Rekonstruktionskirurgi, plastikkirurgi og kosmetisk kirurgi i ansigtet

Rekonstruktionskirurgi har været kendt i mange år til korrektion af medfødte misdannelser, genskabelse af patientens oprindelige udseende efter trafikuheld, brandsår eller andre ulykker samt rekonstruktion efter fjernelse af maligne tumorer. Plastikkirurgi er desuden inden for de seneste 40 år blevet mere og mere accepteret til kosmetiske forbedringer og foryngelse af ansigtet. Den kosmetiske kirurgi startede sin popularitet i filmindustrien i Hollywood, hvor filmstjernerne skulle fremtræde som idealer. I dag er det blevet mere anerkendt, at almindelige mennesker får ændret på deres udseende (1).

De medfødte misdannelser

Læbe-, gumme- og ganespalter, enkelt- eller dobbeltsidige, rekonstrueres til anatomisk normale forhold på forskellige alderstrin i barnets liv. Ved barnets fødsel er der omhyggelig og sagkyndig vejledning af barnets forældre. Ofte korrigeres læbedefekten når barnet er to måneder gammelt, og gumme- gane-defekter når barnet er to år gammelt. Der foretages herefter yderligere operation af barnet under opvæksten i nært samarbejde med tandlæger og talepædagoger. Behandlingen er centraliseret, så den foregår få steder - fortrinsvis på HovedOrtoCentret på Rigshospitalet. Behandling af medfødte og sjældne kranie-mandibulære deformiteter som Treacher Collins syndrom (mandibulofacial dysostosis), Crouzons syndrom (kraniofacial dysostosis) og den orbitale hypertelorisme er centraliseret til få steder i Skandinavien, bl.a. Göteborg.

Den franske plastikkirurg Paul Tessin har betydet meget i behandlingen af disse medfødte kraniofaciale deformiteter. Defekter som udtalt over- eller underbid korrigeres i samarbejde med kæbekirurger og tandlæger. Den kosmetiske kirurgi anvendes også ved andre medfødte deformiteter som aures alata (flyveører) hvor ørebrusken formes og øret lægges ind til hovedet.

Medfødte hæmangiomer og lymfangiomer kan med moderne laserteknik behandles tidligt i barnets opvækst. Dermed undgår man de groteske tumorer, man tidligere så børn leve med, til de forhåbentlig forsvandt af sig selv inden puberteten. Den nuværende laserbehandling har gjort livet betydelig lettere for disse børn (2).

I vores nuværende kultursamfund er det mere og mere accepteret, at man retter på kosmetiske uregelmæssigheder som skæve eller store næser og tunge øjenlåg samt forsøger at mindske alderens forandringer af ansigtet.

Det aldrende ansigt

Det aldrende ansigt er en udfordring for den kosmetiske kirurgi. De fleste ved, at ældningsprocessen fremskyndes ved tobaksrygning og ekstensiv solbadning. Man kender forskellige former for overfladebehandling af huden, som kan forbedre dens tekstur. Huden kan forbedres ved A-vitaminbehandling, samt ved forskellige former for peeling fx fenol-peeling , tricloreddikesyre-peeling , eller laser-peeling . Disse behandlinger øger det kollagene bindevæv i huden. Laser-peeling , enten med CO2 -laser eller Erbium-YAG-laser, øger ligeledes det kollagene bindevæv i huden, og ændrer hudens udseende så den virker mere glat, strammere og mere skinnende og dermed yngre. Observationstiden er endnu ikke lang nok til at afgøre, hvor længe denne behandling holder.

Bivirkningen ved laserbehandlinger af huden er milier, hypo- eller hyperpigmentering samt i alvorligere tilfælde også utilsigtede hypertrofiske ar eller keloider. En alvorlig bivirkning i tilslutning til behandlingen er udbrud af herpes simplex. Man forsøger at forebygge denne komplikation med profylaktisk, præoperativ medicinering.

Der ses flere og flere uheldige resultater efter laser-peeling . Det skyldes dels, at ikke alle hudtyper er egnede til behandlingen, men også, at indikationerne kan være forkerte. Manglende oplysninger fra patienterne om Roaccutan (isotretinoin)-behandling mod akne samt østrogenterapi i større doser kan medføre hyperpigmenterings-problemer. Alvorlige øjenskader som ektropion og hornhindelæsioner optræder hyppigere nu end tidligere.

Hudens ældning er imidlertid ikke den eneste aldersændring i et ansigt. Huden agerer nemlig kun som overfladisk dække for de dybere anatomiske elementer. Disse elementer skifter med alderen plads. Ganske vist er de indbyrdes relationer de samme, men fedtlaget aftager, og vævet synker nedad (Fig. 1 ). Ændringerne begynder i slutningen af fyrrerne. Disse ændringer er visualiseret smukt af kunstneren Paul Gauguin , der i sit billede »moder og datter« tydeligt viser de vertikale linier i panden, de hængende naso-labiale furer, sammenfaldet af mellemansigtet, rynkerne ved øjenlågene og de hængende linier ved hagen. Disse studier har hjulpet plastikkirurgerne til at forstå ældningsprocessens natur (Fig. 2 ).

Den amerikanske plastikkirurg Sam T. Hamra (3) har udviklet den dybe ansigtsløftning (composite rhitydectomy) , der ved hjælp af en kompositgraft løfter m. orbicularis, fedtet i kinden og hudmusklen platysma uden at ændre deres indbyrdes relationer. Herved genskabes et ansigt med ungdommens fylde. Sam Hamra blev inspireret til denne metode af den svenske plastikkirurg Torg Skoog .

I dag foretages ansigtsløftning efter forskellige metoder. Der findes metoder, hvor man fortrinsvis strammer huden op, andre hvor man kombinerer med SMAS-teknikken (superficial musculoaponeurotic system techniques) med duplikering af facien over parotis samt indgreb, hvor man i større eller mindre grad bevarer hud, muskel- og fasciaelementer samlet. Desuden har man teknikker, hvor man genopbygger nogle af ansigtets tabte strukturer ved injektion af fx fedt eller ved indsættelse af implantater. Man får derved et æstetisk bedre resultat og en længere holdbarhed.

Den kirurgiske teknik kan kombineres med laser-peeling for at forbedre hudens udseende, så den fremtræder yngre.

Pandeløft og tunge øjenlåg

Panden og øjenbrynene falder i forskellig grad ned med alderen (4). Fedtet i temporalisregionen udtyndes og de lodrette pandemuskler trækker sig sammen og giver et bekymret eller vredt udseende, og mange af patienterne klager over hovedpine. Hovedpinen kan skyldes træthed i muskulaturen forårsaget af, at patienten hele tiden løfter øjenbrynene for bedre at kunne se. Nogle af disse skavanker kan bedres med endoskopisk eller kirurgisk pandeløft.

Ved den endoskopiske teknik indføres endoskopet gennem små inc isioner i håret, og vævet løsnes ned over øjenbryn og næseryg. Derefter trækkes hele panden op, således at øjenbrynene løftes og panden udglattes. Samtidig har man overskåret m. corrigator og m. procerus, så de vertikale rynker mindskes. Nogle patienter oplever, at deres hovedpine og migræne er aftaget efter disse indgreb.

Trætte, øvre øjenlåg korrigeres ved at fjerne den overskydende hud og det fedt, der findes i de små fedthernier (Fig. 3 ). Patienten får dermed et bedre synsfelt og oftere et venligere udtryk, samt mere åbne øjne. Generelt er det en operation, som giver stor tilfredshed og lang holdbarhed. Man bør undgå overkorrigering, der kan give stirrende øjne. Korrektion af nedre øjenlåg er generelt en sværere operation, og der er færre egnede patienter. Der fjernes forskellige mængder af hud og fedt samt foretages opstramning af tarsus, hvis der er optræk til ektropion. Operationen kan forbedre det kosmetiske udseende og kan evt. også bedre gener som tåreflod og insufficient tåredrænage. Disse operationer udføres normalt ambulant og i lokalanæstesi (5).

Næsekorrektion (rhinoplastik)

Plastikkirurger konsulteres oftest, fordi patienten ønsker næsens udseende ændret. Problemer med vejrtrækning korrigeres normalt ved operation på øre-næse-hals-afdelinger. Ofte er problemerne kombineret, idet patienten ud over de kosmetiske problemer kan have skæve næseskillevægge, medfødte eller opstået ved traumer. Ved kirurgi foretages ændringer af næseryggens og næsetippens kontur. Hyppigst drejer det sig om fjernelse af humpen samt reduktion af næsetippens størrelse. Indlæggelse af bruskimplantater er dog også almindeligt.

Et stigende antal mennesker får korrigeret næsen, idet de ønsker deres etniske særpræg mindsket, så det bedre tilpasser sig det europæiske udseende. Således ønsker sydeuropærere ofte deres næser mindre, mens orientalere ønsker næseryggen større.

Det ønskede resultat skal helst opnås ved den primære operation, idet reoperationer ofte er væsentlig mere komplicerede på grund af tiltagende arvævsdannelse. Flere steder i Danmark ses et godt samarbejde mellem otologer og plastikkirurger, hvor begge gruppers specialviden og erfaring kan udnyttes optimalt.

I den kosmetiske kirurgi findes andre små procedurer, der kan ændre på det aldrende ansigt

Med alderen vokser næsetip og ørebrusk og ofte øges afstanden mellem næsetippen og overlæben, der bliver smallere og længere. Med små kirurgiske indgreb kan disse ting ændres og derved give patienten et yngre udseende og en bedre livskvalitet. Efterspørgslen efter disse indgreb øges efterhånden som gennemsnitsalderen stiger, og de ældre fortsat er aktive såvel fysisk som socialt.

Implantater

Der findes i dag talrige produkter til injektion i og under huden. Formålet med disse injektioner er at give nye konturer og mere fylde samt udglatte rynker. Tidligere anvendtes kollagen (Zyderm og Zyplast) udviklet fra bovint kollagen. Nu anvendes der i Europa hyaluronsyre (Restylane, Perlane), et kunstigt, biologisk fremstillet materiale, med indtil videre få kendte bivirkninger. Der anvendes mange andre produkter, indeholdende silikonelignende stoffer med opslemning af små partikler. Goretex har også fået plads i implantationskirurgien, bl.a. som tykke tråde, der kan implanteres i læberne for at give øget fylde. Faste implantater som fx silikone kan indsættes til bedring af kindernes kontur eller til afhjælpning af vigende hage. De faste implantater kan imidlertid med deres tryk give atrofi af den underliggende knogle og dermed påvirke forskellige ansigtsstrukturer i uhensigtsmæssig retning. Plastikkirurgiens hensigt med at udføre kosmetisk kirurgi på ansigtet har stedse været at afhjælpe diverse kosmetiske problemer og dermed øge folks velvære og livskvalitet.

Vi må dog aldrig glemme at: Beauty is in the eye of the beholder - skønheden afhænger af øjnene der ser - og desuden ændres vore begreber om skønhed som årene går - og således vil det fortsætte, så længe der er mennesker på Jorden.

Reprints: Annet Aasted , Sophienberg Vænge 16, DK-2960 Rungsted Kyst.

Antaget den 4. maj 2001.

Speciallægepraksis, Hørsholm & Randers.

Litteratur