Rectusdiastase

Rectusdiastase (diastasis recti abdominis eller divarctatio recti abdominis) er en udbredt og godartet tilstand, som ofte forveksles med et ventralhernie. Rectusdiastase er ikke et hernie, men skyldes en udtynding og breddeøgning af linea alba med lateral displacering af rectusmuskulaturen. Både konservativ og kirurgisk behandling er kontroversiel, og langtidsresultaterne er utilstrækkeligt dokumenteret. Da indikation for operation, bedste operationsmetode og resultater efter operationen er uafklaret, er formålet med denne statusartikel at beskrive den kliniske præsentation, incidens og patofysiologi ved rectusdiastase, ligesom behandlingsresultaterne gennemgås i en kritisk analyse.

KLINISK PRÆSENTATION OG INCIDENS

Rectusdiastase er en klinisk diagnose, som kan støttes af billeddannende modaliteter. Diastasen måles ved interrectiafstanden fra medialafgrænsningen af rectusmuskulaturen [1]. Klinisk mål (fingerbredde) for rectusdiastase er behæftet med en betydelig interobservatørvariabilitet [2], hvorfor parakliniske målemetoder er foreslået (ultralydskanning [3, 4], MR-skanning [5] og CT [6]), men der findes ingen konsensus i den internationale litteratur. Normalværdier af interrectiafstanden er i et studie med 150 nulliparakvinder defineret som 1,5-2 cm målt forskellige steder langs linea alba [3]. I et andet studie foretaget på kadavere har man foreslået en interrectiafstand på 1-3 cm langs linea alba [7]. Rectusdiastase kan medføre øget taljeomfang og fremfald af abdomen [3]. Ofte vil der ses en aflang udbuling i hele linea albas længde, når patienten rejser hovedet fra lejet i liggende stilling (Crunchs test) [8] (Figur 1). Tilstanden er uden risiko for strangulation eller inkarceration, og de hyppigste gener er af kosmetisk art [9, 10]. Udtalt grad af rectusdiastase kan undertiden medføre, at bugvæggens stabiliserende funktion på kropsholdningen kompromitteres [3, 11]. Der kan hos nogle være betydelige gener med rygsmerter, abdominalt ubehag og besvær med at løfte [1, 2]. Incidencen af fysiske symptomer er imidlertid ukendt. Den gængse indikation for kirurgisk behandling er ikke fastlagt, men vil oftest være kosmetiske gener og ukarakteristiske ryg- og mavesmerter [12, 13]. ### 0813053101###

Incidensen hos mænd er ukendt. Alle kvinder vil have varierende grad af rectusdiastase umiddelbart post partum med mål fra 3-4 cm og op til 20 cm [1]. Incidensen af vedvarende rectusdiastase efter graviditet er ikke kendt. I en prospektiv undersøgelse med 89 gravide kvinder, der havde klinisk rectusdiastase (interrectiafstand større end to fingerbredder) fandt man rectusdiastase hos 66% i tredje trimester [1], og hos 36% varede det mere end 5-7 uger post partum.

PATOFYSIOLOGI

Rectusdiastase opdeles i en primær form og en sekundær form. Den primære form ses hos nyfødte, specielt præmature, og tilskrives mangelfuld udvikling af muskulaturen og fascien herimellem. Diastasen forsvinder som regel med væksten og inden puberteten. Den sekundære form er den hyppigste og ses efter graviditet, intraabdominal fedme og excessiv træning [1, 8, 10, 14]. Diastasen tænkes at opstå efter et længerevarende forhøjet intraabdominalt tryk, hvorved rectusmusklerne forskydes lateralt [3, 7], ligesom hormonelt betinget øget vævselasticitet under graviditeten er en medvirkende faktor [1, 2]. Andre risikofaktorer er multiparitet, stor vægtøgning under en graviditet, høj maternel alder, excessiv træning, familiær disposition, stort vægttab, rygning, lungesygdom (hoste) og tidligere abdominalkirurgi [1, 11, 15]. Der er i litteraturen ikke belæg for at gemelligraviditeter øger risikoen for rectusdiastase. Sammenhængen mellem rectusdiastase og genetiske bindevævsdefekter/svagheder er ikke undersøgt.

BEHANDLING

Behandlingen af rectusdiastase kan være konservativ (med eller uden fysisk træning) eller kirurgisk. Kirurgisk korrektion af rectusdiastase foretages hyppigst i forbindelse med en abdominalplastik (operation for overskydende maveskind) [10, 15, 16] og oftest i plastikkirurgisk regi. Behandlingsresultaterne er primært beskrevet i et randomiseret studie [17] og et systematisk review [10], hvor man havde inkluderet hhv. 20 og 885 patienter. Øvrige publikationer om behandlingsresultater er hovedsagligt baseret på små studier [4-6, 8, 9, 12, 13, 15-27] og to større studier (n = 337 og 597) [25, 27]. Man rapporterede ikke om operationsindikation ud over tilstedeværende
rectusdiastase i nogen af studierne. Syv studier var retrospektive [4, 11-13, 18, 20, 26], og 11 var prospektive [5, 6, 8, 9, 13, 15, 17, 21, 22, 24, 28]. I litteraturen er komplikationerne efter en operation for rectusdiastase oftest kun vagt beskrevet uden specifikke oplysninger om komplikationsarten. Da indgrebet ofte foretages som en deloperation ved abdominalplastik, kan risikoen for komplikationer efter rectusplastikken per se ikke vurderes. I det følgende beskrives effekten af de forskellige behandlingsmodaliteter.

Konservativ behandling

Resultaterne af konservativ behandling med fysisk træning er yderst sparsomt dokumenteret og ikke evidensbaseret [11]. Nogle anbefaler intensiv træning, mens andre anbefaler fuldstændig afholdelse fra maveøvelser. Der er ingen sammenlignelige studier og ingen konsensus om typen af træning, samt hvilke muskler der skal styrkes eller aflastes under træning [11].

Kirurgisk behandling

Ved operation for rectusdiastase plisseres den anteriore rectusskede (Figur 2). Plissering kan foretages enten åbent eller laparoskopisk. I et enkelt studie har man beskrevet laparoskopisk rectusplissering forstærket med en mesh (se nedenfor) [9]. Hvis rectusdiastasen er ledsaget af et mindre umbilikal- eller linea alba-hernie, vil man samtidigt udføre en hernioplastik, hvorimod større ventralhernier opereres, før der udføres abdominalplastik med rectusplissering [13, 16, 25]. ### 0813053102###

I et nyt studie har man rapporteret, at mindre umbilikalhernier kan opereres ved at inddrage området i rectusplisseringen, hvis navlestilken løsnes fra bugvæggen i forbindelse med miniabdominalplastik. Der fjernes kun en beskeden mængde hud neden for navlen og denne reinsereres højst et par cm distalt for den oprindelige position [29].

Åben operation

I litteraturen er der beskrevet forskellige sutureringsteknikker til plikering (enkelt/dobbeltlaget/madrassutur) og med anvendelse af forskellige suturmaterialer (absorberbar/nonabsorberbar) [4-6, 12, 15-17]. Ingen af studierne er konklusive med hensyn til den optimale teknik. I deskriptive studier, hvor der var inkluderet 34-597 patienter, rapporteredes der om varierende risiko på 4-88% for komplikationer [4, 12, 20, 21, 25, 28, 29]. Den hyppigst rapporterede komplikation var dannelse af serom og lokale sårkomplikationer (hæmatom, sårinfektion, nekrose af hudflappen og nerveskade med sensibilitetsforstyrrelser på abdomen eller forsiden af låret). Litteraturen er yderst heterogen og muliggør ikke en endelig konklusion vedrørende eksakt risiko for komplikationer. Større komplikationer (tromboemboli, ileus og pneumoni) er kun rapporteret i tre retrospektive studier og et prospektivt studie (n = 32-86) med en risiko på < 3% [4, 15, 20, 23].

I en gennemgang af journaler på 597 patienter, der havde fået foretaget abdominalplastik (kun 8,4% fik foretaget rectusplissering), rapporteredes om en lav kumuleret komplikationsrisiko på 4% (serom, sårinfektion og hudnekrose). Dog måtte 11% af patienterne af forskellige årsager gennemgå yderligere kirurgisk sårrevision efter primærindgrebet [25]. I det eneste randomiserede studie (n = 2 × 10; plissering af rectusdiastasen med resorberbar vs. nonresorberbar tråd), fandt man ingen forskel i komplikationsraterne (serom) mellem grupperne [22]. I et retrospektivt studie med prospektivt spørgeskema og klinisk opfølgning fandt man, at 71% af patienterne havde sensibilitetsudfald på maven umiddelbart efter operationen.

