Retspsykiatriske patienter i H:S

Introduktion: I udenlandske undersøgelser har man vist, at skizofrene patienter relativt ofte begår kriminalitet, især voldskriminalitet. Formålet med denne undersøgelse er at belyse kriminalitet og diagnoser blandt retspsykiatriske patienter her i landet.

Materiale og metoder: Ved en tværsnitsundersøgelse blev der indsamlet data om bl.a. kriminalitet, misbrug og diagnoser for samtlige 330 retspsykiatriske patienter i H:S. Materialet er analyseret med anvendelse af bl.a. logistiske regressionsanalyser.

Resultater: De retspsykiatriske patienter er ældre end andre kriminelle, og der er relativt mange kvinder. 73% af patienterne lider af skizofreni, og 84% har en diagnose i F20-spektret. 10% af samtlige skizofrene mænd i alderen 20-44 år i H:S er retspsykiatriske patienter. Retspsykiatriske patienter adskiller sig ikke fra kriminalforsorgens klientel, hvad angår omfanget af misbrug eller sammenhænge mellem kriminalitet og misbrug. Skizofrene patienter dømmes hyppigt for vold og især brandstiftelse.

Diskussion: Stadig flere skizofrene patienter begår personfarlig kriminalitet. Antallet af skizofrene, der dømmes for vold og brandstiftelse, er nu så stort, at en væsentlig reduktion ville kunne aflæses i kriminalstatistikken. Det konkluderes, at den voksende kriminalitet begået af skizofrene patienter påfører kriminalitetens ofre lidelser, koster samfundet resurser og stigmatiserer patienterne.

Gennem de senere år har man i undersøgelser fra flere lande påvist en voksende risiko for, at skizofrene patienter begår kriminalitet, især vold [1-3]. Blandt andet forskelle i lovgivning gør det imidlertid vanskeligt at sammenligne landene imellem, og formålet med dette arbejde er at belyse diagnoser og kriminalitet i et dansk materiale af retspsykiatriske patienter.

Materiale og metoder

Denne tværsnitsundersøgelse blev iværksat af H:S Sundhedsfagligt Råd for Psykiatri. De psykiatriske afdelinger i Københavns og Frederiksberg Kommuner (H:S) udfyldte den 6. november 2000 et skema med journalbaserede oplysninger for hver retspsykiatrisk patient, afdelingen havde behandlingsansvaret for.

Undersøgelsen omfatter patienter idømt en psykiatrisk særforanstaltning, indsatte eller tilsynsklienter i psykiatrisk behandling samt indlagte varetægtsfængslede. De sidstnævnte er registreret med den påsigtede kriminalitet, som vil kunne ændres, ligesom enkelte vil kunne frifindes. Disse forhold er uden væsentlig betydning for denne undersøgelse. Diagnoserne er samlet i ICD-10's hovedgrupper. Kriminaliteten er ligeledes grupperet. Betegnelsen »vold« omfatter også manddrab, vold med døden til følge og røveri. Grupperingen »ikke- personfarlig kriminalitet« omfatter tyveri, hærværk, færdselslovovertrædelser og lignende. Data om kriminalitetsraten i Københavns og Frederiksberg Kommuner er indhentet (som særkørsel) fra Danmarks Statistik. Antallet af skizofrene patienter, der blev behandlet i H:S i 2000, er oplyst af Det Psykiatriske Centralregister.

Ved de statistiske analyser er der anvendt uafhængighedstest og ved små celletal Fishers eksakttest med simulation. Sammenhænge mellem diagnoser, misbrug og kriminalitet er undersøgt ved logistiske regressionsanalyser med henholdsvis vold, ildspåsættelse, sædelighedskriminalitet og grov narkotikakriminalitet som afhængige variable og køn, alder, type af misbrug samt diagnose som forklarende variable.

