Reduktion af vanedannende medicin i praksis!

Introduktion: Der har været stor politisk opmærksomhed på forbruget af benzodiazepiner (BD) og cyclopyrroloner (CP) i de senere år. I Danmark skønnes det, at der er ca. 100.000 BD-afhængige patienter. I artiklen beskrives en effektiv indsats i almen praksis til at nedbringe forbruget af afhængighedsskabende medicin.

Materiale og metoder: I to lægepraksis i Thyborøn-Harboøre Kommune indførte man i overensstemmelse med cirkulære nr. 12 a 13. januar 2003, at en recept på BD og CP kun kunne udstedes til en måned ad gangen og kun ved konsultation. Dette tvang lægen og patienten til en gang månedligt at tænke på, om det nuværende ordinationsmønster var hensigtsmæssigt, eller om der skulle iværksættes en nedtrapning. Forbruget blev fulgt på Lægemiddelstyrelsens hjemmeside Ordiprax, hvor man viste mængden af solgt receptpligtig medicin på apotekerne.

Resultater: Efter fem kvartaler var forbruget af BD reduceret med over 50% og forbruget af CP med ca. 75%. Omlægningen af ordinationsmønsteret forløb væsentligt nemmere, end lægerne havde formodet. En hel gruppe af patienter, der normalt er usynlige, kom i kontakt med en læge. Der blev de første tre måneder kun anvendt 4-5 konsultationer mere pr. uge pr. 1.000 patienter. De sædvanlige samarbejdspartnere: psykiatere, hjemmeplejen, sygehuse, misbrugsafdeling mv. anvendtes stort set ikke.

Konklusion: Det kan derfor anbefales at gøre ovennævnte enkle procedure til rutine ved ordination af BD og CP.

Forbruget af benzodiazepiner (BD) har i de seneste år været svagt faldende, hvorimod forbruget af cyclopyrroloner (CP) har vist en stigende tendens [1]. Samlet har faldet kun været på 1-2% i 2003 [2]. Ordination af afhængighedsskabende lægemidler er siden 2003 blevet reguleret ved cirkulære nr. 12a 13. januar 2003 (Tabel 1).

I Danmark skønnes det, at ca. 100.000 personer er afhængige af BD [3], og bl.a. derfor har området stor politisk bevågenhed. Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen gav i december 2003 lægerne en frist på 1-2 år til at »få styr på receptblokken«. Hvis det ikke skete, blev der truet med skærpet tilsyn og kopieringspligt [3-5]. I december 2004 var ministeren stadig ikke tilfreds [4], da faldet i forbruget kun havde været på en halv procent i første halvdel af året. I juni 2005 blev faldet i 2004 sammenlagt opgjort til 1,7% [6].

I Ringkjøbing Amt har man gennem de seneste ca. fem år arbejdet målrettet på at nedbringe ordinationerne af afhængighedsskabende lægemidler [7, 8]. Dette har medført forskellige tiltag såsom informations- og undervisningsmøder, supervisionsgrupper, samtaletilbud fra de praktiserende læger og psykoterapeutiske samtaler med en specialkonsulent. Derudover har embedslægen intensiveret arbejdet med at identificere læger med storforbrugende patienter, og disse læger er blevet bedt om at komme med forslag til, hvordan forbruget kan reduceres. Den samlede indsats har reduceret forbruget af BD og CP i amtet med ca. 4% fra 2003 til 2004.

Den store opmærksomhed er fagligt velbegrundet, da stofferne er forbundet med en række alvorlige bivirkninger (Tabel 2) [9-12]. Blandt ældre mennesker kan der opleves pseudodemens og faldtendens. Hos enkelte ses der paradokseffekter, såsom angst, hallucinationer og voldelig adfærd. Ud over de direkte virkninger er stofferne afhængighedsskabende med både fysiske og psykiske symptomer. Der udvikles let tolerans. Ved nedtrapning kan de symptomer, man tog medicinen for, vende tilbage i forstærket form, den såkaldte rebound-effekt [9, 11].

Den hypnotiske virkning aftager efter nogle få uger og den anxiolytiske effekt forsvinder efter få måneder. Derefter resterer kun bivirkninger og abstinenser. Der er derfor ikke nogen positiv virkning efter få måneders behandling med stofferne [11].

I 2004 har man i to lægepraksis i Thyborøn arbejdet på at nedbringe forbruget af vanedannende medicin, for at praksis kunne leve op til kravene i cirkulæret (Tabel 1). Resultaterne offentliggøres for at inspirere kollegaer til at nedbringe forbruget af BD og CP med enkle metoder.

