Recidiverende postoperativ cellulitis af mamma

Cellulitis er en infektiøs eller inflammatorisk tilstand i dermis og subcutis, som diagnosticeres på baggrund af det kliniske billede, eventuelt suppleret med histologi. Erysipelas er en undergruppe af cellulitis, som skyldes infektion i epidermis, evt. dermis, med påvirket almentilstand [1]. Inflammatorisk cellulitis af mamma er beskrevet efter brystbevarende kirurgi, stråleterapi og aksilglandelrømning, med lymfødem som væsentligste prædisponerende faktor [2]. I det følgende præsenteres to sygehistorier med recidiverende cellulitis, der var lokaliseret til mamma, hvor de kliniske differentialdiagnoser var erysipelas og inflammatorisk cellulitis.

Sygehistorier

I: En 52-årig kvinde blev opereret for et malignt melanom, der spredte sig superficielt på venstre overarm. Ved hjælp af sentinel node påvistes mikrometastase i en aksillær lymfeknude. Aksilglandelrømning var uden tegn på metastasering. Tre år efter henvendte hun sig til egen læge med rødme og ømhed af venstre bryst. Patienten blev behandlet af egen læge med aciclovir og penicillin. Efter to uger blev behandlingen gentaget grundet recidiv af symptomer. Mammografi viste normale forhold. Tredje episode med lignende gener i samme bryst opstod ca. tre måneder efter debut, og patienten blev henvist til regionens hudafdeling. Objektivt blev der på venstre bryst fundet skarpt afgrænset rødme samt varme og ømhed ved palpation (Figur 1 ). Biokemisk fandtes c-reaktivt protein (CRP) på 147mg/l (< 10 mg/l), leukocytter 12,3 × 109 /l. Hudbiopsi viste perivaskulær lymfocytinfiltration samt diffus interstitiel inflammation, hvilket var foreneligt med cellulitis. Dyrkning var uden vækst. Der blev startet behandling med tabletformig fenoxymethylpenicillin 800 mg tre gange dagligt i ti dage og tabletformig prednisolon 20 mg en gang dagligt på indikationen steril cellulitis, hvor bakteriel cellulitis ikke kunne udelukkes. Ved klinisk kontrol 14 dage senere fandtes kun let rødmen på brystet.

II: En 58-årig kvinde fik foretaget lumpektomi pga. invasivt duktalt karcinom af højre bryst. Hun blev i efterforløbet stråle- og tamoxifenbehandlet uden tegn på recidiv. Patienten havde efter operationen utallige tilfælde med forbigående rødme, ømhed og lette smerter, oftest ved højre bryst, men der var også tilfælde, hvor venstre bryst var inddraget. Hudforandringerne var ofte ledsaget af feber i få dage. Efter otte episoder med recidiv blev hun vurderet på hudafdeling. Med hensyn til behandling blev der forsøgt med antibiotikabehandling og profylakse uden sikker effekt, ligesom antihistamin og nonsteroide antiinflammatoriske stoffer var uden virkning. Derimod havde tabletformig prednisolon i doser på 25 mg dagligt god effekt. Steroidbesparende behandling med henholdsvis dapson, colchicin og methotrexat måtte seponeres pga. bivirkninger, særligt kvalme. Biokemisk blev der påvist en let CRP-forhøjelse på 12 mg/l (< 10 mg/l) og leukocytose på 11,6 × 109 /l. Hudpodning og bloddyrkning var negative ved alle undersøgelser. Hudbiopsi viste cellulitis med mange polymorfkernede granulocytter.

Diskussion

Differentieringen mellem inflammation og infektion er en hyppig klinisk problemstilling. Det er ofte vanskeligt at opnå positiv dyrkning ved denne patientkategori [3]. I et parret case-kontrol-studie, hvor man undersøgte risikofaktorer for udvikling af cellulitis hos kvinder, der havde undergået brystbevarende behandling efter brystkræft, fandt Brewer et al [4], at lymfødem var den væsentligste risikofaktor for udvikling af cellulitis. Lymfødem, oftest af en overekstremitet, er endvidere en hyppig bivirkning til aksilglandelrømning. Cellulitislignende hudforandringer af mamma er beskrevet efter kirurgi. Mekanismen synes at være skade på den lokale lymfedrænage, der fører til lymfestase, som igen prædisponerer til inflammation og cellulitis. Lymfødem er i sig selv inflammatorisk og kan derved fremkalde cellulitis [5].

Hudbiopsi er vigtig for at underbygge den kliniske diagnose og for at udelukke malignitet.

I sygehistorie I pegede flere parametre i retning af infektion, og vi vil altid anbefale antibiotika ved et sådant billede. I sygehistorie II var det derimod den inflammationsdæmpende behandling med tabletformig prednisolon, der havde effekt. CRP-bestemmelse er i sig selv ikke en afgørende diagnostisk parameter. Man må rette opmærksomheden mod, at cellulitis kan være en tilstand af overvejende inflammatorisk type, der er prædisponeret af lokal lymfestase. Inflammatorisk (steril) cellulitis må altid haves in mente ved recidiverende cellulitis i områder med lymfødem, både med og uden feber og almene symptomer.

Jan Mario Thoning , Svendborg Sygehus, Medicinsk Afdeling, 5230 Odense. E-mail: jthon04@gmail.com

Antaget: 28. august 2009

Først på nettet: 15. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen

Taksigelse: Stor tak til Anette Bygum for kritisk gennemlæsning og revision af kasuistikken.

1. Champion RH, Wilkinson DS et al. Rook/Wilkinson/Ebling textbook of dermatology. Oxford: Blackwell Science Limited, 2004 vol. 2:27.16-27.17.
2. Baddour LM. Breast cellulites complicating breast conservation therapy. J Intern Med 1999;245:5-9.
3. Simon MS, Cody RL. Cellulitis after axillary lymph node dissection for carcinoma of the breast. Am J Med 1992;93:543-8.
4. Brewer VH, Hahn KA et al. Risk factor analysis for breast cellulitis complicating breast conservation therapy. Clin Infect Dis 2000;31:654-9.
5. Loprinzi CL, Okuno SH et al. Postsurgical changes of the breast that mimic inflammatory breast carcinoma. Mayo Clin Proc 1996;71:552-5.