Retningslinjer for behandling af overvægt/fedme anno 2006

Der er inden for de senere år publiceret evidensbaserede retningslinjer, herunder danske, vedrørende behandlingen af fedme [1-3]. Hovedelementerne i behandling af fedme er fortsat livsstilsændringer, primært ændringer i kost og fysisk aktivitet. Skal vægttabet bevares, er det nødvendigt med livslange ændringer i livsstil med sunde kostvaner og øget fysisk aktivitet. Behandling af fedme involverer derfor pædagogisk-psykologisk undervisning, brug af den motiverende samtale, med det formål at skabe en varig ændring i livsstil.

Ved diætbehandling af fedme anbefales sædvanligvis en lavkalorisk diæt med et energiunderskud på ca. 2-4 MJ pr. dag. Ved god komplians resulterer diæten i et vægttab på 0,5-1 kg pr. uge, og typisk 4-10 kg efter 3-4 måneder. I nogle undersøgelser har man fundet vægttab på 6-12 kg inden for de første seks måneder [1-3]. Hvis der ønskes et hurtigt større vægttab initialt, kan energiindtaget nedsættes yderligere i en begrænset periode på maksimalt 8-12 uger. Til dette formål bruges low-calory diet (LCD), som består af pulver med et energiindhold på ca. 3,2 MJ/dag, der sikrer tilstrækkeligt indtag af vitaminer, sporstoffer og proteiner (kaldes også proteinmodificeret faste). Pulveret kan bruges som erstatning for enten alt fødeindtag eller for enkelte måltider.

Adfærdsmodifikation/terapi består af flere komponenter, især selvmonitorering med kostdagbog over kostmængde, kostsammensætning og tilberedning af maden samt stimuluskontrol, håndtering af risikosituationer (fester, middage m.m.) og bearbejdelse af psykologiske og sociale forhold, der kan medvirke til fedmen mm. I undersøgelser, hvor der er anvendt kontrolleret interventionsdesign og en opfølgningstid på mindst et år, er der ikke påvist faktorer, der entydigt synes at bedre vægttabet.

Øget fysisk aktivitet og motion bedrer hjerte- og lungefitness og reducerer risikoen for hjerte-kar-sygdom, uafhængigt af om der samtidig har været et vægttab [4]. Imidlertid er en øgning af fysisk aktivitet og motion vanskelig at gennemføre for fede personer, og øgningen i sig selv fremkalder ofte kun et beskedent vægttab. Hvis man kombinerer øget fysisk aktivitet og motion med diætbehandling, får man et ekstra vægttab i forhold til ved diætbehandling alene, og det øger desuden sandsynligheden for et vellykket vægttab på langt sigt. Der anbefales mindst 30 minutters fysisk aktivitet af moderat intensitet daglig [1-5].

Antallet af fede personer, der har tabt i vægt efter konventionel behandling, men som får »tilbagefald« afhænger af opfølgningstiden. Således vil 50-60% være tilbage på eller over udgangsvægten efter 1-2 år, mens dette vil være tilfældet for ca. 90% af personerne efter 4-5 års opfølgning. En forklaring kan være, at de fysiologiske og psykologiske mekanismer, der træder i kraft for at modvirke et vægttab, er af en sådan fundamental karakter, at de ikke kan overvindes ved de behandlingstilbud, der eksisterer aktuelt.

Den relativt begrænsede succes med at opnå store blivende vægttab hos personer med fedme har sat mere fokus på de helbredsmæssige konsekvenser af begrænset vægttab. Kropsvægten øges sædvanligvis med alderen, og blot det at holde vægten stationær og undgå vægtøgning er en relativ succes, som kan medføre forebyggelse af følgesygdomme til fedme [1-3]. Selv relativt begrænsede vægttab, som en reduktion på 5-10% af kropsvægten, giver en bedring i stort set alle de overvægtsrelaterede risikofaktorer. På den baggrund bør de aktuelle mål i behandlingen af fedme være at opnå mindre, men mere realistiske vægttab, der formentlig lettere kan bibeholdes over længere tid. Hvis den nye, lavere kropsvægt kan opretholdes over flere år, kan man derefter sætte nye mål for vægttabet. Behandlingen af overvægt bliver således en trinvis proces, der vil foregå over en længere periode, hvilket er i overensstemmelse med opfattelsen af fedme som en kronisk sygdom.

Farmakologisk og evt. kirurgisk behandling kan bruges som supplement til den nonfarmakologiske behandling.

Retningslinjer for evaluering og behandling af overvægt/fedme

Retningslinjerne ses i Tabel 1.

Ved mistanke om overvægt måles vægt, højde og taljeomkreds (Figur 1 ) , og body mass index (BMI) beregnes.

Indikation for videre udredning

Hvis BMI ≥ 25 kg/m2 eller taljeomkreds ≥ 94 cm for mænd og ≥ 80 cm for kvinder udredes der for evt. følgesygdomme til overvægt/fedme, for risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom og diabetes og for, om fedmen er sekundær til en anden sygdom eller et medicinforbrug.

Indikation for behandling

1) BMI ≥ 30 kg/m2 eller 2) BMI ≥ 25 kg/m2 eller taljeomkreds 94 cm for mænd og ≥ 80 cm for kvinder samtidig med forekomst af a) eller b):

1. komplikation i forbindelse med overvægt (diabetes, hjerte-kar-sygdom, slidgigt, galdesten, søvnapnø, m.fl.)

2. ≥ 2 risikofaktorer for hjerte-kar-sygdom og/eller diabetes (mand, ryger, fysisk inaktiv, forhøjet blodtryk , forhøjet lavdensitetslipoprotein (LDL)-kolesterol eller triglycerid, nedsat højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol, forhøjet fasteplasmaglukose (> 6,1 mmol/l), nedsat glukosetoleranse, familiær forekomst af hjerte-kar-sygdom eller diabetes).

Motivation

Patienten skal være motiveret for vægttabsbehandling og helst for varige livsstilsændringer.

Spørg om årsager og motivation for vægttabet, tidligere forsøg på vægttab, støtte fra familie, venner, arbejde, kender patienten årsag til fedme, forstår patienten risikoen for komplikationer, attituder til diæt, fysisk aktivitetspræferencer, positive og negative sider af adfærdsændringer, barrierer mod adfærdsændringer og indsigt i nødvendigheden af adfærdsændringer.

Kan patienten ikke motiveres for vægttab, bør vedkommende rådgives for at forebygge vægtøgning.

Behandling

Indgå en kontrakt. Bed patienten om at registrere sit kostindtag og sin fysiske aktivitet i en dagbog som udgangspunkt for yderligere diskussion, brug pædagogiske værktøjer til kalorietælling mm. Sæt et rimeligt mål, som f.eks. et initialt vægttab på ca. 10% af udgangsvægten over 3-6 måneder, hvilket for de fleste betyder et vægttab på 0,5-1 kg pr. uge. Kontrol 1-4 gange pr. måned initialt, derefter hver måned.

Initial behandling er primært:

• Nedsættelse af det totale indtag af energi (typisk med 2-4 MJ/dag). Vedrørende kostens sammensætning følges de almindelige kostråd [5]. Henvis evt. til en klinisk diætist eller evt. til en offentlig eller til privat organisation, som har et offentligt godkendt eller et sundhedsvidenskabeligt lødigt program.

• Øgning i fysisk aktivitet/motion: gradvis øgning til mindst 30 minutter, gerne 60-90 minutter om dagen, 5-7 dage pr. uge. Gradvis, langsom øgning til moderat intensitet. Diskuter formen, undgå skader, henvis evt. til »motion på recept« (http://www.dadlnet.dk/plo/Motion/index.htm) eller lignende.

• Adfærdsmodifikationer.

Vægttabsvedligeholdelsesbehandling

Efter 3-6 måneder tages der stilling til, om yderligere vægttab er indiceret, og om patienten er motiveret herfor. Alternativt om en acceptabel vægt er opnået, og patienten skal overgå til vedligeholdelsesbehandling (af den opnåede lavere vægt). Fedme er en kronisk tilstand, og som andre kroniske tilstande kan fedmen recidivere ved ophør af behandling. Det anbefales derfor at følge og kontrollere patienten fortsat, initialt med 1-2 måneders intervaller og siden med 3-6 måneders intervaller. Alternativt kan patienterne følges i en offentlig eller privat selvhjælpsgruppe og derfor ses mindre hyppigt af lægen.

Har patienten ikke tabt sig tilfredsstillende efter 3-6 måneder på ovenstående behandling overvejes på ny henvisning til en klinisk diætist, evt. henvisning til en speciallæge eller en hospitalsafdeling med ekspertise i behandling af fedme. Farmakologisk behandling (sibutramin eller orlistat) eller en kortvarig LCD-kur kan forsøges som supplement hos den motiverede patient med BMI > 30 kg/m2 eller med BMI > 27 kg/m2 med samtidig forekomst af komplikationer og/eller ≥ 2 risikofaktorer. LCD og/eller farmakologisk behandling er også indiceret ved ønske om hurtigt vægttab, f.eks. før en operation. Taber patienten sig ikke tilfredsstillende på den farmakologiske behandling, dvs. har tabt mindst 5% af udgangsvægten efter 12 uger, seponeres denne. Et andet lægemiddel kan forsøges. Taber patienten sig tilfredsstillende, fortsættes behandlingen indtil et realistisk vægttabsmål, f.eks. 10% af udgangsvægten, er nået, og det overvejes, om patienten skal fortsætte med lægemidlet som vægtvedligeholdelsesbehandling. Det kan dog ikke anbefales at fortsætte med farmakologisk behandling ud over nogle år, da der ikke foreligger dokumentation ud over denne tidshorisont. I forbindelse med den farmakologiske behandling skal Lægemiddelstyrelsen søges om enkelttilskud til behandlingen, hvis kriterierne herfor er opfyldt. Ved recidiv kan farmakologisk behandling evt. forsøges igen.

Kirurgisk behandling af fedme kan evt. overvejes hos udvalgte motiverede patienter, dvs. patienter, som har BMI > 40 eller BMI > 35 og fedmerelateret sygdom og som ikke har tabt sig tilfredsstillende på anden vis [8]. Patienten henvises til en medicinsk afdeling med henblik på initial medicinsk og diætetisk forbehandling og evt. efterfølgende laparoskopisk gastrisk banding eller gastrisk bypass foretaget af en erfaren kirurg. Efterfølgende livslang medicinsk kontrol er formentlig nødvendig. Kapaciteten til kirurgisk behandling er yderst begrænset [9]. Sundhedsstyrelsen forventes at komme med anbefalinger for kirurgisk behandling af fedme i Danmark inden for den nærmeste fremtid.

Vedrørende organiseringen af behandling af fedme i øvrigt er denne mangelfuld, der henvises til klaringsrapporten fra Dansk Selskab for Adipositasforskning [1] og Sundhedsstyrelsens nationale handlingsplan for forebyggelse og behandling af overvægt [10].

Ole Lander Svendsen , Endokrinologisk Sektion, Intern Medicinsk Klinik I, H:S Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.
E-mail: ols01@bbh.hosp.dk

Antaget: 23. august 2005

Interessekonflikter: Søren Toubro har konsulentaftale med Dansk Droge, som forhandler LCD-produktet Speacy.