Rektovesikal fistel som komplikation i forbindelse med endoskopisk vakuumbehandling af kronisk præsakral kavitet

Kronisk præsakral kavitet opstår hyppigst efter anastomoselækage ved rectumresektion, men kan også ses efter Hartmanns operation (HO). Tilstanden udvikler sig fra en akut præsakral absces til en fibrotisk og kronisk inflammeret kavitet. Dette kan umuliggøre stomitilbagelægning, give stenoser og medføre smerter samt hyppig afgang af pus, blod og sekret. Behandlingen spænder fra antibiotika og skylninger, endoskopisk vakuum (eVAC)-behandling, mucosal flaps, endoskopisk staplet marsupialisering eller reoperation [1]. Vi præsenterer her en hidtil urapporteret komplikation i forbindelse med eVAC-behandling – dannelse af en rektovesikal fistel.

SYGEHISTORIE

En 66-årig mand med rektalcancer gennemgik en radikal HO efter intenderet lav anteriorresektion. Peroperativt skete der en accidentiel ureterlæsion, og der blev pga. forurening i feltet konverteret til HO med blindlukning af de ca. 5 cm resterende rectum. Der blev endvidere foretaget neoimplantation af ureter til blæren. Postoperativ kontrol med cystoskopi og urografi var upåfaldende. Patienten fik en præsakral absces, der blev dræneret gennem rectum. Senere fik han tyndtarmsileus, hvor ileum var adhærent til den præsakrale absces. Der blev anlagt ileostomi, som blev tilbagelagt otte måneder senere. Patienten var dog stadig generet af den nu kroniske præsakrale kavitet i form af perineal smerte og daglig afgang af pus fra rectum. Han blev behandlet konservativt med gentagne rektale skylninger i ambulant regi.

Tre et halvt år efter den primære operation havde patienten stadig mellem rectumstumpen og blæren en kavitet, der blev målt til 2,5 × 5 × 5,5 cm ved en kontrastindhældning i rectumstumpen. Der blev påbegyndt eVAC-behandling med skift hver 2.-3. dag. På dag 42 af behandlingen var der tegn på urinvejsinfektion og pneumaturi. Behandlingen blev stoppet, og ved en magnetisk resonans (MR)-skanning påviste man en fistel mellem den præsakrale kavitet og blæren (Figur 1). Dette fund blev bekræftet ved en cystoskopi. Patienten havde flere episoder med urinvejsinfektioner og blev behandlet med perorale antibiotika uden yderligere komplikationer. Der blev ikke konstateret lokalrecidiv.

DISKUSSION

Rektovesikale fistler er sjældne. Der er tidligere beskrevet tilfælde efter bækkentraumer, prostata-, blære- og rectumkirurgi samt som komplikation i forbindelse med strålebehandling. I en kasuistik er der rapporteret om en vesikokutan fistel som følge af åben vakuumassisteret lukning (oVAC) af et sår, der var opstået over blæren efter fjernelse af et prævesikalt hæmatom [2]. Der er kun beskrevet oVAC-behandling af én vesikokutan fistel, der udvikledes efter abscederende appendicitis [3]. De fleste studier af eVAC-behandling omhandler akutte præsakrale abscesser, der er opstået efter anastomoselækage ved lav anteriorresektion. eVAC-behandling blev hos patienten i sygehistorien påbegyndt tre et halvt år efter primæroperationen pga. patientens vedvarende symptomer, der generede ham dagligt og hæmmede hans sociale liv. Man kunne måske have undgået det lange forløb ved at tilbyde ham eksstirpation, da han alligevel havde permanent kolostomi. Desuden kunne man ved primæroperationen have forsøgt at sikre sig mod en stumpabsces ved at oversy den afstaplede rectumstump. Dette var dog besværliggjort af de snævre forhold i det lille bækken og yderligere kompliceret af den urologiske rekonstruktion.

I et dansk studie påpegede man, at der ved eVAC-behandling er en vis risiko for fisteldannelse til tarm, blære og vagina [4], og kombineret med den øgede risiko for fisteldannelse fra en kronisk inflammeret, præsakral kavitet til naboorganer [1] skal man være forsigtig ved eVAC-behandling af kroniske præsakrale kaviteter. Det kan overvejes at kortlægge kavitetens struktur og relation til naboorganerne med en MR-skanning af bækkenet, inden man begynder behandlingen. Desuden bør man være varsom, hvis der ses tydelig peristaltik, større kar eller antydning af blære og vagina. Ved oVAC-behandling kan man bruge plastik eller en specialdesignet svamp mellem den sugende svamp og eventuelle blottede organer for at undgå fisteldannelse. Der er ikke beskrevet lignende metoder til eVAC-behandling, men Denzinger et al beskrev en behandling med en silikonedækket VAC-svamp rundt om en drænslange, placeret ved åben kirurgi til oVAC-behandling af en ureteroileal anastomoselækage [5]. Samme princip kunne måske fungere ved eVAC-behandling af tilstande, hvor risikoen for fisteldannelse er stor.

KORRESPONDANCE: Nikolaj Nerup, Gastroenheden – Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital, Kettegård Allé 30, 2650 Hvidovre. E-mail: nikolaj.albeck.nerup01@hvh.regionh.dk

ANTAGET: 5. marts 2013

INTERESSEKONFLIKTER: Hent PDF

Summary

Nikolaj Nerup & Orhan Bulut:

Rectovesical fistula as a complication to endoscopic vacuum treatment of a chronic presacral cavity

Ugeskrift for Læger 2013;175:1573-1574

A 66-year-old male who underwent Hartmann’s operation for rectal cancer developed a pelvic abscess treated with late onset endoscopic vacuum (endo-VAC). He developed a fistula from the abscess to the bladder. The literature does not support prolonged or late onset endo-VAC to treat chronic pelvic abscesses. There is only evidence for early treatment of the presacral abscess. To prevent fistula formation during endo-VAC, care should be taken if the abscess-cavity is close to the bladder or the sponge is in direct contact with other bowel segments. Magnetic resonance imaging with contrast enema can show the relation.

1. Abild N, Bulut O, Nielsen CB. Endoscopic stapled marsupialisation of chronic presacral sinus following low anterior resection: a simple option in selected cases. Scand J Surg 2012;101:307-10.

2. Heuser M, Laabs SO , Plothe KD. Extraperitoneal bladder leakage after provision of topical negative therapy: a case report. J Wound Care 2005;14:406.

3. Bertelsen CA, Wille-Jørgensen P. Use of topical negative pressure to manage a complex wound with a vesicocutaneous fistula. J Wound Care 2006;15:172-3.

4. Nagell CF, Holte K. Treatment of anastomotic leakage after rectal resection with transrectal vacuum-assisted drainage (VAC). Int J Colorectal Dis 2006;21:657-60.

5. Denzinger S, Luebke L, Burger M et al. Vacuum-assisted closure therapy in ureteroileal anastomotic leakage after surgical therapy of bladder cancer. World J Surg Oncol 2007;12:41.