Rejsevaccinationer

Vaccination er en enkel og effektiv metode til beskyttelse mod en række infektionssygdomme og vil næsten altid være tilrådelig ved rejser til områder med usikker hygiejnisk standard. I artiklen gives der svar på en række hyppigt rejste spørgsmål om principper ved vaccination, ligesom de enkelte vacciner, der anvendes hyppigst i forbindelse med udlandsrejser, beskrives.

Vaccination er en enkel og sikker metode til beskyttelse mod infektiøse sygdomme og er næsten altid indiceret i forbindelse med rejser til mindre udviklede lande. I denne sammenhæng er der en række forhold, der bør opvejes mod hinanden: nemlig risikoen for at få den pågældende sygdom i det pågældende område (specielt set i relation til rejsemåden), effektiviteten af den enkelte vaccine og risikoen for og typen af mulige bivirkninger ved vaccinationen. Endelig kan også økonomiske aspekter spille en rolle. Tabel 1 er en oversigt over de hyppigst anvendte rejsevacciner. Ud over en gennemgang af de enkelte vacciner er det formålet med denne artikel at give svar på hyppigt stillede spørgsmål.

En god generel vejledning med konkrete vaccinationsforslag fås via publikationen EPI-Nyt [1] fra Statens Serum Institut (SSI), der en gang om året udarbejder reviderede anbefalinger for rejsevaccinationer for rejser til forskellige geografiske områder og ikke mindst anbefalinger, hvori man skelner mellem forskellige rejsetyper. Desuden gives der via EPI-Nyt løbende kommentarer til aktuelle udbrud og aktuelle emner i øvrigt. Flere danske hjemmesider giver ligeledes let overskuelige informationer om rejsevaccinationer [2]. Mere omfattende og generelle vejledninger kan fås fra [3] og [4]. Specielt WHO's publikation omfatter kort, der viser udbredelsen af de enkelte sygdomme.

I mange tilfælde vil de konkrete anbefalinger bero på et skøn, hvor temperament og ikke mindst den måde rejseplanerne bliver præsenteret på kan bevirke, at rejsende til den samme destination kan få forskellig vejledning, uden at det af den grund kan hævdes at et råd er bedre end et andet.

Her gennemgås de hyppigst anvendte typer af rejsevacciner, men indledningsvis fremhæves visse generelle og praktiske retningslinjer, som ikke specielt er møntet på rejsevaccinationer, men som gælder for vaccinationer i al almindelighed.

Vaccinationsteknik

Mange vacciner er tilsat en komponent, som forstærker immunsvaret (et adjuvans), eller vaccinen indeholder i sig selv en komponent med adjuvansaktivitet. Effekten af adjuvans er en transport af vaccinen til det regionale lymfatiske organ, hvilket er en forudsætning for induktionen af et effektivt immunsvar. Reaktionen på adjuvans er individuel, men viser sig ved en lokal inflammatorisk reaktion (hvad der af nogen opfattes som en bivirkning, selv om det er en ønsket reaktion). Enkelte oplever den inflammatoriske reaktion som en systemisk reaktion med feber, utilpashed, hovedpine og muskel/led-smerter, specielt dagen efter vaccinationen. Disse influenzalignende gener kan mildnes med svage antiinflammatoriske midler (acetylsalicylsyre, ibuprofen og paracetamol). Sker der en fastholden af antigenpræsenterende makrofager på vaccinationsstedet, kan en efterfølgende stimulation af disse celler lede til granulomdannelse, som i visse tilfælde kan persistere i lang tid med knudedannelse, rødme, hævelse og kløe. Granulomdannelse skyldes nok oftest en for yderlig vaccinationsteknik, hvorfor en vaccine som minimum bør injiceres dybt subkutant eller - helst - intramuskulært (dette gælder dog ikke for bacille Calmette-Guérin (BCG)-vaccinen, som indgives intradermalt). En god visuel oversigt over vaccinationsteknikker ved intramuskulære og intradermale injektioner ses på SSI's hjemmeside [2].

Hvis der gives flere separate vacciner samtidig, bør de gives på forskellige steder (så vaccinerne transporteres til forskellige lymfeknudeområder).

Intervaller mellem vaccinationer med forskellige vacciner

For rejsevaccinationer gælder det ofte, at flere forskellige vacciner vil indgå i programmet, og af og til vil programmet blive modificeret, således at man må tage stilling til spørgsmålet om, hvilke intervaller der nødvendigvis skal være mellem indgift af forskellige vacciner. For levende virusvacciner gælder det, at der bør være et interval på 3-4 uger mellem to vaccinationer, men kun hvis begge vacciner er levende virusvacciner. Årsagen er, at en levende virusvaccine vil give anledning til et øget interferon-niveau, hvad der kan hæmme infektiviteten af andre virus(vacciner). Ikkelevende vacciner kan gives på et hvilket som helst tidspunkt. Ofte ses det anbefalet, at der skal være et interval på en uge fra indgift af en ikkelevende vaccine til den næste vaccination med en anden vaccine - dette er der dog ikke holdepunkter for. Dog foreslås det ofte, at man efter intradermal vaccination med BCG-vaccine ikke den næste måned indgiver en anden vaccine, der dræneres til samme lymfeknudeområde.

For levende bakterievacciner gælder det, at en slimhindevaccine (den perorale tyfusvaccine) og tuberkulosevaccinen (BCG) kan gives uafhængigt af andre vacciner.

Intervaller mellem vaccinationer med samme vaccine

Flere typer af rejsevaccinationer med ikkelevende vacciner indbefatter et grundvaccinationsprogram med producentens anbefalinger for intervallerne mellem de enkelte vaccinationer. For eksempel består grundvaccinationsprogrammet mod Hepatitis B af tre vaccinationer, de to første med en måneds mellemrum, og den tredje efter seks måneder. Det er vigtigt at overholde disse intervaller, forstået på den måde at intervallerne skal betragtes som minimumintervaller. At indskyde en ekstra mellem første og anden vaccination vil ikke på langt sigt give en bedre beskyttelse og kan ikke medregnes i programmet for at opnå optimal beskyttelse. Omvendt er det ikke relevant at tale om, hvor lang tid der højst må gå mellem to vaccinationer - det er aldrig for sent at videreføre et vaccinationsprogram. Eller sagt med andre ord: Man skal aldrig starte forfra i en vaccinationsserie.

Hvor hurtigt virker en vaccine?

Efter en primær immunisering vil der efter 4-5 dage kunne påvises specifikke T-lymfocytter, mens et signifikant niveau af specifikke antistoffer først ses efter 8-10 dage. Efter en booster -vaccination er responsen hurtigere, helt ned til 2-3 dage. Afhængigt af hvilken form for immunitet der er den beskyttende, kan disse tidsrammer derfor være vejledende. Imidlertid gælder det for visse infektioner, at en vis inkubationstid for den pågældende infektion kan gøre, at vaccination kun få dage før smitte kan virke beskyttende. Eksempelvis har Hepatitis A en inkubationstid på 15-50 dage, hvad der betyder, at vaccination selv lige omkring smittetidspunktet kan være beskyttende mod klinisk hepatitissygdom.

Den immunologiske hukommelse og vaccinationsprogrammer

Effekten af en vaccination består ikke alene i udvikling af beskyttende immunitet i form af påviselige antistoffer og/eller effektor-T-lymfocytter. En lige så vigtig - eller vigtigere - konsekvens er udviklingen af en immunologisk hukommelse, som efter alt at dømme er livslang [5]. Hukommelsen udvikles allerede efter den første vaccination og synes da at være optimal efter ca. en måned. Efterfølgende vaccinationer bygger på en gen-stimulation af disse hukommelsesceller, hvorimod immunsystemet ikke mere synes at udnytte nye naive lymfocytter. Efterfølgende vaccinationer er derfor beroende på en optimal primær vaccination. De rene kulhydratvacciner (parenteral tyfus og meningokok) er en undtagelse. Rene kulhydratvacciner adskiller sig fra protein-baserede vacciner derved, at antistofsvaret overvejende består af immunglobulin M (IgM), og at der ikke er involveret T-celle-immunitet. Børn under to år responderer generelt dårligt på rene kulhydratvacciner, hvorfor disse ikke anbefales til børn under 18 måneder. Desuden udvikles der ikke hukommelse og affinitetsmodning efter vaccination med rene kulhydratvacciner. Omvendt er antistofniveauet ofte til stede i beskyttende niveau i lang tid, så beskyttelsen efter en enkelt vaccination består i mindst tre år.Er hukommelsen tilstrækkelig for beskyttelse?

For visse typer af vaccinationer er det afgørende for beskyttelsen, at der på tidspunktet for udsættelse for den pågældende mikroorganisme eller det pågældende toksin må være et beskyttende niveau af antistoffer. Dette gælder f.eks. for tetanus og difteri, hvor toksineffekten indtræder så hurtigt og på basis af så lave toksinmængder, at et hukommelsessvar på toksin ofte ikke indtræder. For sådanne vaccinationer er det derfor vigtigt at opretholde et beskyttende niveau, hvad der på populationsplan indebærer genvaccinationer med fastlagte intervaller.

For andre typer af vacciner er et hukommelsessvar tilstrækkeligt til at undgå klinisk manifestation af sygdom. Det gælder således for Hepatitis A og Hepatitis B, at en infektion efter et gennemgået grundvaccinationsprogram pga. den bestående hukommelse ikke vil bevirke manifest klinisk sygdom.

Vaccination af immundefekte eller immunkompromitterede personer

Immunsystemet er redundant, dvs. det har mange strenge at spille på, og en »enkelt« defekt spiller sjældent en større rolle - den resterende normaltfungerende del af immunsystemet vil være tilstrækkeligt. Der er dog immundefekter, der er så væsentlige, at immunsystemet enten ikke reagerer på en vaccination - eller endda reagerer uhensigtsmæssigt.

Problemerne med immunkompromitterede personer er således to: en mulig øget risiko for bivirkninger ved vaccinationen og det forhold, at effekten af vaccinationen er mangelfuld eller ikke til stede.

Uhensigtsmæssige bivirkninger ses især ved vaccination med levende vacciner, hvor den svækkede vaccinestamme kan bevirke en infektionslignende tilstand med et muligt fatalt forløb. Derfor bør immundefekte personer kun vaccineres med inddragelse af den læge, som følger den immundefekte tilstand. Vaccination med ikkelevende vacciner giver sædvanligvis ikke anledning til særlige bivirkninger, men vaccinationen kan være uvirksom.

Medfødte immundefekter er meget sjældne og vil i praksis oftest have manifesteret sig ved en hyppig forekomst af infektioner. En undtagelse er her den hyppigste medfødte immundefekt, som er mangel på mannanbindende lektin (MBL), en defekt, som kun sjældent manifesterer sig ved hyppige infek-tioner, og som ikke i sig selv gør vaccinationer kontraindicerede. Langt hyppigere er immundefekter, der er sekundære til f.eks. kemoterapi eller anden immunsupprimerende behandling (f.eks. steroidbehandling, behandling med methotrexat eller behandling med ciclosporin/tacrolimus). I disse tilfælde er det vigtigt at indhente vejledning fra den behandlende læge. Som en generel vejledning har det været anført, at patienter i kemoterapi tidligst bør vaccineres tre måneder efter ophør af kemoterapien. Hvad angår steroidbehandling kan retningslinjer være, at korttidsbehandling (< 2 uger) med lave doser ikke giver kontraindikation, mens doser > 2 mg/kg legemsvægt givet over længere tid bevirker, at levende vacciner bør undgås.

Knoglemarvstransplanterede patienter udgør en særlig gruppe, for hvilke der af personalet på de behandlende afdelinger er udarbejdet specielle vejledninger.

Hvad angår hiv-inficerede bør CD4-tallet være > 25% af det aldersrelaterede normaltal.

Generelt kan man sige, at immundefekte eller immunkompromitterede patienter uden problemer kan beskyttes mod Hepatitis A ved indgift af γ-globulin.

Vaccination af personer med blødersygdom eller personer, der er i antikoagulansterapi

På grund af en øget risiko for opståen af hæmatomer efter intramuskulær vaccination tilrådes det ofte i stedet at give dyb subkutan vaccination. Under alle omstændigheder - og især når intramuskulær vaccination er nødvendig - skal der anvendes en tynd kanyle og langsom injektion, efterfulgt af pres over vaccinationsstedet.

Graviditet og amning

Generelt bør man afstå fra at vaccinere gravide, især i første trimester. Dette gælder især for brug af de levende vacciner og først og fremmest de levende virusvacciner. Efter vaccine mod mæslinger, fåresyge og røde hunde (MFR) og mod morbilli bør graviditet undgås i tre måneder.

For de ikkelevende vacciner gælder det, at de kan anvendes til gravide, når risikofaktoren skønnes at være tungtvejende. Til beskyttelse mod Hepatitis A kan γ-globulin altid anvendes. Hvis en ikkeerkendt gravid bliver vaccineret, er det ikke i sig selv indikation for abort. Amning er ikke kontraindikation for vaccination.

Kontraindikationer

Overfølsomhed over for den enkelte vaccine eller dens indholdsstoffer er kontraindikation for vaccination. Indholdsstoffer kan være adjuvans, konserveringsmiddel, afgiftningsmiddel, restantibiotika og restindhold af fremmede proteiner. Hvilke indholdsstoffer, der er relevante for den enkelte vaccine, vil fremgå af indlægssedlen eller af produktresumeet. Specielt bør man være opmærksom på hypersensitivitet over for ægalbumin, merthiolat/thiomersal, formaldehyd og aluminiumhydroxid. De vigtigste indholdsstoffer vil fremgå af oversigten over vacciner nedenfor.

Ved akut sygdom med høj temperatur og påvirket almentilstand bør vaccination udsættes - derimod er lettere febril sygdom, f.eks. øvre luftvejsinfektion uden påvirket almentilstand ikke en kontraindikation.

Dokumentation af foretagne vaccinationer

Det er vigtigt at kunne dokumentere, hvilke vaccinationer man har fået foretaget, ikke mindst fordi en vaccinerende læge alene bør forlade sig på dokumenterede tidligere vaccinationer. Den rejsende skal således altid medgives en vaccinationsattest, ligesom en given vaccination skal fremgå af den vaccinerende læges journal.

De enkelte vacciner

De enkelte vacciner, som beskrives efterfølgende, fremgår af Tabel 1. I denne oversigt er ikke medtaget vacciner, der af anden grund kan være indicerede: pneumokok-, influenza- og virusvacciner, som indgår i børnevaccinationsprogrammet, lige som Mantoux-test ikke er beskrevet (indgår ofte som krav ved længere tids ophold i f.eks. USA).

Ikkelevende vacciner
Stivkrampe og difteri
(Difteri-tetanusvaccine »SSI«)

På rejse vil det altid være hensigtsmæssig at have beskyttende immunitet mod tetanus og difteri, hvilket indebærer at sidste Di-Te-vaccination skal være foretaget inden for de seneste ti år. Først og fremmest for at kunne undgå anvendelse af antitetanus antiserum og en mulig risiko for mindre hensigtsmæssig vaccinationspraksis (f.eks. genbrug af sprøjter) eller i det hele taget vanskelighed ved at finde mulighed for genvaccination på rejsemålet.

Stivkrampevaccinen er oprenset toksin fra Clostridium tetani , som er afgiftet med formaldehyd, og som adjuvans er tilsat aluminiumhydroxid.

I Danmark er difteri uhyre sjælden, men difteri forekommer stadig på en række rejsemål, hvorfor beskyttelse er anbefalet generelt ved rejser.

Difterivaccinen er oprenset toksin fra Corynebacterium diphteriae , som er afgiftet med formaldehyd, og som adjuvans er tilsat aluminiumhydroxid.

Grundvaccinationsprogrammet for difteri og stivkrampe omfatter i alt tre vaccinationer, to vaccinationer med to måneders mellemrum, efterfulgt af en tredje vaccination efter 12 måneder. Siden 1996 er der i børnevacinationsprogrammet indføjet en booster -vaccination i femårsalderen. Denne booster -vaccine indeholder en lavere mængde toksoid end vaccinen til primærvaccination (især hvad angår difterikomponenten) og er den samme vaccine, der senere i livet anvendes til genvaccinationer.

Siden ca. 1996 har denne kombinerede difteri-tetanus-vaccine generelt været anvendt til genvaccination for tetanus, også på skadestuer. Uheldigvis er der dog visse steder, hvor man af sparehensyn har valgt at genvaccinere med en ren tetanusvaccine.

Voksne, som ikke mener, de har gennemført et grundvac-cinationsprogram, kan gives en Di-Te-booster -vaccination, fulgt op af antistofmåling efter fire uger. Afhængigt af antistofniveauet kan der så tages stilling til det videre forløb. Hvis antistofniveauet er < 0,1 IE/ml er vedkommende sandsynligvis ikke tidligere blevet grundvaccineret, og man bør da give to vaccinationer med ren tetanusvaccine til primærvaccination (med 12 måneders mellemrum) og tre vaccinationer med ren difterivaccine til primærvaccination med først en måneds mellemrum og derefter efter yderligere 12 måneder [6].

Hepatitis A
(Havrix 1440 ELISA U/ml, eller Epaxal)

Smitsom leverbetændelse med Hepatitis A-virus overføres fækooralt og findes udbredt på stort set alle rejsemål uden for Vesteuropa, Nordamerika og Australien/New Zealand. Et rejsevaccinationsprogram vil derfor næsten altid ud over en opjustering af Di-Te-status omfatte en beskyttelse mod Hepa-titis A. Denne beskyttelse kan opnås enten passivt ved indgift af gammaglobulin eller aktivt ved vaccination med en Hepa-titis A-vaccine.

Der er p.t. to vacciner for Hepatitis A, Havrix og Epaxal.

Havrix er formaldehydinaktiverede viruspartikler (1 ml vaccine indeholder 1.440 ELISA-enheder), hvortil der som adjuvans er tilsat aluminiumhydroxid og som konserveringsmiddel phenoxyethanol. Vaccinen gives intramuskulært i deltoideus-regionen (hos mindre børn evt. intramuskulært i den anterolaterale del af låret).

For Havrix gælder det, at børn kan vaccineres fra etårsalderen, og der kan til børn (til 16-årsalderen) anvendes en vaccine med det halve indhold af antigen (720 ELISA-enheder). Der er efter vaccination med denne vaccine sædvanligvis kun meget få gener i form af let ømhed eller tyngdefornemmelse i skulderregionen.

Epaxal indeholder 24 IE virusantigen, bundet til immunopotentiating reconstituted influenza virosome , desuden indeholder vaccinen cefaliner, formaldehyd, influenza A-virushemagglutinin og lecitin. Dosis for voksne og børn over to år er 0,5 ml givet intramuskulært i deltoideus-regionen.

For begge vacciner gælder det, at varigheden af beskyttelsen efter første vaccination er mindst et år, mens varigheden efter anden vaccination er angivet til at være > 20 år. Det skal igen pointeres, at det aldrig bliver for sent at give den anden dosis. I en konsensus-rapport fra 2003 [7] konkluderes det desuden, at der ikke er evidens for, at booster -vaccination efter gennemgået grundvaccinationsprogram er nødvendig hos immunkompetente personer.

Et alternativ til Hepatitis A-vaccine (til brug for f.eks. immunkompromitterede eller gravide personer) er passiv profylakse med gammaglobulin - se dette.

Vaccination for Hepatitis A (Havrix) kan eventuelt kombineres med vaccination for Hepatitis B (Twinrix). Her anvendes det samme grundvaccinationsprogram som for Hepatitis B alene.

Hepatitis B
(Engerix-B)

Smitten med Hepatitis B-virus er blodbåren, og overførsel sker derfor primært seksuelt, via urene sprøjet eller kanyler eller i forbindelse med transfusion med blod eller plasma. Personer med kronisk Hepatitis B-virus-infektion findes udbredt i stort set samme områder som personer med Hepatitis A-virus.

Et rejsevaccinationsprogram for korttidsturister vil sædvanligvis ikke omfatte vaccination mod Hepatitis B, det vil kun være relevant ved rejser af længere varighed, og hvor seksuelle kontakter er en mulighed.

Vaccinen er rekombinant hepatitis B-overflade-antigen (HBsAg) tilsat aluminiumhydroxid som adjuvans og det kviksølvholdige thiomersal (mertiolat) som konserveringsmiddel.

Grundvaccinationsprogrammet omfatter tre doser (med hver 20 μg antigen), de to første givet med mindst fire ugers mellemrum og den tredje efter seks måneder. Det skal pointeres, at det aldrig bliver for sent at give anden (eller tredje) dosis. Vaccinen gives intramuskulært i deltoideusregionen (hos mindre børn evt. intramuskulært i den anterolaterale del af låret).

Varigheden af beskyttelsen efter de to første vaccinationer er et halvt til et år, mens varigheden efter tredje vaccination er angivet til at være > 10 år. I en konsensusrapport fra 2000 [8] konkluderes det dog, at der ikke er evidens for, at booster -vaccination efter gennemgået grundvaccinationsprogram er nødvendig hos immunkompetente personer. Børn kan vaccineres fra fødslen, og der kan til børn (op til 16-årsalderen) anvendes en vaccine med det halve indhold af antigen (10 μg antigen). Der er sædvanligvis kun meget få gener efter vaccinationen i form af let ømhed eller tyngdefornemmelse i skulderregionen. Vaccination mod Hepatitis B kan eventuelt kombineres med vaccination mod Hepatitis A (Twinrix). Her anvendes så grundvaccinationsprogrammet for Hepatitis B.

Et accelereret program for vaccination mod Hepatitis B er blevet foreslået med tre vaccinationer (dag 0, efter en uge og efter en måned). Det kan være vanskeligt at se fornuften i dette - og for at gennemføre grundvaccinationsprogrammet skal der alligevel gives en yderligere dosis efter f.eks. et år.

Kombineret Hepatitis A og Hepatitis B
(Twinrix)

Hvis vaccination for såvel Hepatitis A som Hepatitis B er indiceret, kan der anvendes en kombineret Hepatitis A/B-vaccine. Antigener er som i Havrix respektive Engerix B med 720 ELISA-enheder Hepatitis A-antigen og 50 μg Hepatitis BsAg. Vaccinationsprogrammet er som for Engerix B et grundvaccinationsprogram med tre immuniseringer. Til børn (op til 16-års-alderen) findes der en speciel formulering med halv antigenmængde.

Japansk hjernebetændelse
(Japanese Encephalitis Virus Vaccine Inactivated, JE-VAX)

Japansk hjernebetændelse forekommer i det meste af Asien, ofte som lokaliserede epidemiske udbrud. Sygdommen er forårsaget af vir