Risikoen for recidiv efter operation for rectusdiastase er rapporteret til at være på 0-40% [5, 12, 15, 17, 19, 21-24]. I studierne brugte man forskellig definition af recidiv, og i de fleste studier rapporterede man ikke om recidiver med en opfølgning på < 6 måneder [5, 15, 17, 19, 21-23]. Kun i tre studier havde man længere opfølgning på henholdsvis 41, 81 og 64 måneder (n = 12, 12 og 85 patienter, hvoraf 40 deltog i klinisk opfølgningsundersøgelse). Der blev fundet henholdsvis ingen recidiver (vurderet ved CT) i de første to studier, men 40% recidiver i det sidste studie (vurderet ved ultralydundersøgelse) [4, 21, 22]. I to retrospektive studier (n = 85 og 337) og et prospektivt studie (n = 32) undersøgte man patienttilfredshed, dog uden at bruge standardiseret registrering. Man konkluderede, at der var høj patienttilfredshed [5, 27, 28]. Litteraturen muliggør ikke konklusioner om fysisk funktion, livskvalitet og kroniske smerter efter åben operation for rectusdiastase.

Laparoskopisk operation

Laparoskopisk operation for rectusdiastase er beskrevet i to prospektive og et retrospektivt studie inkluderende (n= 4, 18 og 85) [9, 8, 26]. I et af studierne blev rectusplisseringen forstærket med mesh. I studierne rapporterede man om komplikationer hos 15-50%. Der blev fundet samme risiko for komplikationer (seromdannelse, nerveskader og hudnekroser) som ved åben operation (se ovenfor). Kun i studiet med mesh-forstærkning er der beskrevet forekomst af kroniske smerter, som blev rapporteret hos 11% af patienterne (n = 18) [9]. I et retrospektivt studie (n = 85) var der en patienttilfredshed på 94%, som dog ikke blev yderligere defineret [26].

Sammenfattende er resultaterne efter konservativ behandling af rectusdiastase uafklarede, og den bedste type fysioterapi og fysiske øvelser er ikke kendt. Ved operation for rectusdiastase er der relativt høj risiko for mindre, især sårrelaterede, komplikationer (ikke interventionskrævende), mens risikoen for mere alvorlige komplikationer (interventionskrævende og/eller eventuelt livstruende) formentlig er lille. Litteraturen gør det ikke muligt at drage endelige konklusioner om langtidsresultaterne, såsom tilfredshed med det kosmetiske resultat, livskvalitet, recidiv og kroniske smerter, ligesom den optimale operationsmetode ikke kendes.

DISKUSSION

Rectusdiastase er en benign lidelse med ukendt incidens og oftest uden fysiske symptomer. Konklusioner vedrørende behandlingsresultaterne ved operation for rectusdiastase er vanskeliggjort af den heterogene litteratur, der primært er baseret på mindre serier med retrospektivt design. Den postoperative risiko for kort- og langtidskomplikationer er utilstrækkeligt undersøgt.

I denne litteraturgennemgang blev der fundet risiko for komplikationer på 4-88% domineret af især tidlige sårrelaterede problemer. Recidivraten inden for de første seks måneder synes at være lav, men i et enkelt retrospektivt studie var den dog på 40% efter 64 måneder [4].

Definition og gradering af rectusdiastase og indikation for behandling synes ud fra litteraturen at være uafklaret. I fremtidige studier må man fokusere på at klarlægge indikation for behandling og i kontrolleret design undersøge effekten af henholdsvis konservativ behandling med og uden fysisk træning. Operationstekniske aspekter må undersøges i kontrolleret design med fokus på både kort- og langtidsresultater, ligesom der savnes randomiserede studier til belysning af konservativ vs. kirurgisk behandling. ### 0813053103###

KONKLUSION

Der foreligger i den relativt kvalitetssvage litteratur kun begrænset dokumentation for effekten af både konservativ og kirurgisk behandling af rectusdiastase. Kirurgisk behandling medfører mange sårrelaterede komplikationer og muligvis risiko for recidiv på op til 40% på lang sigt. Det kosmetiske resultat, effekten på livskvalitet og risiko for kroniske smerter er utilstrækkeligt undersøgt og derfor ukendt. Kirurgisk behandling af rectusdiastase anbefales overvejende udført i protokolleret regi for at tilvejebringe nødvendig viden om den optimale behandling af denne hyppige tilstand. Kirurgisk behandling bør ikke foretages som følge af kun kosmetiske gener, men kan eventuelt tilbydes patienter, der har svære fysiske gener.

Korrespondance: Mette Willaume Christoffersen, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital, Kettegård Alle 30, 2650 Hvidovre.
E-mail: mette.willaume@gmail.com

Antaget: 26. september 2013

Interessekonflikter: