Registrering af hjertestop på hospital er en udfordring i den kliniske hverdag

Hjertestop på hospital har en dårlig prognose. Der foreligger ikke data fra danske hospitaler, men i større internationale opgørelser er overlevelsen på 15-20% [1]. Der eksisterer p.t. ingen systematisk registrering af hjertestop på danske hospitaler, skønt der i Den Danske Kvalitetsmodel (DDKM) er krav om kvalitetsovervågning af hjertestopbehandling [2]. I denne artikel beskrives et pilotprojekt om registrering af hjertestop på hospital.

METODE

Projektet er gennemført på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus (AS) og Aarhus Universitetshospital, Skejby (Skejby), som begge rummer en blanding af kirurgiske og medicinske specialer. AS er delt på to matrikler, AS, Tage-Hansens Gade (AS, THG) og AS, Nørrebrogade (AS,NBG). På AS er der p.t. 847 senge, ca. 428.000 ambulante besøg og ca. 60.000 indlæggelser årligt, og på Skejby er der 420 senge, ca. 174.000 ambulante besøg og ca. 34.000 indlæggelser årligt. De omfattede hospitalsenheder er efter pilotperioden fusioneret til ét hospital under fælles ledelse.

Hjertestopberedskaberne på Skejby, AS, THG og AS, NBG er ikke identiske. Der er forskellige telefonnumre til alarmering, forskelle i bemanding og ansvarsfordeling i den personalegruppe, der tilkaldes ved hjertestop (hjertestopholdet) samt forskellige alarmeringskæder, dvs. opringning til henholdsvis omstillingen (Skejby), Intensivt Afsnit (AS, THG) og Skade-modtagelsen (AS, NBG) hvorfra enkeltpersoner på hjertestopholdet alarmeres.

Hjertestopholdet på Skejby ledes af den anæstesiologiske vagthavende, fraset i hjertemedicinsk regi, hvor ledelsen varetages af en hjertemedicinsk læge. Endvidere tilkaldes en anæstesisygeplejerske og en portør. Ad hoc-personale fra den involverede afdeling udgør den øvrige del af holdet. På AS, NBG ledes hjertestopholdet af den medicinske bagvagt i samarbejde med den anæstesiologiske vagthavende. Endvidere tilkaldes en anæstesisygeplejerske samt to portører, og ad hoc-personale fra den involverede afdeling udgør den øvrige del af holdet. Hjertestopholdet på AS, THG ledes af den hjertemedicinske mellemvagt, og i øvrigt indgår den anæstesiologiske vagthavende, en anæstesisygeplejerske, to portører, den hjertemedicinske forvagt og den endokrinologiske forvagt (de to sidstnævnte i uddannelsesøjemed) samt ad hoc-personale fra den involverede afdeling.

På alle tre matrikler er der på afdelinger, hvor der ikke forefindes manuelle defibrillatorer, ophængt automatiske eksterne defibrillatorer (AED). Behandlingen af hjertestop på Aarhus Universitetshospital udføres efter retningslinjerne fra Europæisk Råd for Genoplivning [3, 4].

Den primære registrering blev foretaget af den behandlingsansvarlige læge prospektivt, dvs. umiddelbart efter hændelsen, på et skema (Figur 1 ), der var udarbejdet i henhold til Utsteinkriterierne for registrering af hjertestop [5]. De udfyldte skemaer blev opsamlet på prædefinerede steder på de tre matrikler, og oplysningerne fra skemaerne blev herefter indtastet i Klinisk MåleSystem, et webbaseret dataindberetningsværktøj.

Projektet blev gennemført som et pilotprojekt under Dansk Hjertestopregister.

RESULTATER

Der blev i perioden fra december 2008 til januar 2010 prospektivt registreret 102 patienter. Det totale antal registrerede hjertestopopkald på de tre hospitalers alarmcentraler i perioden fra februar 2009 til januar 2010 var 311.

Dataene fremgår af Tabel 1 . Flertallet af patienterne var i aldersgruppen 61-80 år (55%) og mænd (62%). Hjertestop forekom overvejende på sengeafdelinger (61%). Hændelserne var bevidnet i 81% af tilfældene, og af disse var den overvejende andel bevidnet af sundhedspersonale (79%). Den først observerede hjerterytme var oftest ikkestødbar (67%). I 43% af tilfældene genvandt patienten spontant kredsløb, og 30-dages-overlevelsen var på 32%. Tiden fra hjertestop blev konstateret til alarmering af hjertestopholdet, tiden fra hjertestop indtrådte, til hjertemassage blev påbegyndt, tiden fra hjertestop til defibrillering og tiden fra hjertestop til hjertestopholdets ankomst blev ligeledes registreret (Tabel 1). Tidsregistreringen frembød imidlertid en stor udfordring, idet der bl.a. i enkelte tilfælde er fundet negative tider i rådata som følge af manglende synkronisering af urene på hospitalerne.

DISKUSSION

Etablering af registrering af hjertestop på hospital er afgørende for at forbedre kvaliteten af behandlingen og dermed potentielt bedre overlevelsen. I tråd hermed er der i DDKM defineret en række indikatorer for behandlingen af hjertestop [2]. I henhold til DDKM skal alle enheder kunne dokumentere behandlingen ved hjertestop og resultatet af denne. Projektet ved Aarhus Universitetshospital er etableret bl.a. med henblik på at leve op til kravene i DDKM, og det imødeses, at monitoreringen vil kunne afdække eventuelle svage led i den lokale overlevelseskæde [3, 4] og dermed give mulighed for forbedringer i behandlingen af hjertestop. Endvidere forventes databasen at danne grundlag for udvikling og forskning på området.

Internationalt findes der to store, velfungerende registre over hjertestop på hospital, et amerikansk [6] og et svensk [7]. Det amerikanske register (The National Registry of Cardiopulmonary Resuscitation, for nylig omdøbt til Get with the Guidelines-Resuscitation) blev etableret i 2000. Databasen er webbaseret og bygger på frivillig tilslutning af hospitaler, hvor man er interesseret i registrets muligheder for benchmarking, kvalitetsudvikling og videnskabeligt samarbejde. Over 600 hospitaler deltager nu, og der er registreret flere end 150.000 hjertestop hos såvel voksne som børn og neonatale. Tilsvarende er det svenske register baseret på frivillighedsprincippet. Der deltager nu 54 (74%) svenske hospitaler, og der er registreret over 6.000 hjertestop [7].

Opbygningen af en database over hjertestop på hospital frembyder en række udfordringer. Den væsentligste opgave er at sikre en høj komplethed i patientregistreringen (dvs. over 90%) i henhold til kravene fra Sundhedsstyrelsen til kliniske kvalitetsdatabaser [8]. Dertil er projektet endnu ikke nået, men med ansættelse af en hjertestopkoordinator pr. 1. maj 2011 forventes det, at dette mål er realistisk at nå inden for en toårig pilotperiode. En anden væsentlig opgave, der også er nært knyttet til målet om en høj rapporteringsgrad, er løbende information til nøglepersonale, idet personale med behandlingsansvar i hjertestopsituationen typisk undergår udskiftning med jævne mellemrum, hvorved opmærksomheden på at foretage registrering efter en hændelse uvægerligt aft ager over tid. Væsentligheden af at udpege, hvad der i angelsaksisk litteratur betegnes local champions , dvs. personer, der er særligt dedikerede til registrering af hjertestop i deres respektive afdelinger og/eller på deres hospital, kan næppe overvurderes [9].

En anden faktor af betydning for registreringen af hjertestop er den ovenfor beskrevne forskelligartethed i alarmeringskæden med forskellige personalegrupper, der modtager alarmopkald, forskellige telefonsystemer og telefonnumre samt forskellig algoritme for dokumentation af tid og sted for alarmering. Dette medfører selvsagt en række muligheder for inkomplet og/eller fejlagtig registrering. Elektronisk registrering af alarmopkald er for nylig etableret på Skejby, og forventes at optimere denne komponent i dataindsamlingen betydeligt. Endvidere udgør registrering af hjertestop på Kardiologisk Laboratorium og intensivafdelinger en udfordring, idet personalet her oftest behandler uden at tilkalde hjertestopholdet.

De første resultater viser en overlevelse efter 30 dage på 32%, hvilket er i overensstemmelse med Det Svenske Hjertestopregister (29%) [7], men markant bedre end tal fra det amerikanske register (17%) [2]. Det er uvist, hvad der betinger sidstnævnte forskel, men definitionen af hjertestop på hospital er præget af stor variabilitet, og estimater af incidens og overlevelse er følgelig behæftet med usikkerhed [1]. Ved hjertestop betinget af stødbare rytmer er det veldokumenteret, at tidlig defibrillering er forbundet med en prognostisk gevinst [3]. Tiden fra hjertestop til defibrillering var i dette materiale to minutter.

Vores pilotdata har en række begrænsninger. Væsentligst blandt disse er dataenes manglende komplethed. Særligt diskrepansen mellem antal alarmeringer og indsamlede dataregistreringsskemaer bemærkes. Den reelle diskrepans er dog mindre, idet der ikke påvises hjertestop hos en betydelig del af de patienter, hvor der udløses alarm [7]. Data giver endvidere indtryk af, at der analogt til tidligere meddelelser [10] er betydelige udfordringer forbundet med registrering af de tidspunkter, der er relateret til hjertestop. Efterhånden som dataindsamlingen optimeres, forventes det, at der kan opnås et mere retvisende billede af alle de til genoplivning relaterede tidsintervaller. I det fremtidige arbejde med databasen vil man fokusere på at nå målet om registrering af minimum 90% af alle hændelser samt sikre fornøden datakvalitet.

Der er endvidere iværksat tiltag til at indsamle hjerterytmedata fra de anvendte defibrillatorer, såvel manuelle som AED. Disse data vil blive lagret i databasen analogt til Utsteindata [5]. Indsamling af hjerterytmedata forventes at styrke registreringen af tidspunkter, idet defibrillatorerne lagrer, hvornår de tændes, hvornår første hjerterytme aflæses, og hvornår der afgives stød. Der arbejdes tillige på at etablere en bærbar elektronisk løsning med trådløs opkobling til en central server og derigennem frigøre databasen fra den traditionelle papirbaserede registrering. Endelig vil de primært indsamlede data blive beriget ved kobling med eksisterende registre og informationssystemer inklusive Landspatientregisteret, laboratoriesystemer og medicindatabaser.

KONKLUSION

Hjertestop på hospital har en dårlig prognose. Registrering af hjertestop på hospital åbner mulighed for forbedring af behandlingen, imødekommelse af kravene i DDKM og forskning. Etablering af registrering af hjertestop på hospital er afhængig af nøglepersoner på alle deltagende enheder. Opnåelse af datakomplethed samt korrekt tidsregistrering er primære fokusområder.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Niels Henrik Vinther Krarup , Hjertemedicinsk Afdeling B, Aarhus Universitetshospital, Skejby, Brendstrupgårdsvej 100, 8200 Aarhus. E-mail: nhkrarup@gmail.com

ANTAGET: 27. september 2011

FØRST PÅ NETTET: 7. november 2011

INTERESSEKONFLIKTER: ingen

TAKSIGELSER: Der rettes en stor tak til Hjertestopkomitéerne på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, og Aarhus Universitetshospital, Skejby, herunder særligt Anne Thomassen, Kristjar Skajaa, Ole Mølgaard og Niels Christian Melsen for såvel organisatorisk som økonomisk støtte til projektet. Endvidere takkes Pia Andersen for opsætning af den elektroniske indtastningsflade. Kristian Groth takkes for hjælp til dataindsamling.

Følgende projektgruppe har bidraget til etablering af pilotprojektet:

Christian Gerdes, Erika Frischknecht Christensen, Niels Christian Melsen, Hanne Ravn, Henrik Vendelboe Nielsen, Ole Mølgaard, Ole Gøtzsche og Else Tønnesen .