Undersøgelsen er en tværsnitsundersøgelse, hvorfor de relative hyppigheder af forskellige kriminalitetstyper ikke umiddelbart er sammenlignelige med de relative hyppigheder af kriminalitetstyper fra incidensdata. Sandsynligheden for, at en patient, der er idømt en retspsykiatrisk foranstaltning, indgår i undersøgelsen, er proportional med varigheden af foranstaltningen. Dette medfører, at der er en overrepræsentation af patienter med lange foranstaltningstider. De faktiske foranstaltningstider kendes ikke, men vil være proportionale med tiden fra dom til undersøgelsesdato (probability sampling [4]). For at estimere de relative hyppigheder af forskellige kriminalitetstyper begået af patienter, der er idømt en retspsykiatrisk foranstaltning, er de enkelte sager derfor vægtet med den reciprokke værdi af tiden fra dom til undersøgelsesdato.

En skizofren patient dømt for drab dagen før tværsnitsdatoen er udeladt, fordi vedkommende ville påvirke de estimerede hyppigheder uforholdsmæssigt meget. Den relative hyppighed af vold begået af skizofrene mænd er således underestimeret. Da 51 af de 207 mandlige skizofrene patienter har været undergivet en foranstaltning i højst et år og 91 i højst to år, og da foranstaltningstider på under to år stort set ikke forekommer, kan den årlige incidens af mandlige skizofrene retspsykiatriske patienter i H:S antages at være ca. 50. Denne incidensrate er anvendt til at beregne andelen af skizofrene blandt samtlige mænd, der i 2000 i Københavns og Frederiksberg Kommuner er dømt for vold eller brandstiftelse.

Undersøgelsen er en registerundersøgelse, hvorfor den ikke falder ind under det videnskabsetiske komitesystems område. Den har været forelagt De Videnskabsetiske Komiteer for Københavns og Frederiksberg Kommuner, der ikke havde indvendinger mod projektet.

Resultater

Der blev ved undersøgelsen identificeret 330 retspsykiatriske patienter, heraf var 307 idømt en psykiatrisk særforanstaltning, fem var tilsynsklienter eller indsatte, og 18 var varetægtsarrestanter.

Blandt de 330 patienter var 288 (87%) mænd og 42 (13%) kvinder. Medianalderen for mænd var 36 år (25%, 75% percentiler 29 år og 43 år). Kvinderne var gennemsnitlig fire år ældre end mændene (median 41 år, 25%, 75% percentiler 33 år og 45 år). Forskellen er statistisk signifikant (p = 0,047), men korrigeres der for, at kvinder havde længere foranstaltningstider end mænd, finder man, at den gennemsnitlige alder på domstidspunktet var ens for de to køn.

84% af patienterne havde en diagnose i F 20-spektret, 73% led af skizofreni (Tabel 1 ). Der blev i 2000 behandlet 2.588 skizofrene mænd i alderen 15-80 år i H:S. På tværsnitsdatoen var der 207 mandlige skizofrene retsps ykiatriske patienter, dvs. 8% af samtlige skizofrene mænd i H:S's optageområde, idet det kan antages, at stort set alle skizofrene patienter behandles i det offentlige behandlingssystem. Jævnt fordelt i hele aldersgruppen var ca. 10% af de 20-44-årige skizofrene mænd retspsykiatriske patienter. Fem patienter blev diagnosticeret med en affektiv sindslidelse. Blandt de i alt 32 patienter med personlighedsforstyrrelse eller misbrug som hoveddiagnose havde 16 været psykotiske på gerningstidspunktet.

52% af patienterne havde et misbrug (Tabel 2 ). Der var færre kvindelige (38%) end mandlige misbrugere (54%), p = 0,027, især fordi færre kvinder end mænd misbrugte hash. 24% af patienterne misbrugte alene alkohol og/eller hash, 7% misbrugte opioider, centralstimulerende midler eller sedativa, og 21% havde et misbrug af tre eller flere rusmidler. Andelen af misbrugere var den samme blandt de skizofrene som blandt de øvrige retspsykiatriske patienter.

Hovedparten af patienterne havde begået personfarlig kriminalitet (Tabel 3 ). Blandt de 208, der var dømt for vold mv., havde 31 begået drab, drabsforsøg eller vold med døden tilfølge.

Et alkoholmisbrug øgede sandsynligheden for, at en skizofren var dømt for vold (p = 0,051), og uafhængig af diagnose øgede et stofmisbrug sandsynligheden for, at patienten var dømt for ikkepersonfarlig kriminalitet, især tyveri (p = 0,007). Der er en tendens til, at hyppigheden af voldsdomme er større blandt skizofrene mænd end kvinder (p = 0,067). Skizofrene kvinder er hyppigere dømt for ildspåsættelse end skizofrene mænd (p = 0,000). Denne kønsforskel ses også, når hele materialet analyseres, men dette fund kan næppe tillægges betydning, da 31 af de 40 tilfælde af brandstiftelse var foretaget af skizofrene. Der kan ikke påvises forskelle i f.eks. misbrug eller kriminalitetsformer mellem yngre og ældre skizofrene patienter. De 31 patienter, der var dømt for drab mv., adskiller sig, hvad angår diagnoser og misbrug, ikke fra patienter, der var dømt for vold inklusive røveri.

I Tabel 4 vises de estimerede relative hyppigheder af kriminalitet begået af mandlige skizofrene retspsykiatriske patienter i H:S i 2000 sammenholdt med den mandlige befolkning af straffede i Københavns og Frederiksberg Kommuner samme år. Skønnet er behæftet med usikkerhed og skal fortolkes som niveauer. Det er imidlertid åbenbart, at dømte skizofrene mænd væsentligt hyppigere end mænd, der er idømt almindelige straffe, begik vold (68% mod 29%). Det samme synes at være tilfældet for ildspåsættelse (3% mod 0,3%), mens hyppigheden af ikkepersonfarlig kriminalitet var væsentligt lavere (25% mod 67%). Tallene for sædelighedskriminalitet og grov narkotikakriminalitet er for små til, at de påviste forskelle kan tillægges betydning. Niveauerne for kvinder er stort set de samme, men ildspåsættelse estimeres blandt de skizofrene kvinder til ca. 9% mod 0,4% blandt kvinder, der var idømt almindelige straffe. Blandt mænd har skizofrene begået ca. 5% af samtlige tilfælde af vold og ca. 15% af samtlige tilfælde af brandstiftelse i Københavns og Frederiksberg Kommuner.

Diskussion

Undersøgelsen omfatter alle retspsykiatriske patienter i H:S, dvs. op imod 33% af landets retspsykiatriske patienter i 2000 [1]. Opgørelser fra Kriminalforsorgen og Det Psykiatriske Centralregister viser, at materialet stort set er fuldstændigt. Ved sammenligning af beslægtede data i registreringsskemaet findes validiteten at være tilfredsstillende. I undersøgelser af mindre materialer fra Københavns Amt [5] og Fyns Amt [6] har man påvist tendenser svarende til denne undersøgelses resultater, hvorfor det kan antages, at undersøgelsens hovedkonklusioner ikke blot gælder for H:S, men for hele landet.

Klientellet var præget af alvorlig psykopatologi. 83% af patienterne havde en diagnose i F20-spektret, og halvdelen af de kun 32 patienter, som havde misbrug eller personlighedsforstyrrelse som hoveddiagnose, havde været psykotiske på tidspunktet for den kriminelle handling. Der var kun fem patienter med affektive lidelser, hvilket er i overensstemmelse med, at disse patienter generelt har lav risiko for kriminel adfærd [5-7]. Der er flere retspsykiatriske patienter med affektive lidelser i Nordamerika end i Europa [8], men selv efter europæisk målestok er antallet meget lavt i Danmark. Der foreligger os bekendt ikke undersøgelser, der belyser årsagen til disse forskelle.

Misbrug øger risikoen for kriminalitet [9], hvilket især skulle gælde for skizofrene patienter [10]. I dette materiale var 52% alkohol- og/eller stofmisbrugere, lidt flere mænd end kvinder. Blandt Kriminalforsorgens klientel misbruger 56% rusmidler, ligeledes med lidt flere mandlige end kvindelige misbrugere [9]. Der er procentuelt flere kvindelige retspsykiatriske patienter end kvinder blandt Kriminalforsorgens klientel, hvilket forklarer, at andelen af misbrugere blandt retspsykiatriske patienter er lidt lavere end blandt andre kriminelle. Et alkoholmisbrug øger risikoen for, at skizofrene begår vold [11], hvilket også er påvist i denne undersøgelse. Alkoholmisbrug øger imidlertid generelt sandsynligheden for, at en kriminel er dømt for vold [9], hvorfor alkoholmisbrug ikke kan forklare den høje voldsrate blandt skizofrene. Den påviste sammenhæng mellem stofmisbrug og ikkepersonfarlig kriminalitet svarer til, hvad der ses blandt Kriminalforsorgens klientel [9]. Et misbrug øger risikoen for kriminalitet, og visse former for misbrug er relateret til visse former for kriminalitet. Disse sammenhænge er imidlertid ens for psykisk syge og for personer, der er idømt almindelige straffe.

I 1987 var der 137 retspsykiatriske patienter i Københavns og Frederiksberg Kommuner [12], antallet er nu steget til 330. Stigningen må skyldes øget kriminalitet blandt skizofrene, idet der i 1987 i H:S var ca. 80, i 2000 241 skizofrene retspsykiatriske patienter. Hver tiende skizofrene mand i H:S i alderen op til 45 år er nu retspsykiatrisk patient, hvilket er flere end påvist i udenlandske undersøgelser [3]. Medianalderen for kriminelle mænd er 29 år, og den høje kriminalitetsrate blandt skizofrene op til 45 år forklarer, at de retspsykiatriske patienter er ældre end andre kriminelle. Ca. 9% af Kriminalforsorgens klientel er kvinder, i dette materiale var 13% kvinder. Denne relativt høje hyppighed er i overensstemmelse med resultaterne af andre undersøgelser [5-7, 13]. Såvel aldersfordeling som kønsratio kan forklares ved, at skizofreni er en selvstændig kriminogen faktor [7].

Skizofrene patienter har øget risiko for at begå vold [2, 3]. Hvor stor risikoen er, afhænger bl.a. af behandlingens karakter. Intensive case management (en form for opsøgende psykoseteam) nedsætter f.eks. ikke sandsynligheden for, at disse patienter begår vold [13]. Et andet forhold af betydning er definitionen af vold. Denne undersøgelse omfatter straffesager, dvs. at volden er veldefineret og ikke bagatelagtig. Blandt mænd er ca. 5% af det samlede antal tilfælde af drab mv., vold og røveri i Københavns og Frederiksberg Kommuner, der straffes strengere end med en bøde, begået af skizofrene. Denne undersøgelse kan ikke belyse årsagen til denne høje andel, men bl.a. en kumuleret effekt af utilstrækkelig behandling er en nærliggende forklaring, idet utilstrækkelig behandling øger risikoen for, at skizofrene patienter begår vold [14].

Ildspåsættelse foretages ofte af psykisk syge [15]. Blandt retspsykiatriske patienter i Københavns Amt var 37% (14 ud af 38) således dømt for ildspåsættelse [5]. Ca. 15% af alle mænd, der er dømt for brandstiftelse i Københavns og Frederiksber g Kommuner, lider af skizofreni. Denne andel er højere for kvinder, og de mange kvindelige brandstiftere er årsag til, at kvinder har længere foranstaltningstider end mænd. Påsatte og muligt påsatte »millionbrande« koster årligt samfundet et par hundrede millioner kroner i forsikringsgodtgørelse [16]. Selv om skizofrene ikke skulle stå for 15% af »millionbrandene«, vil der under alle omstændigheder kunne spares betydelige resurser ved at nedsætte kriminalitetsraten blandt disse patienter.

Konklusion

Mellem 0,5% og 1% af befolkningen lider af skizofreni. Stadig flere af disse patienter begår vold og brandstiftelse, og omfanget er nu så stort, at en væsentlig reduktion, f.eks. til niveauet fra 1987, ville kunne aflæses i kriminalitetsstatistikken. En sådan reduktion vil spare kriminalitetens ofre for megen lidelse, samfundet for mange udgifter og de skizofrene for yderligere stigmatisering. I England er der stillet forslag om, at de mange sindssyge fanger skal kunne tvangsbehandles i fængslerne [17]. I Holland har man etableret lavt normerede »asyler« til opbevaring af psykisk syge kriminelle [18]. Det bør blive en af dansk psykiatris hovedopgaver i de kommende år at undgå sådanne skræmmende konsekvenser af stigende kriminalitet begået af skizofrene patienter.

Peter Kramp, Retspsykiatrisk Klinik, Blegdamsvej 6 B, DK-2200 København N. E-mail: pk@retspsykiatriskklinik.dk

Antaget: 30. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet