Rekonstruktion af forreste korsbåndhos patienter over 40 år

Introduktion: Behandlingen af forreste korsbånds-læsion hos +40-årige er et kontroversielt emne. Formålet med denne artikel er at rapportere den subjektive oplevelse af resultatet efter forreste korsbånds- rekonstruktion hos 24 +40-årige.

Materiale og metode: Journalerne fra 24 +40-årige der fik foretaget forreste korsbånds-rekonstruktion, er gennemgået. Gennemsnitsalderen var 43 år (40-49). Ti kvinder og 14 mænd. Gennemsnitlig tid fra læsion til rekonstruktion var 35 mdr. (6-185). Alle patienter har udfyldt et selvadministreret spørgeskema omhandlende: A) præoperativ status, B) genoptræningsperioden og C) postoperativ status samt patienttilfredshed. Status er i gennemsnit opgjort 16 mdr. postoperativt (5-41).

Resultater: Præoperativt havde 23 af 24 instabilitetsproblemer ved almindelig daglig livsførelse samt ved arbejde. Kun en havde ikke oplevet giving way. Alle havde haft knæsmerter. Enogtyve af de 24 oplever postoperativt ikke instabilitet, og 14 er nu smertefrie. Atten af de 24 har fået forbedret aktivitetsniveauet, hos fem er det uændret, og for en er det forringet. Seksten er tilfredse med nuværende aktivitetsniveau. Toogtyve af 24 finder knæstatus forbedret i forhold til præoperativt. En finder knæstatus uændret, mens en finder tilstanden forværret. Overordnet finder 15 patienter resultatet meget tilfredsstillende, syv er tilfredse, og to finder resultatet dårligt. Toogtyve vil anbefale operation til andre i lignende situation, mens en er i tvivl, og en vil fraråde operation.

Diskussion: Sammenfattende konkluderes, at resultatet efter forreste korsbånds-rekonstruktion hos +40-årige er fuldt på højde med resultatet hos yngre patienter. Det er vores opfattelse, at man skal være aktiv med at tilbyde forreste korsbånds-rekonstruktion til velmotiverede +40-årige.

Behandlingen af forreste korsbåndslæsion (ACL-læsion) hos patienter, der er over 40 år gamle (+40-årige), er et kontroversielt emne. Flere studier har vist, at rekonstruktion af ACL hos unge, aktive patienter er konservativ behandling overlegen (1-3). Genoptagelse af aktivitetsniveauet fra før traumet medfører en betydelig risiko for gentagne knæskader hos patienter, der er konservativt behandlet, uafhængigt af alder (4-6). Endvidere er det vist, at behandling med skinne ikke effektivt nedsætter denne tendens til gentagne knæskader (4, 5, 7). Der foreligger dog studier, der rapporterer om en god prognose ved non-operativ behandling, forudsat at patienterne ændrer livsstil og modificerer deres aktivitet (8).

De fleste anvender non-operativ behandling af ACL-læsion hos patienter over 40 år (9). Begrundelsen for at afstå fra operation hos +40-årige har blandt andet været, at der med højere alder ses en højere frekvens af artrofibrose, defineret som indskrænket postoperativ bevægelighed til mindre end 10-125 grader (9). Der foreligger imidlertid ikke noget entydigt bevis for, at raten af postoperativ artrofibrose stiger med alderen (9).

Dette studie er baseret på 24 velmotiverede patienter over 40 år, der ikke umiddelbart var indstillet på at ændre livsstil og modificere deres aktivitet efter at have fået konstateret en ACL-læsion. Alle patienterne var tidligere hos egen læge eller speciallæge blevet frarådet rekonstruktion pga. deres alder.

Efter gennemgang af de tilgængelige behandlingsprincipper blev de tilbudt en ACL-rekonstruktion med efterfølgende chance for at returnere til deres tidligere aktivitetsniveau. Patienterne havde fået gennemgået det postoperative genoptræningsprogram, før de accepterede indgrebet.

Formålet med denne artikel er at rapportere den subjektive oplevelse af resultatet efter en ACL-rekonstruktion hos 24 patienter over 40 år.

Materiale og metode

Fra 1995 til 1998 foretog vi 263 ACL-rekonstruktioner, heraf 24 på patienter over 40 år. Vi har i perioden registreret operationsdiagnoser, men har ikke registreret antallet af patienter henvist til udredning for ACL-problematik. Før 1995 opererede vi ikke patienter over 40 år. Fra 1995 til 1998 er andelen af patienter over 40 år steget fra 4% til 14%. Journalerne fra de 24 patienter, der var over 40 år, da de fik foretaget ACL-rekonstruktion, er gennemgået. Alle operationer er foretaget af samme kirurg.

Gennemsnitsalderen for de 24 patienter var 43 år (40 til 49 år). Ti kvinder og 14 mænd indgik i gruppen. Den gennemsnitlige tid fra læsion til rekonstruktion var 35 mdr. (6-185 mdr.). I denne periode blev der foretaget 22 meniskresektioner, og en fik foretaget meniskreinsertion uden indheling. Disse 23 operationer fordelte sig på 17 af patienterne. De seks første rekonstruktioner blev foretaget med tractus iliotibialis som graft, mens semitendinosus/gracilis blev anvendt hos de sidste 18. I forbindelse med operationen blev der foretaget meniskresektion hos fem og reinsertion hos to patienter.

Der var ingen per- eller postoperative komplikationer. Ingen er siden reopereret. En er efterfølgende artroskoperet efter et skitraume, ingen intraartikulær skade blev fundet.

Alle 24 patienter har udfyldt et selvadministreret spørgeskema omhandlende: A) præoperativ status i form af evaluering af symptomer, funktion og almindelig daglig livsførelse (ADL), B) genoptræningsperioden og C) postoperativ status i form af evaluering af symptomer, funktion, ADL, genoptagelse af aktiviteter samt patienttilfredshed. Status er i gennemsnit opgjort 16 mdr. postoperativt (5-41 mdr.).

Resultater

Præoperativt havde 23 af 24 instabilitetsproblemer ved almindelige dagligdags gøremål samt ved arbejde (Tabel 1). Kun en havde ikke oplevet egentlige giving way-tilfælde. Alle havde haft knæsmerter, syv kun i forbindelse med giving way, 11 ved lettere instabilitetstilfælde, og seks angav konstante smerter.

Toogtyve af de 24 havde fulgt genoptræningsprogrammet helt (Tabel 2). Programmet var ikke ens for alle, idet genoptræningen foregik på forskellige fysioterapeutiske afdelinger. En havde ikke fulgt træningen konsekvent pga. efteruddannelse, og en kunne ikke følge træningen pga. smerter. Kun fire fandt træningen værre end forventet. Uarbejdsdygtighedsperioden var afhængig af erhverv. Patienter med ikke-fysisk arbejde var typisk sygemeldt fra få dage til fire uger, mens patienter med fysisk arbejde var sygemeldt i op til 3 mdr.

Enogtyve af de 24 oplever postoperativt ingen form for instabilitet (Tabel 3). En kan have lettere instabilitet ved idræt, mens de resterende to angiver instabilitet ved dagligdags funktioner og arbejde. En af disse oplever tillige ugentlige giving way-tilfælde. Fjorten er postoperativt fuldstændig smertefrie. Af de resterende ti har seks postoperativt færre smerter, mens fire beskriver smerterne forværret. Sytten finder deres arbejdssituation forbedret, hos seks er den uændret, mens en finder den forværret.

Atten af de 24 har fået forbedret deres aktivitetsniveau, hos fem er det uændret, og for en er det forringet. Seksten er tilfredse med nuværende aktivitetsniveau.

Toogtyve af 24 finder, at deres knæstatus er forbedret i forhold til præoperativt. En finder knæstatus uændret, mens en finder tilstanden forværret.

Overordnet finder 15 patienter resultatet meget tilfredsstillende, syv er tilfredse, og to finder resultatet dårligt. Toogtyve vil anbefale operation til andre i lignende situation, mens en er i tvivl, og en vil fraråde operation. De to patienter, der finder resultatet dårligt, og som ikke vil anbefale operationen til andre, er de samme to patienter, der postoperativt fortsat angiver instabilitet i ADL-funktioner samt ved arbejde.

En speciel undergruppe udgøres af de seks patienter, som præoperativt angav konstante knæsmerter. To af de fire, som postoperativt angav forværring af knæsmerterne, samt to af de fire, som fandt genoptræningen værre end forventet, tilhørte denne gruppe. Hos tre af de seks med konstante knæsmerter præoperativt fandt man peroperativt en menisklæsion, som blev behandlet, hvorefter patienten havde væsentlig færre smerter. To af de resterende tre, som ikke havde nogen menisklæsion som forklaring på smertegenerne, var de to ovennævnte patienter, der angav et subjektivt dårligt resultat, og som ikke kunne anbefale operationen til andre i lignende situation.

Diskussion

Flere studier har vist, at rekonstruktion af ACL ved ACL-læsion hos unge, aktive patienter er konservativ behandling overlegen (1-3). Operativ behandling er herefter blevet standardbehandlingen hos yngre patienter. Imidlertid er ACL-rekonstruktion hos +40-årige fortsat et kontroversielt emne til trods for manglende sammenhæng mellem alder og dårlig postoperativ funktion (2, 3).

Alle vore patienter var præoperativt utilfredse med funktionen af knæet efter varierende grad af konservativ behandling, hvilket sluttelig førte til, at de gennemgik operation. Tidligere studier har vist utilfredshed med resultatet efter konservativ behandling hos henholdsvis 15% og 17% af patienterne over 40 år (3, 5). Raten af utilfredshed med resultatet efter konservativ behandling stiger med øget længde af followup-perioden. I studier af yngre, non-operativt behandlede patienter stiger andelen af dårlige funktionelle resultater med stigende interval mellem skadetidspunkt og followup-tidspunktet (10-12). Herefter forekommer det os logisk, efter et træningsforløb, uafhængigt af alder at tilbyde operation til udvalgte patienter, der ikke har tilstrækkelig effekt af konservativ behandling. Alle patienterne i denne artikel er således grundigt bedømt som kandidater til operation.

Instabilitetsfornemmelse i forskellige situationer reduceredes markant ved operation, ligesom giving way-tilfælde reduceredes til postoperativt kun at optræde hos en enkelt patient (4%) mod præoperativt at optræde hos 23 af 24 patienter (96%) med varierende hyppighed. Andre har fundet meget varierende »giving way-rater« efter behandling, således en (1%) af 68 yngre, atletiske patienter efter rekonstruktion (2), 34 (85%) af 40 yngre, aktive, konservativt behandlede patienter (11) og 32 (58%) af 55 ældre patienter, der behandledes konservativt og nedsatte deres aktivitetsniveau (3). Disse sidstnævnte patienter var måske ikke umiddelbart indstillet på at ændre livsstil og modificere deres aktivitet efter at have fået konstateret en ACL-læsion og kunne måske have opretholdt et højere aktivitetsniveau, såfremt de var blevet tilbudt rekonstruktion. Det er vores overbevisning, at giving way bør være en relativ indikation for ACL-rekonstruktion hos patienter i alle aldersgrupper, idet netop giving way-symptomet af patienten opleves som den største gene i forbindelse med en ACL-læsion..

Sammenfattende konkluderes, at resultatet efter ACL-rekonstruktion hos patienter over 40 år er fuldt på højde med resultatet hos yngre patienter. Af hensyn til såvel patientens arbejdssituation som fritidsliv er det vores opfattelse, at man skal være aktiv med at tilbyde ACL-rekonstruktion til velmotiverede patienter over 40 år, hvor konservativ behandling ikke har tilstrækkelig effekt. Dette underbygges af den store grad af postoperativ tilfredshed i denne og andre undersøgelser.

Man bør dog være tilbageholdende med at tilbyde ACL-rekonstruktion til patienter med betydelige knæsmerter, medmindre disse kan forklares ved samtidig menisklæsion.

Frank Damborg, Blekingevej 3, DK-5500 Middelfart.

Antaget den 26. juli 2001.

Sygehus Fyn, Center Vest, Middelfart, ortopædkirurgisk afdeling.

Denne artikel bringes som led i Ugeskrift for Lægers serie i anledning af Bevægeapparatets Årti.

1. Andersson C, Odensten M, Gillquist J. Knee function after surgical or nonsurgical treatment of acute rupture of the anterior cruciate ligament: a randomized study with a long-term follow up period. Clin Orthop 1991; 264: 255-63.
2. Buss DD, Warren RF, Wickiewicz TL, Galinat BJ, Panariello R. Arthroscopically assisted reconstruction of the anterior cruciate ligament with use of autogenous patellar-ligament grafts. Results after twenty-four to forty-two months. J Bone Joint Surg Am 1993; 75: 1346-55.
3. Buss DD, Min R, Skyhar M, Galinat B, Warren RF, Wickiewicz TL. Nonoperative treatment of acute anterior cruciate ligament injuries in a selected group of patients. Am J Sports Med 1995; 23: 160-5.
4. Bonamo JJ, Fay C, Firestone T. The conservative treatment of the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 1990; 18: 618-23.
5. Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, Pink M. Non-operative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament in middle-aged patients. Results after long-term follow up. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 1315-21.
6. Finsterbush A, Frankl U, Matan Y, Mann G. Secondary damage to the knee after isolated injury of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1990; 18: 475-9.
7. Noyes FR, Matthews DS, Mooar PA, Grood ES. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part II: the results of rehabilitation, activity modification, and counselling on functional disability. J Bone Joint Surg Am 1983; 65: 163-74.
8. Zarins B, Adams M. Knee injuries in sports. N Engl J Med 1988; 318: 950-61.
9. Plancher KD, Steadman JR, Briggs KK, Hutton KS. Reconstruction of the anterior cruciate ligament in patients who are at least forty years old. J Bone Joint Surg Am 1998; 80: 184-97.
10. Arnold JA, Coker TP, Heaton LM, Park JP, Harris WD. Natural history of anterior cruciate tears. Am J Sports Med 1979; 7: 305-13.
11. Hawkins RJ, Misamore GW, Merrit TR. Follow-up of the acute nonoperated isolated anterior cruciate ligament tear. Am J Sports Med 1986; 14: 205-10.
12. Kannus P, Jarvinen M. Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament. Long-term results. J Bone Joint Surg Am 1987; 69: 1007-12.