Reernæringssyndrom ved anorexia nervosa

Reernæringssyndromet (RFS) er en tilstand, der opstår som følge af genoptagelse af fødeindtag efter langvarig sult eller faste. Det er karakteriseret ved en række biokemiske forstyrrelser og kliniske symptomer, hvoraf lave fosfat-, kalium- og magnesiumniveauer i serum samt kardiale arytmier er blandt de mest kritiske [1]. RFS er en potentielt livstruede tilstand, der ofte bliver overset, og den er associeret med betydelig morbiditet og mortalitet [2].

RFS blev først beskrevet i slutningen af 2. verdenskrig, da krigsfanger fik kardiale og neurologiske forstyrrelser i forbindelse med fødeindtag efter langvarige perioder med sult [3]. En af de patientgrupper, der er i risiko for at få RFS, er patienter med anorexia nervosa (AN).

Langvarig sult forårsager vægttab og en lav total cellemasse. Dette er associeret med ekstrem udtømning af de intracellulære lagre af elektrolytterne fosfat, kalium og magnesium. Koncentrationen af disse elektrolytter kan forblive normale i serum pga. homøostatiske mekanismer, der holder serumniveauet konstant på bekostning af de intracellulære lagre.

Herudover medfører sult en række vitaminmangeltilstande. Thiamin er det væsentligste vitamin i forbindelse med reernæring. Thiamin er påkrævet som koenzym for enzymer, der er vigtige for den oxidative decarboxylering, hvilket er afgørende for især neuroner (Tabel 1) [4].

ANOREXIA NERVOSA OG REERNÆRINGSSYNDROMET

AN er karakteriseret ved restriktivt fødeindtag, overdreven motion og en samtidig frygt for vægtøgning, undgåelse af fedtrige fødevarer og et forvrænget kropsbillede, hvilket samlet resulterer i lav kropsvægt og et lavt body mass index (BMI) [5]. Ca. 5.000 individer i Danmark lider af AN [6], og sygdommen er forbundet med høje omkostninger pga. lange behandlingsperioder samt langsom og oftest ufuldstændig remission.

Livstruende medicinske komplikationer, herunder

risiko for RFS kan forekomme under sygdomsforløbet. Den samtidige øgede selvmordsrisiko betyder, at patienter med AN har den højeste dødsrate (mortalitetsrisiko 5,2) af alle patienter med psykiatriske lidelser [7, 8].

I et studie med voksne patienter, der havde AN og var indlagt på en intensivafdeling, blev RFS rapporteret hos 10% [9], mens et andet studie med voksne patienter viste, at der hos 45% udvikledes RFS efter indlæggelse [10].

DEFINITION AF REERNÆRINGSSYNDROMET

Der mangler en universelt accepteret definition af RFS, men ifølge Dansk Endokrinologisk Selskabs Nationale Behandlingsvejledninger (DESNBV) [12] kan RFS defineres som »Det kliniske billede som undertiden kan ses i overgangsfasen fra faste/svær underernæring til øget ernæringsindtag, dvs. hvor kroppen omstilles fra en

katabol til en anabol tilstand«. Da hovedtegnet er et kraftigt fald i P-koncentrationen af primært fosfat efter ernæringsstart [13], er dette også en alternativ definition, og RFS kaldes internationalt også for »refeeding hypophosphataemia«. Hypofosfatæmi ved RFS ses hyppigst under den første uge af reernæring [14].

Hvem er i risiko for at udvikle RFS?

I de fleste retningslinjer angives sværhedsgraden af undernæring og BMI som vigtige faktorer ved risikovurdering for RFS. Risikovurdering er koblet til, hvor mange kalorier/dag man vurderer, at patienten kan indtage under reernæring for at undgå RFS, og jo højere risiko, desto lavere kalorieantal/dag. Risikovurderingen specificeres mere eller mindre i de forskellige retningslinjer. Ifølge DESNBV ses RFS især hos de sværest underernærede patienter, og hos dem, der intet eller næsten intet har spist i længere tid (flere uger), men de henviser også til risikovurderingen fra The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [12]. Ifølge retningslinjerne fra Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) er underernærede patienter og patienter med et BMI < 17 kg/m² i risiko for at udvikle RFS [13]. Ifølge DASAIM mangler der et scoringsystem til vurdering af graden af underernæring, men DASAIM understreger betydningen af langvarig underernæring og vægttab, lavt BMI og komorbiditet for udviklingen af RFS.

Ifølge NICE kan patienter med øget risiko for RFS inddeles i tre grupper (Tabel 1).

Risikovurdering ifølge management of really sick people with anorexia nervosa -retningslinjerne

I Management of Really Sick People with Anorexia Nervosa (MARSIPAN)-kriterierne anføres det, at et meget lavt BMI, præeksisterende elektrolyt- eller nyreforstyrrelser, infektion og andre medicinske komplikationer er særlige risikofaktorer for, at patienterne udvikler RFS (Tabel 2). Ved høj risiko skal der gives meget få kalorier (5-10 kcal/kg/dag), og patienten skal monitoreres tæt.

RETNINGSLINJER FOR REERNÆRING VED HØJ RISIKO FOR REERNÆRINGSSYNDROMET

Danske retningslinjer

Principperne for reernæring ved risiko for RFS varierer mellem de forskellige retningslinjer, men der er generelt enighed om vigtigheden af en initial risikovurdering, en langsom og kontrolleret reernæring, samt at alle skal gives thiamin, almindelige vitaminer og mineraler som supplement. Enteral ernæring foretrækkes, og parenteral ernæring bør reserveres til patienter med dysfungerende gastrointestinalkanal og/eller patienter med multiple opkastninger, dvs. meget få patienter. Almindeligt set er et lavt BMI også associeret med alvorlige reernæringsproblemer [16-18]. Der mangler større viden om det optimale reernæringsregime for denne gruppe, og dermed skal de nævnte retningslinjer ses som en vejledning.

I DESNBV-retningslinjerne anbefales tidlig risikovurdering og reernæring i henhold til MARSIPAN-retningslinjerne dvs. 20 kcal/kg/dag, med initialt 720-960 kcal/dag. Ved høj risiko startes reernæring forsigtigt for at undgå RFS [12].

Ifølge de danske retningslinjer udarbejdet af DASAIM [13] bør underernærede patienter påbegynde reernæring med 10 kcal/kg/dag stigende til et normalt kalorieindtag på 25 kcal/kg/dag inden for syv dage. Tilskud af thiamin bør påbegyndes straks, og elektrolytter og sporstoffer bør monitoreres og ligeledes korrigeres straks.

I de danske nationale retningslinjer for behandling af AN [19] angives det, at alvorligt underernærede patienter med spiseforstyrrelser bør påbegynde reernæring med 20-40 kcal/dag (dag 1-2). Mængden øges med 20 kcal/dag hver anden dag, indtil de optimale ernæringsmæssige krav er nået med en tilsigtet vægtøgning på 0,5-1 kg/uge. Supplering med en tablet multivitamin og thiamin 300 mg to gange dagligt gives i to uger. Multivitamintilskud og thiamintilskud på 300 mg/dag fortsættes i de efterfølgende uger.

The National Institute for Health and Care

Excellence-retningslinjer

NICE-retningslinjerne er målrettet AN og opdeler håndteringen af RFS i fem trin: 1) vurdering af risiko for RFS, 2) indtag af thiamin 100 mg to gange dagligt, 3) gradvis introduktion af mad og drikke, 4) forsigtig korrektion af volumen i blodbanen og 5) monitorering af elektrolytnieauet. Efter at vurderingen af risikoen for RFS har fundet sted, tilpasses reernæringen til risikoniveauet.

Patienter i moderat risiko

Der skal iværksættes reernæring med maks. 50% af behovet i de første to dage. Kaloriemængden øges i takt med, at den kliniske tilstand bedres med løbende monitorering af elektrolytniveauet.

Patienter i høj risiko

Reernæring startes på maks. på 10 kcal/kg legemsvægt/dag, og i visse situationer ned til 5 kcal/kg/dag hos patienter, der er i ekstremt høj risiko.

Reernæringen må ikke afbrydes alene på baggrund af faldende elektrolytværdier, da elektrolytnieauet ikke kan korrigeres og stabiliseres uden denne ernæring. Ved lave kalium-, magnesium- eller fosfatniveauer i serum skal der gives tilskud, før reernæringsregimet fortsættes. Kaloriemængden øges langsomt over 4-7 dage, i takt med at den kliniske og biokemiske tilstand forbedres. Væskebalance og elektrolytniveauer monitoreres og korrigeres efter behov. Serumværdier af kalium, magnesium og fosfat bør måles dagligt og korrigeres straks ved behov.

En sammenligning af retningslinjerne findes i Tabel 3.

NYERE STUDIER UDFORDRER GUIDELINES

Reernæring og kostens sammensætning

Den fremherskende tilgang til reernæring har været at starte med et lavt antal kalorier, men dette udgangspunkt er i de seneste par år blevet udfordret, og et nyligt publiceret systematisk review [11] viser også, at det ikke primært er kalorieantallet, som er relateret til RFS, især ikke hos dem med moderat underernæring.

I stedet finder Garber et al, at det samlede antal kalorier har mindre betydning for udviklingen af RFS og ikke bidrager til sikkerheden i reernæringsprocessen. Hvis det ville være muligt at starte med et højere kalorieantal, kunne et eventuelt initialt vægttab undgås, hvilket kan være af stor betydning for meget lavvægtige patienter ved forsigtig reernæring. På dette punkt understreger Garber et al, at viden om reernæring ved meget svær undervægt ved AN er begrænset.

Mekanismerne bag RFS er stadig ikke helt afdækket, men i et andet review [20] peges der på, at det muligvis er sammensætningen af ​​makronæringsstoffer i kosten, der er af betydning: undgåelse af store mængder kulhydrater er vigtigere end den samlede mængde af kalorier. Kohn et al foreslår, at en kontinuerlig reernæringsstrategi, hvor under 40% af kalorierne stammer fra kulhydrater, kunne forhindre RFS [20]. To af de danske retningslinjer nævner restriktion af kulhydrater, men specificerer det ikke nærmere i forhold til RFS.

Mulige alternative administrationsveje ved reernæring

I [11] finder man støtte for, at både peroral og nasogastrisk sonde kan bruges ved reernæring med et højere kalorietal til patienter med AN, uden at risikoen for RFS stiger. Traditionelt er oral ernæring den anbefalede administrationsvej, delvis pga. den ønskede psykologiske virkning af at få patienter med AN til at spise regelmæssige måltider, men ved risiko for RFS kan man alternativt bruge nasogastrisk sonde [11]. Parenteral ernæring anbefales ikke [11]. Kriterierne for anvendelse af de alternative administrationsveje er bl.a. vedvarende manglende vægtøgning ved standardmetoden, livstruende vægttab eller forværring i den psykiske tilstand på trods af behandling [21].

MANGLENDE VIDEN

Der er stadig mange ubesvarede spørgsmål mht. RFS, især ved AN. Risikovurdering er af højeste betydning og stadig ikke helt tydelig. Mange af de inkluderede patienter i [11] er ikke med sikkerhed højrisikopatienter, og dermed kan den højkalorietilgang, som foreslås, udfordres. Fraset vigtigheden af insulin er styrken i de indgående risikofaktorer for udviklingen af RFS også uklar. En bedre viden om mekanismen kunne forbedre risikovurderingen.

KONKLUSION

RFS er en alvorlig komplikation ved reernæring af patienter med spiseforstyrrelser. RFS er forbundet med en høj mortalitet og karakteriseres klinisk af en række symptomer og biokemisk især af hypofosfatæmi. Forekomsten af ​​RFS blandt patienter med AN på intensivafdelinger er 10-14%. I retningslinjerne for reernæring anbefales forsigtig reernæring, der starter med en lav kaloriemængde og tilskud af thiamin samt tæt monitorering og korrigering af kalium-, fosfat- og magnesiumnivauerne. Ved en systematisk gennemgang af studier og kasuistikker har man fundet evidens for, at en højere kaloriemængde fra start er en mulig strategi hos mange underernærede patienter med AN. Spørgsmålet er, hvor mange af patienterne i disse studier der var højrisikopatienter. I et andet review foreslås, at det er mængden af kulhydrater, der øger risikoen for RFS. Disse fund taler for, at der kan blive tale om en revurdering af retningslinjerne, men det er endnu for tidligt at afgøre.

Korrespondance: Magnus Sjögren.

E-mail: jan.magnus.sjoegren@regionh.dk

Antaget: 12. december 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 30. april 2018

Interessekonflikter: ingen.