Resultater af funktionel endoskopisk sinuskirurgi

Introduktion: Kronisk rhinosinuitis og polyposis cavi nasi er to hyppige og for patienterne livskvalitetsforringende sygdomme. Ved manglende effekt af konservativ behandling har man i mange internationale studier fundet gode resultater ved brug af den forholdsvis nye funktionel endoskopisk sinuskirurgi (FESS)-teknik.

Materiale og metoder: I undersøgelsen indgik der 31 patienter, der var opereret for enten Kronisk rhinosinuitis og/eller polyposis cavi nasi perioden fra den 1. januar 2002 til den 31. december 2002 på Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling Århus Sygehus. Journalerne blev gennemgået retrospektivt og efterfølgende fulgt op af en klinisk opfølgnings/tværsnitsundersøgelse postoperativt.

Resultater: Der blev fundet signifikant bedring af lugtesans, nasalobstruktion, nasalt flåd og hovedpine/ansigtssmerter. De endoskopiske undersøgelser viste klar signifikant reduktion af polypper. 86% af patienterne ville efterfølgende anbefale operationen til en patient med lignende symptomer.

Konklusion: Undersøgelsen viste, at FESS udført på danske patienter med svær langvarig kronisk rhinosinuitis og/eller polyposis cavi nasi har god effekt. Det var ikke muligt at sammenligne studiets resultater med internationale resultater grundet patientpopulatio-

nens begrænsede størrelse og særegenhed. Undersøgelsen rejste spørgsmål vedrørende mangel på retningslinjer for udredning og behandling forud for henvisning til FESS.

Kronisk rhinosinuitis (KRS) er defineret ved en kronisk inflammato-

risk lidelse i den nasale og paranasale mucosa med symptomer i mere end 12 uger [1]. Diagnosen polyposis cavi nasi er baseret på observation af polypper udgående fra sinonasal mucosa. Der er relation til allergi og astma for denne patientgruppe. Fælles for begge lidelser er kardinalsymptomerne: nasalobstruktion, nasalflåd, anosmi/hyposmi, hoved/ ansigtssmerter.

I USA er KRS den almindeligste kroniske sygdom med en prævalens på 37 mio. patienter (14% af den voksne population). Sygdommen forårsager 12 mio. lægebesøg, 1,2 mio. hospitalsbesøg og mere end 70 mio. registrerede sygedage pr. år i USA [2]. Tilsvarende data er registreret for Tyskland [3].

Behandlingen af KRS og PCN er hovedsageligt baseret på lokal/

systemisk kortikosteroid og ultimativt kirurgi ved manglende effekt af konservativ behandling [4]. Gennem de seneste to årtier har den kirurgiske intervention over for inflammatoriske sygdomme i de paranasale sini, forandret sig. Dette skyldes teknologiske fremskridt inden for endoskopiske systemer og erkendelsen af vigtigheden af det mukociliære flow og ventilation af de anatomiske paranasale ostier.

Funktionel endoskopisk sinuskirurgi (FESS) er en minimalt invasiv teknik, der muliggør åbning af bihuleostier under synets direkte vejledning. Målet er at genskabe sinusventilation og normal funktion af den ciliære transport [5]. Ved manglende effekt af konservativ behandling er FESS den foretrukne behandling af KRS og PCN. De FESS-relaterede komplikationer inkluderer blødning, intraorbitalt hæmatom, skade på intraorbitale strukturer, epifora, synstab, lækage af cerebrospinalvæske, skade på intrakraniale strukturer og død. I adskillige større studier har vist meget lav komplikationsrate (0-1%), hvilket indikerer, at denne procedure kan foretages forsvarligt [6]. Siden introduktionen af FESS er teknikken blevet udbredt og accepteret verden over. I mange internationale studier er der vist imponerende resultater ved behandling af KRS og PCN med denne teknik [7-11].

I Danmark har vi modsat i mange andre lande praktiserende øre-næse-hals-læger og derfor et andet visitationssystem. Gruppen af patienter med KRS og PCN, som ses på de danske øre-næse-hals-afdelinger, kan derfor forventes at være af en noget anden kaliber, hvad angår sværhedsgrad, varighed af symptomer og behandlings-

resistens. Patienterne er formentligt i større grad forsøgt behandlet konservativt, end de ville være blevet, hvis de primært var blevet set af en kirurg. De fleste patienter har konsulteret en praktiserende øre-næse-hals-læge og fået grundig medikamentel behandling samt fået foretaget mindre kirurgiske indgreb gennem lang tid forud for henvisningen til en hospitalsafdeling. For eksempel har mere end en tredjedel af de inkluderede patienter haft deres bihulegener i mere end ti år forud for operationen.

Det er derfor tvivlsomt, hvorvidt resultaterne fra de internationale studier kan ekstrapoleres til danske forhold. Formålet med dette studie var således at vise, at effektiviteten af FESS også gælder for danske patienter med KRS og PCN.

Patienter og metode

Inkluderet i undersøgelsen var 31 patienter med KRS og/eller PCN opereret med FESS-teknik på Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling, Århus Sygehus, i perioden fra den 1. januar til den 31. december 2002. Patienterne blev identificeret ved søgning på diagnose- og operationskoder i det grønne system, hvorefter journalerne blev gennemgået retrospektivt.

Alle patienterne blev indkaldt til en postoperativ klinisk opfølgnings-

tværsnitsundersøgelse medio 2004. Eksklusionskriterier var: re-FESS-operationer, alder <15 år, kirurgi pga. cancer eller mistanke herom samt patienter med immundefekter. Gennemsnitsalderen på operationstidspunktet var 48,4 år (17-77 år). Der indgik 16 mænd og 15 kvinder i opgørelsen. Ved retrospektiv gennemgang af journaler blev der fundet 12 patienter med PCN og 19 patienter med KRS som primærdiagnoser. Da KRS og PCN indbyrdes disponerer til hinanden og ofte er til stede samtidig, har vi valgt ikke at differentiere mellem diagnoserne i opgørelsen.

Tolv patienter havde astma, 15 patienter havde allergi, og ti patienter var rygere. En patient havde med sikkerhed acetylsalicylsyreintolerans. En patient havde fået lavet septumkorrigerende kirurgi og to havde fået foretaget Claoués operation forud for FESS. Ingen af de inkluderede patienter havde kendte systemiske sygdomme af betydning. På operationstids-

punktet var alle patienter forsøgt behandlet med konservative tiltag såsom næseskylning, antibiotikakure, lokal/systemisk kortikosteroid, punkturer, polypfjernelse ect. Dette foregik enten hos en praktiserende otolog eller ambulant i sygehusreg i.

Patienternes symptombillede forud for operationen blev ved retrospektiv gennemgang reduceret til de fire kardinalsymptomer: nasalobstruktion, nedsat/ophævet lugtesans, nasalt flåd og hoved/ansigtssmerter. Den endoskopiske beskrivelse forud for operationen blev vurderet retrospektivt. Beskrivelsen af polypose blev opgjort efter Lund &Mackay [12] : 0 = ingen polypper, 1 = begrænset til meatus medius, 2 = uden for meatus medius, og udvidet med 3 point for helt tilstoppet. Dette er opgjort pr. opereret næsekavitet. Lugtesans, nasalobstruktion, nasalt flåd og hovedpine/ansigtssmerter blev ligeledes scoret efter Lund &Mackay. Dog kunne der ikke differentieres mellem tykt og tyndt næseflåd.

Beskrivelse af operationsomfanget blev vurderet retrospektivt for den enkelte patient. Beskrivelsen blev klassificeret efter Lund &Mackay. Der er syv interventioner i scoren: uncinektomi, choncha medius-resektion, anterior etmoidektomi, posterior etmoidektomi, sfenoidektomi, frontaliskirurgi og maxillaris antrostomi. 0 = ikke udført og 1= udført. Dette giver en score på 0-7 for hver side.

Alle 31 patienter blev i 2004 indkaldt til en ambulant opfølgnings-

tværsnitsundersøgelse. Forud herfor var der udarbejdet et registreringsskema. Niogtyve patienter mødte op til ambulant undersøgelse og spørgsmål om aktuelle symptomer. To patienter, som ikke ønskede at deltage i den ambulante undersøgelse, blev spurgt om aktuelle symptomer pr. telefon.

Resultater
Retrospektiv journalgennemgang 2002

Tre patienter havde haft symptomer i 0-1 år, 12 patienter i 1-5 år, tre patienter i 5-10 år og 11 patienter i over ti år. Seksogtyve patienter fik foretaget bilateral operation, og fem patienter fik kun foretaget unilateral operation. Syv patienter fik foretaget septumkorrektion af hensyn til pladsforhold i forbindelse med FESS. Der opstod ingen alvorlige per- eller postoperative komplikationer. To patienter blev i det postoperative forløb behandlet med antibiotika grundet akut infektion. Tre patienter (10%) blev efterfølgende reopereret pga. af manglende effekt af den primære operation. Ingen af patienterne oplevede forværring af deres symptomer i tiden efter operation.

Intervallet for patienterne fra operation til ambulant opfølgning var i gennemsnit 22,9 (19-29) måneder. Medianværdien var 22 måneder. (Tabel 1, Tabel 2, Tabel 3, Tabel 4).

Anbefalelsesværdighed af funktionel endoskopisk sinuskirurgi

86% af patienterne ville anbefale samme operation til en patient med lignende symptomer.

Åbne sinus maxillaris-ostier

Der blev fundtet 42 (79%) åbne sinus maxillaris-ostier ud af 53 opererede. I de resterende kaviteter var ostierne okkluderede grundet ødem eller polypper.

Diskussion

Undersøgelsen viste, at FESS udført på danske patienter med svær langvarig KRS og/eller PCN har god effekt. Der var ingen problemer med selektionsbias i gruppen, da samtlige inkluderede patienter deltog.

Vi fandt i undersøgelsen signifikant bedring af alle fire kardinalsymptomer postoperativt, mens der i overensstemmelse med litteraturen var signifikant flere synekidannelser postoperativt end præoperativt. Antallet af patienter med ødem, purulent sekret og skorpedannelse var statistisk set uændret postoperativt.

86% af patienterne ville efterfølgende anbefale samme operation til en patient med lignende symptomer. De resterende 14% ville ikke anbefale operationen på baggrund af manglende bedring af betydning. Den manglende anbefaling skyldes således ikke ubehag ved operationen eller det postoperative forløb.

Vi har i denne undersøgelse valgt kun at skelne mellem, om symptomerne var til stede eller ej, dels for at reducere subjektiviteten og dels på grund af den relativt lille population med deraf følgende krav om et lille antal stratae. Ydermere tvinger det patienterne til at træffe et valg (enten/eller). Den manglende graduering af symptomerne gør det ikke muligt direkte at sammenligne undersøgelsen med større internationale studier. Subjektiviteten i disse undersøgelser er imidlertid uundgåelig, da computertomografier og endoskopiske undersøgelser af patienter med KRS og PCN ofte ikke viser resultater, der er i overensstemmelse med patienternes symptomer [12].

To forskellige patientgrupper indgik i undersøgelsen. Materialet er ikke stort, men velundersøgt. Der kan i denne studieform ikke undgås subjektiv usikkerhed ved de retrospektive journaloplysninger, som er anført i Tabel 2 og Tabel 3. Patientpopulationen i dette studie adskiller sig på flere punkter fra patienterne i de mange internationale studier. Praktiserende øre-næse-hals-læger kan udføre kæbehulepunktur/tubulation, evulsio, Claoués operation, Luc Caldwells operation og i selekterede tilfælde FESS. Muligheden for konsultationer hos praktiserende øre-næse-hals-læger gør, at patienterne er grundigt medicinsk og kirurgisk behandlet inden henvisning til FESS i hospitalsregi. Det skal pointeres, at der ikke foreligger faste udredningsprogrammer eller behandlingsplaner inden henvisning til FESS, og at det derfor er op til den enkelte henvisende læge at fastsætte sine egne kriterier for, hvornår der skal henvises. Det adskiller patienterne i denne undersøgelse fra patienterne i en stor del af de internationale studier.

Man kunne ønske sig, at der fra øre-næse-hals-afdelingernes side blev udarbejdet fælles retningslinjer for udredning og behandling inden henvisning til FESS. Herudover bør man gøre status over, hvor mange Claoué- og Luc Caldwell-operationer, der i privat speciallægepraksis udføres for KRS og PCN, og overveje, om det er en rimelig behandling.

På afdeling H, Århus Sygehus, har undersøgelsen resulteret i faste retningslinjer vedrørende steroidbehandling præ- og postoperativt samt postoperativ opfølgning af patienterne.

Vi finder det væsentligt at understrege vigtigheden af fortsat steroidbehandling efter operation, som ofte er nødvendig ved KRS og altid nødvendig ved PCN for at undgå recidiv.

Man kan undre sig over, at der i 2002 kun blev opereret 31 patienter for enten KRS eller PCN på Århus Kommunehospital, der også varetog patienter fra Ringkjøbing Amt (et samlet optageområde på over 700.000 personer). Sammenholdt med omfanget og konsekvenserne af sygdommene samt de gode resultater af FESS set i udenlandske studier, forekommer denne operationsfrekvens påfaldende lav.

Konklusivt finder vi også i dette studie meget god effekt af FESS. Man kunne ønske sig, at der blev udstukket faste kriterier for henvisning til FESS samt et gradueringssystem til vurdering af symptomer og objektive fund. Dette kunne med fordel samles i et nationalt reference- og databaseprogram. Lignende oplæg er tidligere beskrevet i Ugeskrift for Læger af Buchwald &Stage [14].

Summary

Introduction: Chronic rhinosinusitis (CRS) and polyposis cavi nasi (PCN) are two frequently occurring, disabling diseases. Ma ny international studies have obtained very good results with the functional endoscopic sinus surgery (FESS) technique in cases of resistance to conservative treatment. This is the first study in Denmark that attempts to compare Danish results with international results.

Materials and methods: The study included 31 patients operated on in the period 1 January-31 December 2002 in the ENT Department, Aarhus University Hospital. After a retrospective journal study, all patients were followed up on by means of a postoperative cross-sectional examination, with a questionnaire and endoscopic inspection of the nasal cavity.

Results: We found significant improvement as regarded sense of smell, degree of nasal obstruction, rhinorrhoea and facial pain. The endoscopic inspections showed a significant reduction in nasal polyps. Eighty-six percent of the patients said they would recommend the same kind of surgery to a similar patient.

Conclusion: The study showed good results using functional endoscopic sinus surgery on Danish patients with CRS and PCN. The Danish population of those suffering from CRS and PCN undergoing surgery was not comparable to those in international studies. The study raised questions concerning the lack of national references and database programme.

Peter Darling, Øre-Næse-Halskirurgisk Afdeling H, Århus Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8000 Århus C.

E-mail: darlingpeter@hotmail.com

Antaget: 9. august 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet