Regional anæstesi til sectio

Indtil 1980'erne var den foretrukne anæstesimetode generel anæstesi til både akutte og elektive sectioer. Engelske opgørelser, the Confidential Enquiries into Maternal Death [1], som siden starten af 1950'erne er blevet offentliggjort hvert tredje år, placerede generel anæstesi som den tredjehyppigste årsag til moderens død. Hovedparten af disse dødsfald skyldtes intubationsproblemer i forbindelse med generel anæstesi. Dette førte til rekommandationer om så vidt muligt at undgå generel anæstesi og foretage sectio i regional anæstesi (epidural eller spinal).

Det var primært epiduralbedøvelse, der blev anvendt, på grund af høj frekvens af postspinal hovedpine (PDPH) med de daværende spinalnåle (G 22-25, skærende). Efter fremkomsten af mindre spinalnåle (G 25-27, stumpe) er frekvensen af PDPH reduceret til ca. 1,5% [2].

Spinalanæstesi er nu den foretrukne anæstesiform til både akut og elektivt sectio. Dette gælder både for udenlandske og danske forhold [3, 4]. Spinalanæstesi er teknisk let at anlægge, virker hurtigt og giver en intens blokade med anvendelse af små doser lokalanæstetika. Hypotension hos moderen er dog fortsat et stort problem.

Epiduralanæstesi (EA) er teknisk lidt sværere at anlægge, har længere anslagstid, og det er nødvendigt at bruge større doser lokalanæstetika. Til gengæld er EA mere styrbart, kan suppleres, hvis der er behov for det, og kan anvendes til postoperativ smertebehandling. EA anvendes i dag ofte til sectio, når patienten i forvejen har fået anlagt en fødeepidural. Desuden kan der være specielle patologiske tilstande, der gør, at EA foretrækkes (præeklampsi, intrauterin vækstretardering, hjertesygdom osv.).

De to bedøvelser kan desuden kombineres, hvor den hurtige effekt af spinalen benyttes samtidig med muligheden for supplement i epiduralen til fortsat anæstesi/analgesi [5].

Sectiofrekvensen er stigende både herhjemme og i udlandet [3, 4]. I Danmark er sectiofrekvensen øget fra 11,1% i 1982 til 19,6% i 2003 [6], og den stiger forsat.

Den historiske udvikling har vist en ændring fra EA som den foretrukne anæstesiform til spinalanæstesi. I analysen vurderes den relative effektivitet og bivirkninger af spinalanæstesi versus EA til sectio.

Cochrane-analysens design og resultater

Søgning foregik i the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group trials register (febr. 2003) suppleret med the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Issue 1, 2003) og MEDLINE (jan 2003). Forfatterne har gennemgået alle publicerede, randomiserede, kontrollerede forsøg, hvori spinalanæstesi sammenlignes med EA til sectio. Kombineret spinal/epiduralteknik blev ekskluderet.

To reviewere så uafhængig af hinanden på kvaliteten af de relevante studier. Der blev fundet ti studier (heraf et dansk) med i alt 751 kvinder, der overholdt kriterierne for inklusion.

Det primære udfald var sufficient anæstesi til kirurgi. Dette blev målt som antal kvinder, der:

• ikke opnåede sufficient anæstesi til at man kunne begynde kirurgi

• behøvede anden anæstesiteknik under det kirurgiske indgreb (generel anæstesi)

• behøvede supplerende intervention for smertebehandling under det kirurgiske indgreb (opioider, lokal infiltration ved en kirurg, N2O)

• var utilfredse med deres anæstesi

Det sekundære udfald var antallet af kvinder, der modtog:

• behandling for hypotension

• anden intervention under kirurgi, f.eks. behandling af kvalme og opkastning

• behandling af PDPH

• ikkeplanlagt behandling af smerter postoperativt

• anden anæstesiintervention postoperativt, f.eks. for nerveskader og respirationsdepression.

Der fandtes ingen forskel mellem spinalanæstesi og EA for nogen af de primære udfald.

