Resultaterne efter kurativ og palliativ behandling af duodenale adenokarcinomer

Introduktion: Cancer i duodenum er en sjælden sygdom, og der foreligger kun få data vedrørende resultaterne efter kurativ og palliativ behandling.

Materiale og metoder: Alle patienter, der blev undersøgt og behandlet for duodenal cancer (DC) på Øvre Gastrointestinale (GI) Sektion, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, i perioden fra januar 1995 til februar 2006, blev retrospektivt identificeret og gennemgået. Tumorer fra caput pancreatis, papilla Vateri, distale galdeveje eller tumorinfiltration fra omkringliggende organer (ud over duodenum) blev ekskluderet.

Resultater: I alt opfyldte 35 patienter (17 kvinder og 18 mænd, med en medianalder på 62 år, spændvidde 45-88 år) inklusionskriterierne og blev behandlet under diagnosen DC. Elleve patienter (31%) opnåede kurativ resektion (R0), mens 24 patienter blev behandlet med kirurgisk eller endoskopisk palliation. Der var en signifikant længere overlevelse i R0-gruppen i forhold til den palliative gruppe (p = 0,0002). Den mediane overlevelsestid i R0-gruppen var således 45 måneder (6- ) mod 5,3 måneder (2-11) i den palliative gruppe.

Konklusion: I et konsekutivt, retrospektivt dansk materiale fandt vi, at kun en tredjedel af patienterne med DC kunne opereres radikalt, og heraf var kun en tredjedel i live efter fem år.

Cancer i duodenum (DC) er en sjælden sygdom[1], og der foreligger kun få data vedrørende resultaterne efter kurativ og palliativ behandling. En af hovedårsagerne til de manglende data skyldes vanskeligheden ved at opnå rene DC-materialer. Således skelner man i hovedparten af de foreliggende studier ikke mellem cancer, der er udgået fra caput pancreatis, papilla Vateri, distale galdeveje og duodenum [2, 3], og ofte registreres DC som tyndtarmstumorer. Baggrunden for dette skal formentlig søges i de præoperative billedmodaliteters, den intraoperative vurderings samt den patologiske undersøgelses manglende mulighed for med sikkerhed at fastslå, hvorfra tumor er udgået, med mindre tumor er beliggende i venstre side af pars horisontalis eller i pars ascendens af duodenum.

Da der synes at være væsentlige forskelle i overlevelsesresultaterne mellem cancer udgået fra papilla Vateri, duodenum og caput pancreatis eller distale galdeveje [3, 4], har vi fundet det interessant at undersøge behandlingsresultaterne for en dansk population, hvor man med sikkerhed har udpeget duodenum som udgangspunkt.

I dette retrospektive studium undersøgtes resultaterne efter kurativ og palliativ kirurgisk behandling af patienter med påvist DC, og derefter blev data sammenlignet med den foreliggende litteratur.

Materiale og metoder

Alle patienter, der var undersøgt og behandlet for DC på Øvre Gastrointestinal (GI) Sektion, Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, i perioden fra januar 1995 til februar 2006, blev retrospektivt identificeret via hospitalets database, regionens patientadministrative system (F-PAS) og sektionens egen prospektive cancerdatabase.

Diagnosen DC blev stillet ud fra en gennemgang af alle tilgængelige billedmaterialer, beskrivelser af samme, tumors makroskopiske lokalisation, samt en detaljeret gennemgang af biopsier og/eller reseceret væv. Tumorer fra caput pancreatis, papilla Vateri, distale galdeveje eller tumorinfiltration fra de omkringliggende organer (ud over duodenum) blev ekskluderet, og alle patienter, hvor der var usikkerhed om tumors udgangspunkt, blev ligeledes ekskluderet.

Således blev kun de patienter inkluderet, hvor man såvel på grundlag af den topografiske som den mikroskopiske præsentation konkluderede, at duodenum var udgangspunktet.

Journalerne for de inkluderede patienter blev gennemgået, og oplysninger vedrørende sygehistorie, komorbiditet, udredning, stadieinddeling, resekta-bilitet, behandling, komplikationer, tredivedagesmortalitet og langtidsoverlevelse blev registreret. Tumorerne blev stadiuminddelt i henhold til International Union Against Cancer [5]. I de tilfælde, hvor der ikke blev foretaget kirurgisk resektion, bedømtes stadiet og resektabiliteten ud fra den samlede præoperative evaluering eller i forbindelse med eventuel aflastende bypasskirurgi.

På baggrund af de indsamlede data blev patienterne opdelt i to grupper: Patienter, som fik foretaget en radikal resektion (mikro- og makroskopisk radikal R0-resektion), og patienter som fik palliativ behandling (inklusive eventuel palliativ kirurgi). Efterføl-gende blev demografien, tredivedagesmorbiditeten og -mortaliteten samt langtidsoverlevelsen sammenlignet.

Statistik

Den estimerede overlevelse blev beregnet ved hjælp af Kaplan-Meier, og overlevelsesdata blev sammenlignet med log rank test. På baggrund af de relativt få patienter blev nonparametriske test benyttet til analyse af numeriske data. De statistiske analyser blev lavet i SPSS (Windows, version 11.5.1).

Resultater

I alt opfyldte 35 patienter (17 kvinder og 18 mænd med en medianalder på 62 år, spændvidde 45-88 år) inklusionskriterierne og blev behandlet under diagnosen DC. Patienternes American Society of Anesthesiologists (ASA)-score var 61,5% ASA 1, 5,1% ASA 2, 25,6% ASA 3, 2,6% ASA 4 og 5,1% ASA 5. I alt 35 patienter fik foretaget 36 operationer i perioden. I samme periode blev to patienter opereret for neuroendokrin tumor udgået fra duodenum. Begge patienter blev ekskluderet på grund af den formodede bedre prognose for denne patientgruppe. Tres procent af patienterne havde anæmi på diagnosetidspunktet. Øvrige symptomer var kvalme (72,5%), abdominalsmerter (47,5%), anoreksi (25%) og træthed (17,5%).

Diagnosen blev mistænkt hos trefjerdedele af patienterne på baggrund af en duodenoskopi alene. Øvrig diagnostik og efterfølgende stadium- og resektabilitetsevaluering foregik primært ved hjælp af abdominal ultralyd (UL) (37,5%), computertomografi (CT) (65%), endoskopisk ultralydsskanning (EUS) (57,5%) og laparoskopi med laparoskopisk ultralydsskanning (LAP/LUS) (37,5%).

Tretten patienter gennemgik resektion (otte Whipple's procedurer, fem segmentale duodenalresektioner), mens 24 patienter alene fik foretaget kirurgisk (n = 21) eller endoskopisk (n = 3) palliation. Hos elleve (85%) af de resecerede patienter var det muligt at opnå mikro- og makroskopisk radikal resektion (R0-resektion). Den mediane tumordiameter hos de resecerede patienter var fem centimeter (spændvidde 1,6-7 cm).

Endeligt histologisvar viste adenokarcinom (n = 30), mucinøst adenokarcinom (n = 4) og signetringscellekarcinom (n = 1). Fem af de radikalt opererede patienter (45%) havde N1-sygdom.

Patienternes fordeling på tumor-nodus-metastase (TNM)-stadium fremgår af Tabel 1 .

Den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid var otte dage (spændvidde 1-41 dage), og der var ingen signifikant forskel i indlæggelsestiden mellem de palliativt og de kurativt opererede patienter (R0-resektion: mediant ni dage (spændvidde 1-41), palliativ operation: mediant otte dage (spændvidde 2-35), p = 0,085).

Den postoperative morbiditet var 45% (fem patienter) i R0-gruppen og 13% (tre patienter) i den palliative gruppe (Tabel 2 ). I R0-gruppen døde en patient (9%) inden for 30 dage, mens tre patienter (13%) døde i den palliative gruppe (p = 0,6).

Fire patienter modtog eksperimentel eller palliativ kemoterapi efter operationen. Alle via second opinion -udvalget. En patient havde gennemgået neoadjuverende kemoterapi.

Der var en signifikant længere overlevelse i R0-gruppen end i den palliative gruppe (p = 0,0002). Den mediane overlevelse i R0-gruppen var 45 måneder (6- ) mod 5,3 måneder (2-11) i den palliative gruppe. Den mediane observationstid for de overlevende patienter var 42 måneder (spændvidde 35-73 måneder), og den estimerede et-, tre- og femårsoverlevelse var henholdsvis 73% (konfidensinterval (KI) 37-90), 73% (KI 37-90) og 31% (KI 5-63%) i R0-gruppen (Figur 1 ).

Diskussion

DC er en sjælden sygdom med ukendt incidens. Samlet set udgør tyndtarmscancer 5% (incidens: 0,7/100.000 pr. år [1]) af alle gastrointestinale cancere, og blandt tyndtarmscancer er DC den hyppigst forekommende [6, 7]. Der findes kun relativt få internationale og ingen danske data vedrørende resultaterne efter kurativ og palliativ behandling af rene DC-populationer.

Symptomerne på DC var ikke overraskende domineret af symptomer på tarmobstruktion og af generelle cancersymptomer (eksempelvis anæmi), og diagnosen bliver oftest stillet i forbindelse med endoskopi. Mere end to tredjedele af patienterne præsenterede sig med avanceret sygdom (TNM-stadium tre eller fire) på diagnosetidspunktet, og dette afspejledes i behandlingsmønsteret, hvor kun 31% (11/35) af patienterne gennemgik en mikroskopisk radikal resektion (R0-resektion).

Der var ingen signifikant forskel i den postoperative indlæggelsestid eller morbiditet mellem R0-gruppen og den palliative gruppe. Dette kan forekomme overraskende set i lyset af forskellen i omfanget af de udførte indgreb, men generelt set var patienterne i den palliative gruppe i dårligere almentilstand på operationstidspunktet. Morbiditetsraten og typen af komplikationer var sammenlignelig med data fra andre studier [3, 8, 9].

Med hensyn til R0-resektionsraten, N-stadiet, den postoperative morbiditet og mortalitet var data sammenlignelige med den foreliggende litteratur. Den estimerede femårsoverlevelse varierede mellem 23 og 71% (Tabel 3 ) med en gennemsnitlig overlevelse på omkring 50% i nyere materialer [3, 8-20]. Umiddelbart synes vores resultater at ligge i den nedre ende af dette spektrum, men igen må det understreges, at patientselektionen i de fleste materialer var meget dårligt belyst, og dette sammenholdt med de relativt små materialer vanskeliggør sammenligninger. Sygdommens sjældenhed understreges af, at man selv i større materialer kun identificerede otte eller færre patienter om året (Tabel 3).

Generelt set var prognosen for DC dårlig, idet kun en tredjedel af de henviste patienter fik foretaget radikal resektion (R0), og med en estimeret femårsoverlevelse for R0-patienterne på 31% understreges den generelle enighed om, at overlevelsen blandt patienter med periampullære tumorer er dårlig. Men opfattelsen af, at overlevelsen blandt patienter med rene duodenale adenokarcinomer skulle være bedre end hos de patienter, hvor tumor er udgået fra caput pancreatis eller ductus choledocus [4], afspejles ikke umiddelbart i vores data.

Betydningen af adjuverende eller neoadjuverende onkologisk behandling ved DC er dårlig belyst, og der foreligger p.t. ikke nogen nationale anbefalinger.

Konklusion

I et konsekutivt, men retrospektivt dansk materiale fandt vi, at kun en tredjedel af patienterne med DC kunne opereres radikalt og heraf var kun en tredjedel i live efter fem år.

Morten Bendixen , Kirurgisk Afdeling A, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C.

E-mail: pinseferie@gmail.com

Antaget: 11. oktober 2009

Først på nettet: 22. februar 2010

Interessekonflikter: Ingen

1. http://www-dep.iarc.fr/NORDCAN/DK/frame.asp (1. juli 2009).
2. Bouvet M, Gamagami RA, Gilpin EA et al. Factors influencing survival after -resection for periampullary neoplasms. Am J Surg 2000;180;13-7.
3. Yeo CJ, Sohn TA, Cameron JL et al. Periampullary adenocarcinoma: analysis of 5-year survivors. Ann Surg 1998;227;821-31.
4. Sarmiento JM, Nagomey DM, Sarr MG et al. Periampullary cancers: are there differences? Surg Clin North Am 2001;81;543-55.
5. http://cancerstaging.blogspot.com/ (1. juli 2009).
6. Weiss NS, Yang CP. Incidence of histologic types of cancer of the small intestine J Natl Cancer Inst 1987;78;653-6.
7. Glazer G. Small bowel disease and intestinal obstruction. I: Henry M.M, -Thompson J.N. Clinical Surgery. London: W.B. Saunders, 2001:339-340.
8. Tocchi A, Mazzoni G, Puma F et al. Adenocarcinoma of the third and fourth -portions of the duodenum: results of surgical treatment. Arch Surg 2003;138;80-5.
9. Sohn TA, Lillemoe KD, Cameron JL et al. Adenocarcinoma of the duodenum: factors influencing long-term survival. J Gastrointest Surg. 1998;2;79-87.
10. Rose DM, Hochwald SN, Klimstra DS et al. Primary duodenal adenocarcinoma: a ten-year experience with 79 patients. J Am Coll Surg 1996;183;89-96.
11. Sexe RB, Wade TP, Virgo KS et al. Incidence and treatment of periampullary duodenal cancer in the U.S. veteran patient population. Cancer 1996;77;251-4.
12. Ohigashi H, Ishikawa O, Tamura S et al. Pancreatic invasion as the prognostic indicator of duodenal adenocarcinoma treated by pancreatoduodenectomy plus extended lymphadenectomy. Surgery 1998;124;510-5.
13. Bakaeen FG, Murr MM, Sarr MG et al. What prognostic factors are important in duodenal adenocarcinoma? Arch Surg 2000;135;635-41.
14. Santoro E, Sacchi M, Scutari F et al. Primary adenocarcinoma of the -duodenum: treatment and survival in 89 patients. Hepatogastroenterology 1997;44;1157-63.
15. Gold JS, Tang LH, Gonen M et al. Utility of a prognostic nomogram designed for gastric cancer in predicting outcome of patients with R0 resected duodenal adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2007;14;3159-67.
16. Sarela AI, Brennan MF, Karpeh MS et al. Adenocarcinoma of the duodenum: importance of accurate lymph node staging and similarity in outcome to gastric cancer. Ann Surg Oncol 2004;11;380-6.
17. Kaklamanos IG, Bathe OF, Franceschi D et al. Extent of resection in the -management of duodenal adenocarcinoma. Am J Surg 2000;179;37-41.
18. Ryder NM, Ko CY, Hines OJ et al. Primary duodenal adenocarcinoma: a 40-year experience. Arch Surg 2000;135;1070-4.
19. Hurtuk MG, Devata S, Brown km et al. Should all patients with duodenal adenocarcinoma be considered for aggressive surgical resection? Am J Surg 2007;193;319-24.
20. Berberat PO, Kunzli BM, Gulbinas A et al. An audit of outcomes of a series of -periampullary carcinomas. Eur J Surg Oncol 2009;35;187-91.