Materiale og metoder

Data stammer fra to lægepraksis i Thyborøn i alt omfattende ca. 2.300 patienter. I de to praksis besluttede man i samarbejde med Medicinenheden i Ringkjøbing Amt, at man fra den 1. januar 2004 ville arbejde efter cirkulærets ordlyd. Af geografiske hensyn begyndte man med patienter bosat i Thyborøn by (to tredjedele af patienterne), og den 1. januar 2005 deltog alle patienter i de to praksis.

Interventionen omfattede stofgrupperne N05BA (f.eks. oxazepam (Alopam), diazepam (Hexalid), lorazepam (Lorabenz), chlordiazepoxid (Klopoxid) og alprazolam (Tafil) N05CD (f.eks. nitrazepam (Apodorm), flunitrazepam (Flunipam) og triazolam (Halcion)) samt N05CF (f.eks. zopiclon (Imovane), zopiclon (Imozop), zaleplon (Sonata) og zolpidem (Stilnoct)) (Figur 1). Internetsiden www.Ordiprax.dk blev anvendt til evaluering, da data her er nemt tilgængelige og dækker det ønskede materiale.

Datagrundlaget for Ordiprax er apotekernes indberetninger til Lægemiddelstyrelsens Lægemiddelstatistikregister af salget til enkeltpersoner af receptpligtige lægemidler. For hver receptekspedition indberettes receptsudstederens ydernummer, patientens CPR-nummer og varens entydige varenummer, der indeholder oplysning om varens anatomical therapeutic chemical (ATC)-kode, pakningsstørrelse og totalt antal definerede døgndoser (DDD) i pakningen.

Ordiprax er opdelt i to kategorier: amtsdata og lægepraksisdata. Amtsdata omfatter alle receptekspeditioner (inkl. dem fra speciallæger og sygehuse) på private apoteker opgjort amtsvis og kan ses af alle. Lægepraksisdata er den enkelte praksis' ordinationer til egne sikrede indløst på danske apoteker og kan kun ses af yderen og af amtslige kvalitetskonsulenter ved benyttelse af en særlig kode [1].

Til støtte for interventionen udarbejdedes en patientvejledning og en pers onalevejledning. Lægens intervention bestod i:

• Udstedelse af telefonrecept på BD og CP ophørte.

• Der udstedtes kun recept ved konsultation.

• Der udstedtes medicin til højst en måneds forbrug.

Ved den månedlige konsultation blev det fremtidige behov drøftet, og en eventuel nedtrapning blev tilbudt.

Pressen blev underrettet om interventionen. Det medførte omtale af projektets formål og omfang i den lokale ugeavis sidst i december 2003 og i december 2004.

Inklusionskriterier: Alle brugere af BD og CP undtagen alvorligt fysisk og psykisk syge patienter indgik. Ved alvorligt fysisk syge forstås terminalpatienter og andre, hvor syg- dommens karakter gjorde, at de medicinske ordinationer hovedsageligt blev foretaget fra specialafdelinger. Ved alvorligt psykisk syge forstås for det meste patienter, der følges af psykiatere. Storbrugere og patienter med tidligere mislykkede nedtrapningsforsøg var ikke automatisk undtaget, medmindre de på anden vis var omfattet af eksklusionskriterierne.

Der blev ikke ændret på de ekskluderede patienters behandling på baggrund af projektet. Sygesikringen i Ringkjøbing Amt havde ingen indvendinger mod det øgede konsultationsforbrug.

Faldet i ordinationerne blev udtrykt på samme måde: Antal DDD pr. 1.000 egne sikrede pr. kvartal opgjort i første kvartal af 2005 blev sammenlignet med gennemsnittet af antal DDD pr. 1.000 egne sikrede for de fire kvartaler i 2003. Faldet er således registreret over fem kvartaler. For at kunne sammenligne med resten af landet er der valgt køns- og aldersstandardiserede data.

Antallet, der er interveneret over for, er totalantallet af patienter, der har haft kontakt til praksis vedrørende BD og CP i den givne periode.

Som udgangspunkt accepteres et vist minimumsforbrug, f.eks. i størrelsesordenen diazepam 5 mg 25 stk. pr. år og zopiklon 7,5 mg 20 stk. pr. år. Patienter, der får ordinationer af denne størrelsesorden, regnes ikke for at være afhængige.

Opgørelsen over patienter, der er afvænnet, bygger på et vist subjektiv skøn, da der ikke er et års observationsperiode efter resultatopgørelsen.

Resultater

Den procentvise reduktion for anxiolytika af benzodiazepin-gruppen (N05BA) var for praksis 1 56,4% og for praksis 2 51,4%. Udgangspunktet for reduktionen i praksis 2 var ca. 80% højere end i praksis 1. Det største fald i 1. kvartal 2004 sås i praksis 1 og var på 26%.

Forbruget af hypnotika af benzodiazepingruppen (N05CD) er ophørt i praksis 1 (Figur 2). I praksis 2 var der en restgruppe på to patienter, der stadig fik denne form for sovemedicin i 1. kvartal 2005. Begge var alvorligt fysisk syge. Materialet var for lille til valid procentberegning.

Forbruget af hypnotika af cyclopyrrolongruppen (N05CF) faldt i praksis 1 med 77,8%. Reduktionen var mest markant det første halve år efter interventionens start. I Praksis 2 var faldet tilsvarende på 71%. Dette fald var mere jævnt fordelt over de fem kvartaler, interventionen har kørt over, men var af samme størrelsesorden.

Der blev i alt interveneret over for 108 patienter, heraf var 98 egentlige brugere og ti havde et minimalt tilladt forbrug (jf. materiale og metoder). Efter interventionen var der 50 egentlige brugere og 57 med et minimalt forbrug. En patient skiftede praksis. Langt de fleste af brugerne havde reduceret deres forbrug af BD og CP betydeligt.

Interventionen gav i de første tre måneder en øget arbejdsbyrde på 4-5 konsultationer pr. uge pr. 1.000 patienter. Senere fald ydelsesantallet til ca. tre konsultationer pr. uge pr. 1.000 patienter. Opgørelsen bygger på lægernes egen registrering af det ekstra forbrug af konsultationer, som har fundet sted i forbindelse med projektet.

Efter kort tid blev der som hovedregel opnået konsensus med patienten om det videre forbrug. Der fraflyttede efter lægernes skøn 1-2 pr. 1.000 patienter på grund af projektet. Belastningen af hjemmeplejen blev ikke øget på grund af projektet. Der har været en henvisning til en praktiserende psykiater og en telefonisk henvendelse til distriktspsykiatrien.

Ingen patienter blev henvist til nedtrapning på sygehuset eller til Misbrugsafdelingen i Ringkjøbing Amt. Ingen patienter fik alvorlige bivirkninger. De forekommende bivirkninger var hovedsagelig angst, uro og søvnløshed. Ingen sucidalimpulser kom til lægernes kendskab. Der har ikke været anvendt samtaleterapi, og interventionen har ikke medført klagesager. Begge læger har opfattet projektet som meget mindre belastende end forventet.

Diskussion

Hypnotika af benzodiazepingruppen har ikke været anvendt meget i de to praksis. Derimod har hypnotika af cyclopyrrolongruppen været anvendt hyppigt i begge praksis. I 2003 var de således på grænsen til at være blandt de 25% højst ordinerende praksis i Ringkjøbing Amt.

Det er begge lægers holdning, at raske mennesker ikke skal have medicin fra disse grupper i længere tid. Denne holdning er identisk med Sundhedsstyrelsens (Tabel 1). Holdningen har dog ikke før været ført konsekvent ud i livet. Der er blandt kollegaer ofte en opgivende holdning til at få løst problemet. Det er en udbredt opfattelse blandt praktiserende læger, at nedtrapning af vanedannende medicin er svært, at patienterne ikke er motiverede og at nedtrapning er en specialistopgave.

Det er selvfølgelig nødvendigt, inden lægen iværksætter en sådan intervention, at have erhvervet et vist kendskab til aftrapning af vanedannende medicin [13]. Det er ikke nødvendigt med den store psykoterapeutiske uddannelse, og et tilstrækkeligt faglige niveau kan opnås for de fleste praktiserende læger på få timer ved at læse lettilgængelig faglitteratur [9, 11, 13]. Det er derfor forfatternes mening, at de største hindringer for at få løst problemet med CP og BD er lægernes egne fordomme. Hvis disse kan brydes, er problemet halvt løst.

Kontakten med patienterne har været vellykket for per-sonalet, da de har arbejdet efter skriftlig instruks og derved undgået lange og opslidende forhandlinger med patienterne. Patienternes reaktioner var overvejende positive, kun ganske få var utilfredse og kunne ikke forstå, at det også gjaldt dem, at de skulle møde op hver måned.

Kravet om fremmøde ved ordinationer synliggjorde en hel gruppe patienter, som lægerne ikke før havde haft deres opmærksomhed rettet imod. Mange i denne gruppe var overraskende positive over for nedtrapning, de var godt klar over problemet, men evnede ikke uden hjælp at ophøre med forbruget.

Det skønnes, at der på landsplan er ca. 100.000 BD-afhængige patienter [3]. Et problem af den størrelsesorden kan ikke afhjælpes af noget specialistsystem inden for en overskuelig tidshorisont. Det er således bydende nødvendigt, at man i almen praksis påtager sig opgaven og løser den.

Der er selvfølgelig praksis, der har andre forhold end dem i Thyborøn, og det kan måske være hensigtsmæssigt med en opdeling af patienterne for at opnå en glidende start for lægen. Dette kunne ske ved, at man den første måned tog patienter med fødselsdato 1.-10., den anden måned patienter med fødselsdato 11.-20. og så fremdeles.

I starten af projektet var det øgede konsultationstal opgjort til 4-5 konsultationer pr. 1.000 tilmeldte patienter, og efter fem kvartaler var det faldet til tre. Resultatet skal ses på baggrund af, at ca. en tredjedel af patienterne blev inkluderet i sidste kvartal. Der må forventes et yderligere fald i konsulta-tionsantallet, efterhånden som projektet skrider frem, og flere patienter bliver nedtrappet.

For at kunne sammenligne resultaterne fra Thyborøn med resten af landet anvendtes de køns- og aldersstandardiserede resultater fra Ordiprax. Validiteten af data fra Ordiprax e r afhængig af den omhu, som knytter sig til de enkelte led - lægens udfyldelse af recepten og ekspeditionen på apoteket. Den hyppigste fejl, der forekom, var fejlregistrering af ydernummer - på landsplan i gennemsnit ca. 4%. Det er dog forfatternes indtryk, at fejlregistrering i dette projekt er negligeabel, idet der tale om så klare resultater, at en fejl på 4% ikke vil forrykke budskabet.

I Praksisområdet er det kutyme, at man underretter kollegaer om udskrivelse af lægemidler i vakanceperioder. Det var målet med de månedlige konsultationer at tilstræbe, at dette ikke blev nødvendigt. Der kom i perioden ganske få recepter fra nabopraksis. Det skal dog tilføjes, at det ikke indgår i Ordiprax-opgørelsen, når de to praksis måtte udstede recept til passantpatienter. Det kan dog ikke udelukkes, at en praksis uden for lokalområdet kunne have udstedt medicin til de to praksis' patienter. Det skønnes kun at være sket i meget begrænset omfang.

Det er erfaringen fra Thyborøn, at det er særdeles vigtigt som minimum at fastholde det månedlige fremmøde. Fastholdes dette, vil de fleste patienter være motiveret til aftrapning efter få måneder. Det kan dog stadig diskuteres, om der kan tillades et vist minimalt forbrug af de pågældende stoffer, og hvor stort det må være.

Konklusion

Forfatterne anser resultaterne for at være generaliserbare til andre praksis, da interventionens virkemidler er enkle og ikke kræver den store efteruddannelse. Forbruget af menneskelige og tidsmæssige resurser for den praktiserende læge er ikke større, end at det kan indpasses i en almindelig praktiserende læges hverdag. Som indgang til problemløsningen anbefales det, at udstedelse af telefonrecepter på BD og CP ophører. Det anbefales ligeledes, at man ved de følgende konsultationer kun udsteder recept til en måneds forbrug. Dette vil tvinge patienten og lægen til at tænke på, om det er hensigtsmæssigt at fortsætte forbruget, eller om der skal iværksættes en nedtrapning.

Viggo Rask Kragh Jørgensen, Ærøvej 1b, DK-7680 Thyborøn.E-mail: VKJ@DADLNET.DK

Antaget: 21. februar

Interessekonflikter: Alle forfatterne er ansat ved Medicinenheden i Ringkjøbing Amt.

Taksigelse: Tak til praktiserende læge Hans Holmsgaard, Thyborøn, for samarbejdet og for at stille sit materiale til rådighed. Tak til embedslæge Børge Sommer, Ringkjøbing Amt, for vejledning og inspiration.