Remifentanil og øjenkirurgi

Introduktion : Formålet var at undersøge, hvor mange patienterder efter anæstesi med enten propofol/remifentanil eller propofol/fentanyl/alfentanil inden for 20 min efter at kirurgien var afsluttet, kunne overflyttes direkte til sengeafdelingen. Sekundært sammenlignedes antallet af uønskede hændelser peroperativt, samt anæstestistens*, kirurgens og patientens vurdering af de to anæstesiteknikker. Endvidere ønskedes en økonomisk vurdering af de to metoder.

Materiale og metoder : Firs øjenkirurgiske patienter indgik i den randomiserede, klinisk kontrollerede og delvist blindede undersøgelse. Patienterne blev scoret efter en modificeret Aldrete-score hhv. 10, 15 og 20 min efter kirurgiens afslutning. Ved opfyldelse af udskrivningskriterierne blev de tilbageflyttet direkte til sengeafdelingen.

Resultater : Seksogtredive patienter i hver gruppe gennemførte undersøgelsen. I propofol/remifentanil-gruppen kunne 31 (86%) overflyttes direkte til sengeafdelingen mod 15 (42%) i propofol/fentanyl/alfentanil-gruppen (p<0,001). I propofol/remifentanil-gruppen sås der færre reaktioner på kirurgistart, flere hypotensive episoder peroperativt og flere tilfælde af kulderystelser postoperativt. I øvrigt var der ingen forskel på de to grupper. Det vurderedes, at merudgiften til medicin langt opvejedes af besparelsen på opvågningsafdelingen.

Diskussion : En propofol/remifentanil-anæstesi gav en forudsigelig kort opvågningstid, så patienterne kunne overflyttes direkte til sengeafdelingen. Dette kan specielt i sammedagskirurgisk sammenhæng være basis for omlægning af rutiner, der kan medføre besparelser og måske større patienttilfredshed.

Remifentanil er nyt syntetisk opioid, som farmakokinetisk adskiller sig fra andre opioider, idet det metaboliseres af uspecifikke vævsesteraser. Halveringstiden er meget kort, og der ses ingen akkumulation. Den kontekst-sensitive halveringstid er 3-5 min, uafhængig af infusionstiden (1).

I flere undersøgelser har man vist en hurtig og forudsigelig opvågning efter propofol-remifentanil-anæstesi (2-7).

At flytte patienterne direkte fra operationsafdelingen tilbage til sengeafdelingen uden om opvågningsafdelingen - det såkaldte fast-track -koncept (7) - kan medføre en effektivisering af arbejdsgange, besparelser og formentlig også større patientkomfort.

Vi ønskede at undersøge, hvor mange patienter der inden for 20 min efter anæstesiens afslutning kunne overflyttes direkte til sengeafdelingen efter anæstesi med propofol/remifentanil (PR) sammenlignet med efter vores rutinemetode, anæstesi propofol/fentanyl/alfentanil (PFA). Samtidig ønskede vi at sammenligne antallet af uønskede hændelser peroperativt, anæstestistens, kirurgens og patientens vurdering af de to anæstesiteknikker. Endvidere ønskede vi at vurdere de økonomiske konsekvenser af de to metoder.

Materiale og metoder

Efter godkendelse fra De Videnskabsetiske Komitéer for Københavns og Frederiksberg Kommuner og Lægemiddelstyrelsen blev 80 patienter, der skulle opereres for nethindeløsning eller på glaslegemet, inkluderet i undersøgelsen.

Patienterne, der skulle være 18-80 år, tilhøre ASA-gruppe 1-3 (ASA 1: raske patienter, ASA 2: patienter med mild til moderat systemisk lidelse, der ikke begrænser patientens aktivitet, ASA 3: patienter med svær systemisk lidelse, der i nogen grad begrænser patientens aktivitet) og tale og forstå dansk, afgav skriftligt informeret samtykke. Patienter, der ikke var egnede til larynxmaske, skulle relakseres, var allergiske over for anvendte farmaka, havde en misbrugsanamnese var gravide eller ammende, blev ekskluderet af undersøgelsen.

Randomiseringen foregik ved simpel lodtrækning, der blev foretaget på forhånd. Resultaterne blev nedskrevet og lagt i nummererede, uigennemsigtige, forseglede konvolutter. Konvolutterne blev taget i nummerorden og først åbnet på operationsstuen, således at kun de anæstetister, der var direkte involveret i anæstesien vidste, hvilken anæstesiform der blev anvendt.

Alle blev præmedicineret med triazolam 0,125 mg (dosis blev halveret ved vægt <50 kg og alder >65 år) og paracetamol 2 g som suppositorium.

PR-gruppen blev anæsteseret med remifentanilinfusion, startende med 0,25-0,40 μg/kg/min (afhængig af alder og almentilstand) og propofolinfusion med 0,08 mg/kg/min. Efter 3 min blev der givet propofol 20 mg/10 s, til patienten sov. Efter nedlæggelse af larynxmasken blev propofolinfusionen reduceret til det halve. Ved for overfladisk anæstesi (bevægelse, sved, blodtryksstigning 15 mmHg over præoperative værdi i >1 min, takykardi >90 slag/min i >1 min) øgedes infusionshastigheden af remifentanil med 25-50% og blev evt. suppleret med propofolbolus på 20 mg. Ved tegn på for dyb anæstesi (systolisk blodtryk <80 mmHg, puls <40) blev remifentanilinfusionshastigheden reduceret med 25-50%, dog til minimum 0,15 μg/kg/min. Remifentanilinfusionen blev stoppet 3 min før forventet ophør af kirurgi, og propofolinfusionen blev stoppet ved kirurgiens ophør.

PFA-gruppen blev anæsteseret med fentanyl 0,1-0,2 mg og indsovningsdosis af propofol. Anæstesien blev vedligeholdt med propofolinfusion 0,15-0,2 mg/kg/min (reduceret ved alder >65 år) og fentanyl 0,05 mg eller alfentanil 0,5 mg ved behov. Ved for dyb anæstesi reduceredes propofolinfusionen med 5-10 ml/time. Som i PR-gruppen blev propofolinfusionen stoppet, samtidig med at kirurgien var færdig.

Ved hypotension (systolisk blodtryk <80 mmHg) blev der givet ephedrin 5-10 mg, og ved bradykardi (puls <40) blev der givet atropin 0,3-0,5 mg i.v.

Præoperativt anlagde kirurgen lokalanalgesi, og til slut blev der givet 15 mg Toradol (ketorolac) i.v.

Patienterne blev monitoreret med ekg, pulsoxymeter og noninvasiv automatisk blodtryksmåling og ventileret med anæstesirespirator. Minutvolumen, luftvejstryk, in- og ekspiratorisk iltkoncentration og CO2 blev målt kontinuerligt.

FiO2 blev øget til 50% ved operationens ophør. Larynxmasken blev seponeret, når sufficient spontan respiration var opnået, og der blev i kke givet ilttilskud, medmindre iltmætningen faldt til <92%. Ti min efter kirurgiens afslutning, blev patienten vurderet af en anden anæstetist, der var blindet m.h.t. anæstesiformen. Efter skema (Fig. 1 ) blev bevidsthedsniveau, vitale fysiologiske parametre og motorisk respons givet score. Skemaet er baseret på Aldretes opvågningskriterier (8).

Angivelsen af score blev gentaget hvert femte minut. Når patienten opfyldte de på forhånd fastlagte kriterier, blev han/hun tilbageflyttet til sengeafdelingen. Såfremt disse kriterier ikke blev opnået inden for 20 min, blev patienten overført til opvågningsafdelingen. Af hensyn til gennemførelsen af angivelsen af score forblev patienten på operationslejet, indtil overflytningen.

Den primære effektparameter var antallet af patienter, der kunne overflyttes direkte til sengeafdelingen inden for 20 min efter ophør af propofolinfusionen.

De sekundære effektparametre var:

1. Peroperative hændelser registreret af anæstetisten (rigiditet, reaktion på nedlæggelse af larynxmaske, hoste og bevægelse samt bradykardi og hypotension vurderet ud fra atropin- og ephedrinindgift).

2. Anæstetistens og kirurgens vurdering af anæstesiforløbet.

3. Patientens vurdering af anæstesiforløbet dagen efter operationen (drømme, kvalme/opkastning, svimmelhed, kulderystelser og generel tilfredshed med bedøvelsen og smertebehandlingen).

4. Udgifter ved anvendelse af de to anæstesimetoder.

Det nødvendige patientantal blev beregnet til 70 ud fra den primære effektparameter.

(Miredif blev sat til 25%, type 1-fejls risikoen (α) til 5% og type 2-fejls risikoen (β) til 20%.)

Pga. risiko for frafald blev 80 patienter inkluderet.

Til statiske analyser er der anvendt t-test til demografiske data og χ2 -test med Yates korrektion til resten.

Medicinforbruget til hver enkelt patient blev opgjort med spild, dvs. antal hele ampuller anvendt til hver patient. Prisen blev udregnet ud fra priser, som vort lokale sygehusapotek havde opgivet.

Prisen for en opvågningsplads kendes ikke. Vi har udregnet en gennemsnitlig timepris på lønudgifterne ud fra den opgivne normering og det totale antal opvågningstimer, der blev leveret i 1999.

Resultater

Af de 80 randomiserede patienter udgik otte (to patienter i hver gruppe, fordi larynxmasken ikke kunne placeres korrekt, to patienter i PR-gruppen pga. hhv. forkert medicinindgift i forhold til protokollen og problemer med doseringspumpen, to patienter i PFA-gruppen pga. forkert præmedicin) (Fig. 2 ).

De resterende 72 patienter fordelte sig ligeligt mellem de to grupper, der ikke adskilte sig mht. køn, alder, ASA-gruppering, vægt, operationstid eller anæstesitid. De demografiske data ses af Tabel 1 .

I PR-gruppen blev 31 patienter (86%) udskrevet direkte til sengeafdelingen inden for 20 min efter anæstesiens afslutning, mod kun 15 (42%) i PFA-gruppen (p <0,001).

Fem patienter (14%) i PR-gruppen blev overflyttet til opvågningsafdelingen. Tre pga. hhv. bradykardi, for lav oxygensaturation og for lav respirationsfrekvens. To blev overflyttet til opvågningsafdelingen pga. hhv. pludselig opstået udslæt og kortvarig arytmi ved seponering af larynxmasken. I PFA-gruppen havde de 22 (61%) patienter, der blev overført til opvågningsstuen, både påvirket bevidtshed og påvirket respiration. Tre havde desuden bradykardi. Signifikant flere i PF-gruppen blev således overført til opvågningssturen (14% vs. 61%)

Der var ingen tilfælde af muskelrigiditet.

I PFA-gruppen var der 6 (17%) tilfælde med reaktion på kirurgens start - registreret som bevægelse - mod ingen i PR-gruppen (p <0,05).

Der var signifikant flere tilfælde af hypotension i PR-gruppen, idet der blev givet ephedrin til 30 patienter (83%), hvoraf 16 fik mere end én dosis. I PFA-gruppen fik 14 (39%) patienter ephedrin og otte fik mere end én dosis. Den samlede medicinindgift fremgår af Tabel 1.

Der var ingen signifikant forskel på kirurgens og anæstetistens vurdering af de to anæstesimetoder (Tabel 2 ).

Der var ingen forskel grupperne imellem mht. tilfredshed med anæstesien, smertebehandlingen, kvalme/opkastning, svimmelhed eller drømme (Tabel 3 ).

Signifikant flere patienter havde kulderystelser i PR-gruppen end i PFA-gruppen, 11 (31%) mod 3 (8%) (Tabel 3).

Prisen for en anæstesi i PR-gruppen var gennemsnitlig 163 kr. inkl. spild og 138 kr. uden spild.

Den gennemsnitlige pris for en anæstesi i PFA-gruppen var 70 kr. inkl. spild og 68 kr. uden spild.

Lønudgifterne per opvågningstime i opvågningsafdelingen (inkl. alle tillæg og pension) er beregnet til 425 kr. (Normering: i alt 29 sygeplejersker samt en afdelingslæge i dagtimerne. Der blev i 1999 registreret 29.668 opvågningstimer). Prisen for en time på en sengeafdeling kendes ikke. Ifølge DRG-systemet koster en operation på nethinden 19.600 kr., hvori er indregnet fem dages indlæggelse. Dette giver en timepris på 163 kr., men størstedelen af disse går til udgifter i forbindelse med selve operationen. Prisen for en times indlæggelse på en sengeafdelingen er altså væsentlig lavere end for en times indlæggelse på en opvågningsafdeling.

Diskussion

Vores vigtigste fund er, at det med en propofol/remifentanil-anæstesi var muligt at overflytte signifikant flere patienter direkte til sengeafdelingen inden for 20 min efter anæstesiens ophør end ved anvendelse af vor rutinemetode med propofol/fentanyl/alfentanil. Der var ingen signifikant forskel mellem de to anæstesiformer, hvad angår patienternes, kirurgernes og anæstetisternes overordnede vurdering af kvaliteten, men der var signifikant flere tilfælde af peroperativ hypotension og postoperative kulderystelser ved anvendelse af remifentanil. En svaghed ved vort studie er, at det ikke er dobbeltblindet. Vi fandt det ikke praktisk muligt at gennemføre anæstesien, uden at anæstetisten kendte anæstesiformen. Derimod var den person, der vurderede patienten postoperativt, blindet mht. anæstesiformen.

En anden svaghed er, at angivelsen af scorer mht. udskrivningskriterierne ikke fortsatte på opvågningsafdelingen. Dette var ikke muligt pga. manglende ressourcer.

Vi har ikke fundet undersøgelser, der har sammenlignet remifentanilinfusion med så lave doser af fentanyl/alfentanil som i vort studie. I flere undersøgelser, hvor man har sammenlignet remifentanil med alfentanil, var der patienter med forlænget eller sen respirationsdepression i alfentanilgrupperne (3-5). Vi finder det derfor ikke sikkert at anvende større doser alfentanil, hvis man ønsker at undgå opvågningsafdelingen, selv om en lidt større dosis alfentanil kunne have medført en større reduktion af propofolforbruget og måske dermed fremmet opvågningstiden.

I den eneste undersøgelse, der er udført på øjenpatienter (6), har man sammenlignet en propofol-remifentanil-anæstesi med en isofluran-fentanyl-anæstesi til 124 ældre, der skulle gennemgå kataraktoperation (ca. 45 minutters operationstid). Her fandt man, at både opvågningstid og tid til opnåelse af Aldrete-score >8 var signifikant kortere i re mifentanil-gruppen.

Peroperativt var der signifikant flere hypotensive episoder i remifentanil-gruppen, vurderet ud fra det antal patienter, der fik mere end én dosis ephedrin. Den mediane indgift var dog kun 10 mg. Det er muligt, at man ved at gå længere ned i infusionsdosis kunne have undgået disse episoder. Vi valgte at sætte en minimumsdosering af propofol og remifentanil, da der er tale om mikroskopisk kirurgi, hvor det er vigtigt, at patienterne ligger helt stille.

Vi fandt, at signifikant flere patienter havde kulderystelser postoperativt i remifentanilgruppen (30,6% i PR-gruppen mod 8,3% i PFA-gruppen). Cartwright et al (5) og Epple et al (6) fandt ligeledes en højere incidens af kulderystelser i remifentanilgruppen. Dette kan være et lille, men reelt problem med remifentanil, som kan forebygges med varme tæpper e.l.

En forudsætning for at kunne undgå opvågningsafdelingen (fast-track ) er, at der ikke er et øget sygeplejebehov på sengeafdelingen pga. kvalme/opkastning og smerter. I vores undersøgelse var der en ens og lav frekvens af kvalme/opkastning i de to grupper. Dette er i overensstemmelse med, hvad andre har fundet.

Alle patienter i vores undersøgelse fik anlagt blokade inden kirurgien startede, og postoperativt er der overvejende tale om lettere smerter, der kan behandles med paracetamol og NSAID.

Selv om prisen til anæstesimidler var højere i PR-gruppen end i PFA-gruppen, opvejes dette rigeligt af besparelsen på opvågningsafdelingen. Der er stor usikkerhed på prisen for en opvågningsplads, og forudsætningerne herfor vil være lidt forskellige fra sted til sted, men det er kendetegnende for en opvågningsafdeling, at der er dyrt overvågningsudstyr og mere personale.

Konklusion

Vores resultater viste, at propofol-remifentanil-anæstesi gav en forudsigelig kort opvågningstid med hurtig og sikker tilbagevenden af vitale funktioner. Dette gjorde det muligt at overføre patienterne direkte fra operationsafdelingen til sengeafdelingen. Specielt inden for sammedagskirurgien vil anvendelsen af nyere kortvirkende anæstesimidler kunne medføre besparelser ved omlægning af rutiner.

Lise Jørgensen , Anæstesi- og Operationsafdelingen, HovedOrtoCentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

Antaget den 7. februar 2003.

H:S Rigshospitalet, HovedOrtoCentret, Anæstesi- og Operationsafdelingen.

*) Anæstetist: anæstesilæge eller anæstesisygeplejerske.