For ikke at opnå sufficient anæstesi til at påbegynde kirurgi var den relative risiko 0,98 (95% konfidensinterval (KI) 0,23-4,24). For behov for anden anæstesiteknik var den relative risiko 1,53 (95% KI 0,56-4,15). For behov for supplerende smertebehandling under det kirurgiske indgreb var den relative risiko 0,88 (95% KI 0,59-1,32). Fejlrate for både spinalanæstesi og EA var på omkring 10%.

Sammenlignet med EA muliggør spinalanæstesi, at kirurgi kan påbegyndes hurtigere, men der er flere patienter, der behøver behandling for hypotension. Forskel i bivirkninger såsom PDPH, kvalme og opkastning samt postoperative komplikationer var inkonklusive på grund af manglende rapportering.

Cochrane-analysens styrker og svagheder

Da regional anæstesi (spinal eller epidural) er den foretrukne anæstesiform til sectio, er det relevant at undersøge effektiviteten og bivirkningerne af de to anæstesiformer. Vi får desværre ikke afklaret dette, da data til at opdage en eventuel forskel med er insufficiente.

Det største af studierne [7], som omfatter 31% (238) af alle patienterne, havde høj fejlprocent både med hensyn til påbegyndelse af kirurgi, skift til generel anæstesi under kirurgien og supplerende analgesi under indgrebet, en forklaring kunne være, at der blev anvendt lidocain. I hovedparten af de øvrige studier blev der anvendt 0,5% bupivacain.

Kun i to studier (20 patienter og 238 patienter) var der data om patienttilfredshed. Her havde man spurgt, om patienterne ville have samme anæstesiform igen og målt VAS-score (0-10) efter 24 timer.

I alle de inkluderede studier blev der rapporteret om hypotension og behandlingen heraf i begge grupper. Øvrige bivirkninger var få, og kun i et studie var der data om PDPH, som er en meget generende bivirkning af regional anæstesi til sectio.

Der var en usædvanlig høj fejlrate på 10% i begge grupper. I en engelsk spørgeskemaundersøgelse [3] fandt man tilsvarende tal på 1,3% for elektiv sectio og 4,9% for akut sectio. Art og dosis af lokalanæstetika samt tilsætning af opioid kunne havde ændret udfaldet [5, 8, 9], men analysen undersøger ikke denne problematik.

Kun i to studier blev der registreret postoperative smerter, men i det eneste studie, hvor man tilsatte opioid (fentanyl), blev der ikke rapporteret om postoperative smerter.

Kliniske og videnskabelige perspektiver

At såvel spinalanæstesi som EA er effektive teknikker til brug ved sectio, og at spinalanæstesi gav flere tilfælde af hypotension, er ikke overraskende resultater. En tiltagende praksis med at tilføje opioid spinalt eller epiduralt fandtes der ikke nok data i de inkluderede studier til at undersøge nærmere.

På trods af emnets store og stigende aktualitet mangler der tilsyneladende relevante valide kliniske undersøgelser omhandlende simple dagligdagsproblemer (frekvensen af kvalme/opkastning, kløe, PDPH, mobilisering og postoperative smerter samt graden af patienttilfredshed).

Flere rekommandationer af nyere dato om spinalanæstesi, EA eller kombineret spinal/epiduralanæstesi til sectio [5, 8] er publiceret fra centre, hvor ma n har stor viden om emnet, og fra disse udspringer daglig praksis. Gode videnskabelige undersøgelser omhandlende de ovenfor nævnte kliniske problemer må anvendes i udfærdigelsen af standarder for en optimal anæstesi til sectiopatienterne [9, 10].

I Danmark findes der ikke en samlet registrering af anæstesiformer, komplikationer, udfald osv., hvorfor analyseresultaterne ikke kan sammenlignes med store valide danske talmaterialer. Der arbejdes på en landsdækkende anæstesidatabase, og i Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin (DASAIM) er der oprettet et udvalg, som rådgiver og vejleder i anæstesi til obstetriske patienter.

Korrespondance: Yvonne H. Rasmussen , Anæstesiologisk Afdeling 532, H:S Hvidovre Hospital, DK-2650 Hvidovre.
E-mail: yhr@dadlnet.dk

Antaget: 22. januar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet