Reduceret saltindtagelse og forebyggelse af kardiovaskulær sygdom - en gennemgang af et Cochranereview

I en nyligt publiceret Cochranemetaanalyse [1] blev det vurderet, om reduceret saltindtagelse fører til reduktion i kardiovaskulær sygelighed og dødelighed. Højt blodtryk er på globalt plan den vigtigste enkeltrisikofaktor for kardiovaskulære sygdomme [2]. Hvis reduceret saltindtagelse gennem en nedsættelse af blodtryk reducerer befolkningens risiko for hjerte-kredsløbs-sygdomme, vil det have store sundhedsmæssige konsekvenser [2]. I mange studier har man påvist, at saltreduktion nedsætter blodtrykket, om end kun i beskeden grad med de lette saltrestriktioner det indtil nu har været muligt at gennemføre. I store observationelle studier har man påvist en relation mellem salt, blodtryk og risiko for apopleksi [3].

I Cochranemetaanalysen forsøgte man at vurdere effekten af saltrestriktion på blodtryk, kardiovaskulær mortalitet og morbiditet samt død af alle årsager ud fra randomiserede undersøgelser, hvor der har været saltrestriktion i interventionsgruppen, men ikke i kontrolgruppen og mindst seks måneders opfølgning. Forfatterne af reviewet fandt syv studier, der opfyldte deres søgekriterier. I studierne indgik der i alt 6.489 personer. Der blev registreret 665 dødsfald. I tre af studierne indgik der normotensive deltagere, i to hypertensive deltagere og i et var deltagerne blandet normo- og hypertensive. Endelig indgik der et studie med 252 patienter med svært hjertesvigt i NYHA-klasse III-IV.

Resultaterne blev opgjort separat for personer, der var normotensive, patienter med hypertension og patienter med hjertesvigt. Der kunne ikke påvises en signifikant reduktion i kardiovaskulære sygdomme eller total død hos normotensive eller hypertensive, men hos personer med svært hjertesvigt var saltreduktion relateret til øget mortalitet.

Forfatterne anfører, at den insignifikante reduktion hos normotensive og hypertensive er i overensstemmelse med den estimerede effekt ud fra den meget lille virkning, som saltrestriktionen havde på blodtrykket. Endvidere skriver de, at udfordringen er at finde mere effektive metoder til praktisk og billig saltreduktion. Derimod er Cochraneinstitutionens pressemeddelelse [4] overraskende bastant: » cutting down on salt does not reduce your chance of dying «! - et udsagn, som man ikke finder dækning for i reviewet.

Der er flere væsentlige problemer i metaanalysen: Inklusion af et studie med patienter, der havde svært hjertesvigt i NYHA-klasse III-IV og blev intensivt behandlet med furosemid, captopril og væskerestriktion, er problematisk. Den salt- og vanddepletion, som patienterne havde været udsat for, vil blive forværret af lav saltindtagelse. Ved opdeling af de øvrige seks studier på normotensive og hypertensive personer reduceredes den statistiske styrke voldsomt, som påpeget af Feng & MacGregor [5]. I alle seks studier var der en reduktion i alle endepunkter, selvom det i de enkelte undersøgelser ikke var statistisk signifikant. Når Feng & MacGregor [5] analyserede disse studier samlet, fandt de en reduktion i saltindtagelse på 2,0-2,3 g/dag, et fald i systolisk blodtryk på 1,1 mmHg hos normotensive og 4,1 mmHg hos hypertensive. De fandt en signifikant reduktion i kardiovaskulær sygelighed på 20% (95% sikkerheds-grænser: 1-36%, p < 0,05) på trods af den beskedne saltreduktion! Dette taler ikke for en manglende effekt og tyder på muligheder for en større effekt på blodtryksreduktion og på kardiovaskulære hændelser ved større saltreduktion. Cochraneforfatternes konklusion er lidt bagvendt: »Der er ikke statistisk styrke til at udelukke en klinisk vigtig effekt af reduceret saltindtagelse på kardiovaskulær sygelighed« - der er styrke til at påvise en effekt hos normotensive/hypertensive!

Det er veldokumenteret, at saltreduktion nedsætter blodtrykket, og at der er en dosis-respons-sammenhæng mellem saltreduktionens størrelse og blodtryksfaldets størrelse. Desuden er det påvist, at blodtryksfaldet er større hos hypertensive end hos normotensive [3].

Resultaterne af store analyser [6-8] taler for, at en saltreduktion på 3 g/dag fører til et blodtryksfald på ca. 3 mmHg, en risikoreduktion for død af apopleksi på 15% og en risikoreduktion for iskæmisk hjertesygdom på 10%. Hvis vi tillader os at omregne til danske forhold, vil det i runde tal føre til 1.500 og 1.000 sparede tilfælde af apopleksi hhv. iskæmisk hjertesygdom pr. år. I de store amerikanske [6, 7] analyser anfører man, at den økonomiske besparelse er at sammenligne med, hvad der opnås ved rygeophør.

I Danmark er saltindtagelsen på 7-8 g/dag hos kvinder og 9-11 g/dag hos mænd [9]. Det er en vigtig målsætning over nogle år at reducere saltindtagelsen med 3 g/dag og over en ca. femårig periode ned til en indtagelse på 5 g/dag. De afledte sundhedsmæssige besparelser ville være meget store og løbe op i et tocifret millionbeløb pr. år. Vi finder ikke, at Cochranereviewet ændrer ved denne opfattelse.

Da ca. 75% af den daglige saltindtagelse kommer fra færdigkøbte madvarer, kan en sådan reduktion i saltindtagelse kun ske ved et tæt samarbejde mellem sundhedsaktører, Fødevarestyrelsen, fødevareindustrien og politikerne. Det er glædeligt, at der nu er initieret et »saltpartnerskab« mellem Fødevarestyrelsen [9], patientforeninger og industrien. Fødevarestyrelsen har lige nu udmeldt tal for det ønskelige saltindhold i en lang række fødeemner [9]. Deres forslag er p.t. til høring i en lang række fødevareindustrier. Uden fødevareindustriens accept er det ikke muligt ad frivillighedens vej at nå til en ønskelig reduktion i saltindtag hos befolkningen. Det vil kræve en tæt monitorering at overvåge, om fødevareindustrierne lever op til Fødevarestyrelsens intentioner. Beregninger viser, at lovgivning om saltreduktion er op til 20 gange mere effektiv end frivillige aftaler [10].

Vi tror, der er en politisk vilje til at medvirke hertil.

Summary

Reduced salt intake and prevention of cardiovascular diseases

Ugeskr Læger 2012;174(10):637-639

In a Cochrane review on reduced dietary salt for the prevention of cardiovascular disease the results of one study showed that salt restriction increased mortality. In normotensive and hypertensive patients, who were analysed separately, an insignificant reduction in cardiovascular events was found. If the studies were analysed together, a significant reduction of cardiovascular events was found. The authors of the Cochrane review concluded that "there is still insufficient power to exclude clinically important effects of reduced dietary salt on in normotensives and hypertensives". We find that this conclusion is somewhat backwards. We consider salt restriction to be an i mportant tool for improving population health.

Hans Ibsen , Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus, Smedelundsgade 60, 4300 Holbæk. E-mail: hib@regionsjaelland.dk

Antaget: 13. december 2011

Først på nettet: 13. februar 2012

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk