Retskemi

Retskemi omfatter analyse og farmakologisk fortolkning af prøver i retslig sammenhæng. Det drejer sig om post mortem-prøver udtaget ved retslige obduktioner og prøver fra personer, der er involveret i politisager, f.eks. trafiksager eller straffesager. Oftest er der tale om analyse for alkohol, lægemidler og rusmidler. Området omfatter også analyse af illegale stoffer beslaglagt af politiet. Endelig er der tradition for at foretage opgørelser over udviklingen i forgiftnings- og misbrugsmønstre.

Analytiske udviklingstendenser

I de senere år er sædvanlige analyseteknikker som gas- og væskekromatografi i stadig højere grad blevet erstattet af kombinerede procedurer, hvori der indgår massespektrometri, som er karakteriseret ved, at de udviser øget specificitet og sensitivitet, ligesom ukendte stoffer kan identificeres ved sammenligning af et optaget massespektrum med massespektre lagret i biblioteker [1]. Stofidentifikation ud fra eksakt massebestemmelse ved kvadrupol-time-of-flight -massespektrometri er også en mulighed.

I forbindelse med indførelse af akkreditering af analyselaboratorier er der kommet øget fokus på analysevalidering, kvalitetssikring og usikkerhedsvurdering af analyseresultater. Ofte er det hensigtsmæssigt at følge internationale standarder eller retningslinjer publiceret af organisationer som International Standards Organization, International Federation of Clinical Chemistry, Clinical Laboratory Standards Institute, Society of Forensic Toxicology m.fl. På basis heraf kan der angives en standardiseret vurdering af usikkerheden (uncertainty (u )) ved analyseresultater. Denne består i princippet af en præanalytisk (PA), analytisk (A) og sporbarhedsrelateret (SP) usikkerhedskomponent (u = [uPA2 +uA2 +uSP2 ]0,5 ) [2]. Ud fra u kan der angives et approksimativt 95% sikkerhedsinterval som ±2u omkring måleværdien. I retskemi udgør den præanalytiske variationskomponent ofte et særligt problem pga. post mortem-redistribution og diffusion af visse lægemidler som f.eks. tricykliske antidepressiva, hvor blodkoncentrationen kan stige postmortelt og dermed vanskeliggøre den toksikologiske fortolkning. Specificering af usikkerhed har betydning ved relatering af resultater til publicerede referenceintervaller eller til grænseværdier for toksicitet. En særlig problemstilling er fastlæggelse af detektionsgrænsen ved påvisning af lægemidler. Denne fastlæggelse bør foretages på en standardiseret måde, hvor der tages hensyn til både type I- og type II-fejl-niveauer [2].

Farmakokinetiske aspekter i relation til intoksikationer: interaktioner og genetisk betinget variation

Forgiftninger kan være akutte, oftest begået med overlæg, eller kroniske, oftest relateret til ikkeintenderet, kronisk akkumulation af et lægemiddel. For sidstnævnte kategori har lægemidler og rusmidlers omsætningsforhold betydning, og fokus har her været på det vigtigste enzymomsætningssystem, cytokrom P450 (CYP) - specielt aspekter relateret til genetisk variation og interaktioner. Det har her været overvejet, i hvor høj grad manglende funktion af CYP-enkeltenzymer måtte bidrage til intoksikation. Manglende funktion kan være et resultat af genetisk polymorfi eller hæmning pga. andre stoffer (farmakokinetisk interaktion). Der har været særlig fokus på genetisk polymorfe enzymers (som f.eks. CYP2D6) rolle i relation til psykofarmaka og misbrugsstoffers omsætning, idet 7% af kaukasiderne mangler enzymet (»langsomme omdannere« mht. CYP2D6-substrater). Nogle kasuistiske meddelelser har tydet på, at fravær af CYP2D6-aktivitet pga. genetisk polymorfi eller interaktioner i visse tilfælde kan føre til et kronisk intoksikationsforløb, f.eks. for tricykliske antidepressiva. Systematiske studier i retskemiske materialer over fatale in-toksikationer tyder dog ej på overhyppighed af CYP2D6 »langsomme omdannere«, ligesom man heller ikke har fundet overhyppighed i forbindelse med ecstasydødsfald, selv om CYP2D6 deltager i stoffets omsætning [3]. Situationen ved kronisk akkumulering er kompleks, hvor tilstedeværelse af metabolitter modificerer billedet. Det kan vises in vitro, at CYP2D6 ofte har mindre betydning under forhold, der svarer til steady-state -situationen, hvor høje metabolitkoncentrationer reducerer CYP2D6's rolle pga. hæmning, end i enkelt-dosissituationen [4]. Endvidere kan der indtræde mætning af CYP2D6 ved højere koncentrationsniveauer.

Et andet aspekt er stof/metabolitratioers afhængighed af genotype. Almindeligvis tages en høj ratio som udtryk for et akut intoksikationsforløb, mens en lavere ratio peger mod et kronisk forløb, hvor der har været tid til dannelse af mere metabolit. Hvis hovedenzymet for en given reaktion mangler eller er blokeret, vil man få en forholdsvis høj ratio også ved kronisk indgift, og en høj ratio vil ikke her være en indikator for en akut intoksikation. En vurdering af mulig interaktion og eventuelt en genotypning i tilfælde af involvering af et polymorft enzym vil her kunne bidrage til en afklaring.

Interaktioner har tiltrukket sig en del opmærksomhed i de senere år. Da farmakokinetiske interaktioner eventuelt kan indebære hæmning af mere end et CYP-enzym, kan effekten her være markant. Som eksempel kan nævnes kombination af visse antipsykotika og antidepressiva. Clozapins omsætning hæmmes således kraftigt af antidepressivaet fluvoxamin, hvilket kan føre til forgiftning, da clozapin har en række toksiske virkninger i høj koncentration. In vitro-undersøgelser kan her bidrage til at udrede mekanismen. Fluvoxamin er primært en kraftig hæmmer af CYP1A2, som er det vigtigste enzym for clozapins omsætning. Da flere andre enzymer, der bidrager til clozapins omsætning også hæmmes, bliver den samlede effekt en flerdobling af clozapins serumkoncentrationen med intoksikation til følge, såfremt dosis ikke reduceres [5]. Generelt kan in vitro-omsætningsstudier på en systematisk måde belyse toksikologiske problemstillinger, hvor der ofte kun foreligger kliniske meddelelser af kasuistisk karakter.

Psykoaktive stoffers fordeling over blod-hjerne-barrieren

Man er i de senere år blevet opmærksom på, at mange psykoaktive stoffers fordeling over blod-hjerne-barrieren foruden de fysisk-kemiske egenskaber er afhængig af et lægemiddeltransportørmolekyle, P-glykoprotein (P-gp), som ved en aktiv proces transporterer lægemidler ud af centralnervesystemet. Effekten heraf kan vurderes ved at sammmenligne koncentrationsgradienten over blod-hjerne-barrieren i P-gp-knockoutmus med gradienten hos normale mus. For de fleste psykofarmaka spiller P-gp en moderat rolle svarende til en forøgelse af den intracerebrale koncentration med op til 2-3 fold hos knockoutmus. Dog har P-gp en relativ større rolle for enkelte stoffer. For eksempel har det hyppigt anvendte antipsykotikum risperidon over ti gange højere intracerebral koncentration ved fravær af P-gp, og for methadon drejer det sig om 15-20 gange [6]. Hvis funktionen af P-gp er konstant, behøver forholdet i sig selv ikke at have betydning. Interindividuel variation i P-gp-ekspression og aktivitet vil imidlertid kunne bidrage til interindividuel varition i lægemiddeleffekt i centralnervesystemet, og ændringer i funktionen af P-gp, f.eks. pga. interaktion, vil også kunne have betydning. I en eksperimentel rottemodel kan den intracerebrale koncentration af et tricyklisk antidepressivum øges med ca. 30% ved samtidig indgift af en hæmmer af P-gp som ciclosporin [7]. Hvorvidt dette kan have klinisk betydning, må afvente videre studier. Et interaktionsforsøg mellem det antipsykotiske stof risperidon og det tricykliske antidepressivum nortriptylin givet i doser, der resulterede i koncentrationer svarende til terapeutisk niveau hos mennesker, tydede ikke på en målbar effekt [7]. I en toksikologisk sammenhæng kan det overvejes, om P-gp ved højere doser af lægemider kan mættes, hvilket ville kunne føre til en uforholdsmæssig stor stigning i den intracerebrale koncentration med yderligere øgning af toksiciteten til følge.

Epidemiologiske aspekter

Udviklingen i antallet af narkomandødsfald har været genstand for særlig bevågenhed, og ifølge et cirkulære fra 1970 foretages der rutinemæssigt fuld toksikologisk undersøgelse af disse tilfælde. Den generelle tendens i de senere år har været et let faldende antal dødsfald. Årsagsmønstret har endvidere ændret sig i retning af en faldende andel heroinrelaterede dødsfald mod i stedet en stigende fraktion af metadonrelaterede dødsfald. Sidstnævnte tendens er parallel med en stigning i antallet af narkomaner i metadonbehandling [8].

Udvikling i arten af beslaglagte stoffer følges i særlige projekter nationalt i samarbejde mellem politi og Sundhedsstyrelsen (i form af »gadeplan-projekt«, »ecstasy-projekt«) og på europæisk plan. I Danmark er andelen af centralstimulerende midler (amfetamin, ecstasy og kokain) steget i de senere år mod et fald i heroinandelen. Endvidere kommer nye stofgrupper til. På det seneste er observeret piperazinforbindelser med amfetaminlignende virkning.

Nyere fokusområder i retskemien

Ved påvisning af misbrug har der i de senere år været inter-esse for måling på andre prøvetyper end blod og urin. I nogle lande foretages der screening for misbrugsstoffer ved hurtigtest på spyt i trafiksager. Ved positivt resultat foretages efterfølgende en konfirmation med en mere specifik analyseteknik som LC-MS/MS. Arbejdspladstestning er et andet område, der har været under udvikling i udlandet, f.eks. inden for områder, hvor sikkerhed spiller en rolle. Et andet aspekt er den periode, hvori misbrugsstoffer kan påvises. Tidsvinduet ved testning for misbrugsstoffer i urin er for mange stoffer forholdsvis kort - af størrelsesordenen nogle dage - mens testning på hår kan give information om flere måneder [9]. Ved at segmentere hår kan man aflæse et misbrugsforløb over tid og derved få en indikation af, om der er tale om kronisk misbrug i et givet tilfælde. Et særligt applika-tionsområde er problemstillingen omkring drug-facilitated sexual assault , hvor man kan gå tilbage i forløbet og undersøge for spor efter sløvende stoffer i en tidsperiode omkring et formodet voldtægtstidspunkt. Et andet område, hvor markører over et længere tidsperspektiv er inde i billedet, er alkoholmisbrug. Visse proteiner, f.eks. transferrin, får nedsat kulhydratindhold under alkoholpåvirkning, og en monitorering af fraktionen af transferrin, der har nedsat indhold (kulhydratdeficient transferrin), kan anvendes som en langtidsmarkør for øget alkoholindtagelse [10]. Dette kan have relevans ved vurdering af kørekortgenerhvervelse hos spritbilister, hvilket er en praksis, der anvendes f.eks. i Sverige.

Kristian Linnet , Retskemisk Afdeling, Retsmedicinsk Institut, Københavns Universitet, Frederik V's Vej 11, 2100 København Ø. E-mail: linnet@post7.tele.dk

Antaget: 29. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet