Respiratoraftrapning er en vigtig del af selve respiratorbehandlingen

Mekanisk ventilation blev indført i 1920’erne med »jernlungen«, der omsluttede patientens krop og med et undertryk fyldte lungerne med luft. I forbindelse med den store polioepidemi i midten af forrige århundrede toppede anvendelsen af denne form for ventilation og blev efterfølgende erstattet af mekanisk overtryksventilation med samtidig endotrakeal intubation af patienten [1, 2]. Respiratorbehandling har siden vundet stor udbredelse og er i dag en vigtig del af den intensive terapi til kritisk syge patienter primært med respiratorisk svigt i forbindelse med pneumoni, sepsis, traume, kongestiv hjertesvigt og adult respiratory distress syndrome, men bruges også postoperativt efter større kirurgiske indgreb [3]. Formålet med respiratorbehandlingen er at forbedre gasudvekslingen over lungernes alveolære-kapillære barriere.

Selv om det ikke er dokumenteret gennem kontrollerede kliniske undersøgelser, er der i dag ingen tvivl om, at mekanisk overtryksventilation i form af respiratorbehandling kan redde liv hos patienter med svær respirationsinsufficiens, først og fremmest ved at vinde tid til at anden og mere kausal behandling får effekt. Det er imidlertid vigtigt at være opmærksom på, at mekanisk overtryksventilation ligesom
enhver anden behandling er forbundet med risici og bivirkninger, hvoraf nogle kan være alvorlige og i sig selv livstruende.

Tidsfaktoren er i denne sammenhæng af stor betydning, hvorfor der ud over omhyggelig indikationsstilling er behov for retningslinjer for aftrapning af respiratorbehandling, således at varigheden af denne ikke bliver unødigt lang [4].

BIVIRKNINGER AF RESPIRATORBEHANDLING

Respiratorbehandling er en omkostningstung opgave og medfører i sig selv risiko for flere alvorlige kom-plikationer. Blandt de vigtigste risici og bivirkninger er hæmodynamisk instabilitet, baro- og volutraume, atelektasedannelse og infektiøse komplikationer, især pneumoni.

Hæmodynamisk instabilitet

Hæmodynamisk instabilitet, manifesteret ved fald i arterieblodtryk og hjerteminutvolumen, skyldes først og fremmest nedsat venøst tilbageløb til de højresidige hjertekamre betinget af et positivt intratorakalt tryk i forbindelse med overtryksventilationen [5]. Hvis respiratorbehandlingen foregår under anvendelse af sedationsmidler, kan dette dog også bidrage til en negativ indvirkning på kredsløbet pga. den vasodilatoriske effekt af disse medikaminae.

Barotraume

Ved barotraume opstår der strukturel beskadigelse af lungevævet, idet alveoler brister, når de udsættes for for højt tryk. Der vil herved kunne trænge luft ud i pleurahulen (pneumothorax), ofte med ventileffekt (trykpneumothorax), hvilket resulterer i opbygning af tryk og kan kulminere i cirkulatorisk kollaps. Alternativt vil luften kunne trænge ud i det interstitielle rum, hvorfra den langs bronkiesystemets forgreninger kan brede sig til mediastinum (mediastinalt emfysem) og til subcutis (subkutant emfysem). Behandlingen af barotraumer er anlæggelse af pleuradræn, idet en vedvarende overtryksbehandling vil betyde en fortsat udsivning af luft fra de bristede alveoler.

Volutraume

Volutraume er en mikroskopisk strukturel beskadigelse af alveoler, fremkaldt ved ventilation med for stort tidalvolumen. Herved udløses lokalt i lungevævet en inflammatorisk reaktion, ventilator-associated lung injury, som i større eller mindre grad hæmmer den respiratoriske funktion [6, 7]. Udslip af proinflammatoriske mediatorer fra lungevævet vil end-
videre kunne bidrage til udvikling af en systemisk
inflammatorisk reaktion, systemic inflammatory
response syndrome [8, 9]. Ventilation med lavt tidalvolumen mindsker tillige påvirkning af den alveolære-kapillære barriere og reducerer dermed graden af væskeophobning i lungerne [10, 11].

Ventilatorassocieret pneumoni

Nosokomiel pneumoni er den hyppigste infektion hos respiratorbehandlede patienter [12]. Infektionen betegnes ventilator-associated pneumonia, og graden af den afhænger af den underliggende sygdom hos den intensive patient [13]; der er en mortalitet på op til 50% [14].

Atelektase

Atelektaser ligger ofte til grund for respiratorbehandlingen, men kan også være en konsekvens heraf. Hvis der samtidig anvendes sedationsmidler, vil disse således nedsætte tonus i diafragma og de øvrige respira-tionsmuskler og dermed nedsætte lungernes funk-
tionelle residualkapacitet, hvorved risikoen for atelektasedannelse øges. Det samme gør sig gældende ved ventilation med høj inspiratorisk iltfraktion (FiO₂), hvor udvaskning af nitrogen fra alveoleluften medfører, at alveolerne tømmes, når ilten diffunderer over i blodet og alveolerne dermed kollaberer (resorptionsatelektase) [15].

AFTRAPNING FRA RESPIRATORBEHANDLING

Af hensyn til risici og bivirkninger tilstræbes det derfor, at respiratorbehandlingen bliver af så kort varighed som overhovedet muligt. I princippet må aftrapning af respiratorbehandling således påbegyndes i samme øjeblik, som den iværksættes. I praksis betyder dette, at så snart tilstanden, som har forårsaget det respiratoriske svigt, bedres, skal respiratoraftrapningen påbegyndes. Det er vigtigt at begynde så tidligt som muligt, idet det har vist sig, at 40-50% af
tiden i et respiratorbehandlingsforløb anvendes til aftrapning [16]. Det har siden påbegyndelsen af den mekaniske overtryksventilation været velkendt, at respiratoraftrapning er en udfordring. I den første lærebog om mekanisk ventilation, der blev publiceret i 1965, skrev den danske anæstesiolog Hans Henrik Bendixen: »To know the proper timing and rate of weaning from the respirator requires considerable judgement and experience. As a rule, weaning should start as soon as possible« [17].

Bestræbelserne på at opnå en hurtig aftrapning af respiratorbehandlingen må dog ikke føre til, at processen forceres, og patienten ekstuberes for hurtigt, idet reintubation og dermed behov for forlænget respiratorbehandling er forbundet med en betydelig øget morbiditet og mortalitet [18].

Mislykket endotrakeal ekstubation forekommer med en incidens på 10-20% [19, 20]. Der er således behov for rekommandationer for, hvornår en respiratorbehandling kan aftrappes, herunder hvornår det rette tidspunkt for endotrakeal ekstubation er til stede.

Forudsætninger for respiratoraftrapning

Der er udarbejdet rekommandationer for respiratoraftrapning i regi af en række såvel europæiske som amerikanske videnskabelige selskaber [16, 21]. Der er enighed om, at en væsentlig forudsætning for aftrapning af en respiratorbehandling er, at den tilgrundliggende sygdom eller tilstand er sufficient behandlet. Herudover er der er række forhold i relation til den respirationsinsufficiente respiratorbehandlede patient, som skal være opfyldt: 1) oxygeneringsevnen, vurderet ved en ratio mellem arteriel ilttension (PaO₂) og anvendt FiO₂, skal være acceptabel, dvs. PaO₂/FiO₂ > 20-25 kPa, 2) der må ikke være betydende acidose, dvs. arteriel pH > 7,25-7,30, 3) patienten skal have spontan vejrtrækningsaktivitet med en acceptabel frekvens på 10-30 åndedrag pr. minut, 4) FiO₂ skal være 0,40-0,60 samtidig med, at det anvendte sluteksspiratoriske overtryk (PEEP) maksimalt er 5-8 cmH₂O, og 5) patienten skal være hæmodynamisk stabil, med et hæmoglobinniveau > 6,1 mmol/l og med minimal eller ingen indgift af inotropika og vasopressorer, dvs. dopamin < 5 mikrogram/kg/min eller tilsvarende lav dosering af andre katekolaminer.

Systematiske protokoller for respiratoraftrapning

Det rekommanderes, at der benyttes systematiske protokoller for respiratoraftrapning, idet dette medfører en reduktion af den samlede varighed af respiratorbehandlingen [16, 20-24]. Protokollerne kan være enten et klinisk vejledende dokument, som styres at det sundhedsfaglige personale (et eksempel fra Aalborg Universitetshospital er vist i Figur 1) eller
semiautomatiske eller fuldautomatiske protokoller, som er indbyggede modi i de moderne respiratorer. Der er enighed om, at aktiv respiratoraftrapning er en kontinuerlig proces, som bør foregå hele døgnet. Dette er formentlig den vigtigste komponent for hensigtsmæssig og succesfuld respiratoraftrapning, idet man i nogle studier har fundet fordele ved respiratorstyrede (automatiske) protokoller [20], i nogle fordele ved sygeplejerske-/lægestyrede aftrapningsprotokoller [21] og i andre, at det personale, som er tættest på patienter, nemlig sygeplejerskerne, er bedre end lægerne [24]. Uafhængigt af protokoltyper, er det vigtigt, at såvel læger som sygeplejersker har fokus på respiratoraftrapningen til gavn for den individuelle patient. Under alle omstændigheder anbefales det at anvende protokoller for respiratoraftrapning, og at sådanne protokoller udarbejdes lokalt, idet forskellige patientpopulationer vil kunne profitere af forskellige behandlingsstrategier.

Spontanåndingstest før ekstubation

De anførte retningslinjer foreskriver, at der, inden der tages beslutning om ekstubation af en patient og dermed et endeligt ophør af respiratorbehandling, foretages en spontanåndingstest (SBT) bestående i, at patienten igennem et tidsrum på 30-120 min selv trækker vejret via den endotrakeale tube [21, 25]. Den endotrakeale tube kan under testen enten stå frit åben eller være tilkoblet et kontinuerligt overtryk typisk på 5 cmH₂O, i begge tilfælde med mulighed for supplerende ilttilførsel. Anvendelse af assisteret ventilation med lave trykindstillinger, typisk med et toptryk på 8-10 cmH₂O og PEEP på 4-5 cmH₂O er også tilladt [21, 25]. Hvis patienten under SBT ikke frembyder hverken excessiv takypnø, hypoksæmi, hyperkapni, dyspnø eller andre subjektive eller objektive tegn på stress, anses testen for at være vellykket, idet det er påvist, at en ekstubation herefter med stor sandsynlighed vil kunne lykkes.

En succesfuld SBT vil dog ikke altid føre til en endotrakeal ekstubation, idet der er en række faktorer, som skal vurderes forud for dette. Der kan være tale om, at patienten har en residualeffekt af anvendte
sedationsmidler, ikke er helt vågen og dermed har svært ved at forsvare sine luftveje, eller der er større sekretmængder i luftvejene, især kombineret med nedsat hostekraft og/eller en akkumuleret positiv væskebalance, som ved ophør af overtryksventilation vil kunne påvirke gasudvekslingen i lungerne [26-28].

Hos patienter, som ikke klarer en SBT, skal årsagen hertil søges klarlagt og om muligt elimineret,
inden der foretages fornyet test. Dette bør tidligst foregå efter 24 timer, idet der ikke er evidens for, at det nytter at foretage SBT mere end én gang i døgnet [25]. Efter en mislykket SBT genoptages respiratorbehandlingen i øvrigt med fornøden trykstøtte frem til næste test. Hvorvidt trykstøtten i mellemtiden bør fastholdes på et stabilt niveau eller søges gradvist aftrappet med henblik på at træne respirationsmuskulaturen, er omdiskuteret.

KONKLUSION

Af hensyn til de alvorlige risici og bivirkninger ved respiratorbehandlingen bør denne være så kort som muligt. Derfor skal der planlægges en målrettet respiratoraftrapning, så snart den tilgrundliggende årsag til patientens pulmonale dysfunktion er velbehandlet. Det anbefales, at respiratoraftrapning effektiviseres ved at følge fastelagte protokoller, enten styret af det sundhedsfaglige personale og/eller ved supplerende automatiske protokoller, der er indbygget som algoritmer i de moderne respiratorer. Vellykket afslutning af respiratorbehandlingen og dermed fjernelse af den endotrakeale tube er betinget af en nøje klinisk vurdering af patientens tilstand og bør altid forudgås af en SBT. Det er vigtigt ikke at forcere respiratoraftrapningen og ekstubationstidspunktet, idet for tidlig ophør øger såvel morbiditet som mortalitet.

Korrespondance: Maren Tarpgaard, Anæstesiafdelingen, Regionshospitalet Herning, Gl. Landevej 61, 7400 Herning. E-mail: marejo@rm.dk

Antaget: 17. december 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 17. marts 2014

Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk