Reumatoid artritis og håndkirurgi

Reumatoid artritis (RA) er en kronisk, inflammatorisk, autoimmun, polyartikulær ledsygdom, der afficerer 0,5-1% af befolkningen, især kvinder. Sener og seneskeder er ofte medinddraget. Cirkulerende autoantistoffer (immunglobulin (Ig)M-reumafaktor og cyklisk citrullineret peptid-antistof) forekommer hos to tredjedele af patienterne og er associeret med sværere sygdomsforløb. Patienterne er i varierende grad plaget af ledsmerter og -hævelser, progredierende led- og senedestruktioner og ledsagende reduceret funktionsniveau og arbejdsevne. De samfundsøkonomiske konsekvenser er betydelige [1, 2].

I dag behandler man tidligere og mere aggressivt end før med de traditionelle syntetiske disease modifying anti-rheumatic drugs (DMARD), hvor methotrexat er førstevalget. Dette har bedret prognosen markant. Samtidig er antallet af patienter, der kommer i behandling steget. De seneste 15 år har man desuden haft adgang til behandling med de dyre, men effektive biologiske lægemidler, som har været anvendt i tiltagende grad, oftest i kombination med et DMARD. Dette har ført til en yderligere forbedring af behandlingsresultaterne, og hos færre patienter er der udviklet destruktive led- og seneforandringer. I takt hermed er behovet for håndkirurgi faldet betydeligt [3].

ÆTIOLOGI OG PATOFYSIOLOGI

Ætiologien er multifaktoriel. Inflammationen er bl.a. drevet af overproduktion af cytokiner, herunder tumornekrosefaktorer (TNF) [1, 4]. Inflammatorisk synovialis breder sig som en såkaldt synovial pannus ind over brusken. Efterhånden kommer der bruskdestruktion og erosive forandringer i den underliggende knogle. Alle synoviale led kan angribes, men hyppigst ses synovitis i håndled, metakarpofalangeal (MCP)-led og de proksimale interfalangeal (PIP)-led [4], hvilket ubehandlet giver karakteristiske fejlstillinger og resulterer i den reumatoide hånd. Destruktionen følger ofte et bestemt mønster. I håndleddene medfører den synoviale pannus med tiden, at ekstensor carpi ulnaris-senen lukserer palmart, og caput ulnae lukserer dorsalt. Palmar
subluksation, ulnardeviation og fleksion ses i MCP-
leddene. Ekstensorsenerne sublukserer og medfører
ulnardeviation af fingrene [5]. Svanehalsdeformitet er karakteriseret ved hyperekstension i PIP-leddene samtidig med fleksion i MCP- og distale interfalangeal (DIP)-led. Ved knaphulsdeformitet ses fleksion i PIP-leddet og ekstension i MCP- og DIP-leddene. Her er PIP-leddet lukseret ud mellem ekstensorsenernes to crura, hvilket medfører fleksionskontraktur og samtidig hyperekstension af DIP-leddet [5]. Ved udtalte ledstruktioner, hvor fingerknoglerne forkortes, taler man om teleskopfingre (Figur 1).

HÅNDKIRURGI VED REUMATOID ARTRITIS

Trods den forbedrede medicinske behandling udvikles der irreversible forandringer hos nogle patienter med RA. Hvilke patienter der kandiderer til kirurgi, og hvornår de skal henvises, er der ikke helt enighed om [6]. Formålet med operation er at smertelindre, forbedre ledbevægeligheden, korrigere fejlstillinger og forbygge fremtidige deformiteter.

Forebyggende kirurgiske behandlinger består primært i fjernelse af inflammatorisk synovialvæv i og omkring leddene mhp. at forhindre ledinstabilitet og synovialinvasion af sener med deraf følgende senerupturer samt leddestruktioner.

Terapeutiske behandlinger kan tilbydes patienter, der har nedsat funktion og smerter, hvis der allerede er permanente skader på leddene eller senerne.

FORBYGGENDE KIRURGISKE BEHANDLINGER

Tenosynovektomi

Tenosynovektomierne skal ses som forebyggende indgreb for i sidste ende at forhindre seneruptur og behov for senerekonstruktion. Ved indgrebet fjernes synovium, det vil sige det tynde væv, der ligger rundt om senen og bidrager til glidefunktionen. Vævet invaderer senerne og ødelægger glidefunktionen og senernes struktur – i værste fald ses der ruptur af senerne med deraf følgende kompromitteret ekstension og/eller fleksion af fingrene. Herudover kan tenosynovitten medføre nervekompression (karpaltunnelsyndrom). Ofte vil der især ved senerne på dorsalsiden af håndryggen kunne ses bløddelshævelser, hvilket er udtryk for voldsom synovitis i de pågældende sener. Tit er tilstanden symptomsvag, således at patienten ikke har smerter, men blot tiltagende hævelse [7]. Der findes alene ukontrollerede kohortestudier, hvor man beskriver synovektomi udført på ekstensor- og fleksorsener [8, 9]. Den hyppigste komplikation i forbindelse med indgrebene er recidiv af synovitten og de destruktive forandringer rundt om senerne, mens infektion og complex regional pain syndrome kun sjældent ses (hos < 1%) [7]. De patienter, som har persisterende inflammatoriske forandringer rundt om senerne og ikke i tilstrækkelig grad responderer på ikkekirurgisk behandling, er kandidater til tenosynvektomi. Operationstypen afhænger af, både hvilke sener der er involverede, og hvor dårlig senestrukturen er, hvilket kan klarlægges med ultralyd- og/eller MR-skanning [10].

Artrosynvektomi

Synovitis fører til instabilitet og destruktion af kapselstrukturen. Ved artroskopi ses det tit, at inflammatorisk synovialis vokser hen over brusken, hvilket ofte resulterer i erosioner. Der findes ikke megen evidens for, at der ved en synovektomi opnås en bedre ledstatus eller længere bevaring af bruskforholdene i små led med synovitis. Artrosynvektomi af håndleddet og håndens små led som forbyggende behandling har erfaringsmæssigt formentlig sin berettigelse ved intraktable smerter og begyndende destruktion af ledbrusk og
sener [11].

TERAPEUTISKE KIRURGISKE BEHANDLINGER

Artrodese og caput ulnae-resektion

Artrodese er en stivgørende ledoperation – hyppigst af håndled eller fingerled. Dette gøres ved at fjerne brusken på de to ledflader, således at knoglevævet er frit. Herefter presses de to knogleflader mod hinanden og fikseres. Afhængigt af graden af destruktion i radiokarpal- og midtkarpalleddene [12] foretages der enten partiel eller total håndledsartrodese [13]. Efterfølgende kræves der en lang immobiliseringstid, og der er risiko for pseudoartrose. Komplikationsrisikoen er lav, og man kan forvente et godt resultat, når det gælder smertelindring og stabilitet [13]. En helt stiv hånd kan dog være hæmmende for finmotorikken [14].

Det distale radioulnare led afficeres ofte tidligt ved RA, hvilket medfører det klassiske caput ulnae-syndrom med palmar subluksation af ekstensor carpi ulnaris-senen og ulnar subluksation af caput [15]. Caput ulnae fremtræder prominent og kan medføre degenerativ ruptur af fingrenes ekstensorsener, det såkaldte Vau-gan-Jacksons syndrom [16]. Den traditionelle kirurgiske behandling ved et degenereret og smertefuldt
distalt radioulnart led eller ved Vaughan-Jacksons syndrom er Darrachs operation, der indebærer, at hele caput ulnae reseceres. Et tilfredsstillende resultat rapporteres hos 60-95% i små, retrospektive studier [17]. Et hyppigt alternativ til caput ulnae-resektion er Sauvé-Kapandjis operation, hvor man udfører en artrodese mellem caput ulnae og radius samt en osteotomi af ulna, så underarmsrotationen bibeholdes [18]. De almindeligste komplikationer efter Darrachs og Sauvé-Kapandjis operationer er instabilitet og impingement af ulnastumpen.

Tomlens MCP-led er særlig vigtigt for håndfunktionen, fordi instabilitet i dette led forringer pincetgrebet [19]. Knaphuls- og svanehalsdeformiteter er de mest almindelige tommeldeformiteter ved RA. I de tilfælde hvor tab af bevægelighed har mindre betydning, kan
en artrodese af første MCP-led være nødvendig for at skabe effektiv smertelindring og genoprette stabilitet i leddet. På grund af ønsket om bevægelighed udføres artrodese af de øvrige MCP-led sjældent.

Artrodese i PIP-leddene er effektivt til sikring af stabilitet og smertelindring, hvilket dog er på bekostning af bevægeligheden. Som regel laves der artrodese af de radiale PIP-led, men ofte alloplastik til de ulnare PIP-led.

Alloplastik

Håndledsproteser har historisk set ikke haft nogen større klinisk fremgang på grund af designproblemer [20]. De såkaldte tredjegenererationsproteser har dog vist lovende resultater med god smertelindrende effekt og bibeholdelse af bevægelighed, samtidig med at risikoen for komplikationer er betydeligt mindsket [21]. Proteseoverlevelsen efter 5-9 år er i de få langtidsstudier, som findes, beregnet til at være ca. 90% [21].

Indsættelse af såvel håndledsendoproteser som håndledsartrodeser er ekstremt bekostelige indgreb [22]. Der savnes store prospektive studier, hvor man sammenligner håndledsendoproteser og håndledsartrodeser. Et systematisk review, hvor man inkluderede data fra både anden- og trediegenerationsendoprotesetyper, viste, at smertelindring og komplikationer var sammenlignelige/ens for håndledsendoproteser og håndledsartrodeser [23]. Både håndkirurger, reumatologer og patienter foretrækker håndledsproteserne [22, 24], men der er behov for forsat udvikling af endoproteserne, og forskning inden udbredt anvendelse kan
rekommanderes.

Ved MCP-ledsproblematik, der ikke responderer på konservativ behandling, kan der indsættes en silikoneendoprotese (Figur 2). Et større, prospektivt multicenterstudie viste efter både ét og fem år signifikant forbedret håndfunktion hos patienter, som havde RA og fik silikoneproteser, sammenlignet med en kontrolgruppe [25, 26]. Selvom fraktur af silikonemateriale synes at være relativt almindeligt, påvirker det ikke altid protesefunktionen [27]. Ønsket om bevægelighed har drevet udviklingen af PIP-ledsproteser, idet kravene til proteserne er store pga. PIP-leddenes anatomiske form og mobilitet. Pyrolytisk carbon-proteser i PIP-led giver god smertelindring og funktion i lang tid. Pyrolytisk carbon-hemiartroplastik er et alternativ til en total artroplastik af PIP-leddet og dermed bevares mere knogle end ved artrodeser og revisionsartroplastikker [28].

Senerekonstruktion

Senerekonstruktion kommer på tale, når senerne er rumperede og derfor ikke kan genskabes på grund af destruktion. Det er ikke sjældent, at synovitis i det radiokarpale led (håndroden) penetrerer gennem kapslen og op i seneskederne, hvilket kan medføre ruptur af senerne. Det operative indgreb er rekonstruktivt, således at bevægeligheden genetableres. Operationen går ud på at transponere en sene fra et andet område og således lade den erstatte den sene, som er destrueret. De mest almindelige tilfælde er brug af extensor indicis proprius-senen (ekstrastrækkesenen til pegefingeren), som kan erstatte extensor pollicis longus-senen (den lange strækkesene til tommelfingeren), der ofte rumperer i sin ektensorkulisse på dorsalsiden af håndleddet [29, 30].

DISKUSSION OG KONKLUSION

Fremskridtene inden for den medicinske behandling af RA har reduceret tilfældene af svære hånddestruktioner betydeligt. Den rette behandlingsstrategi af den reumatoide hånd er individuel og kræver et tæt samarbejde mellem reumatologer og håndkirurger. Hvis patienterne får persisterende synovitter eller svære deformiteter på trods af optimal medicinsk behandling,
er håndkirurgisk vurdering indiceret.

Der er flere håndkirurgiske behandlingsmuligheder, og der kan indgå komplekse overvejelser i valget af den rette behandling. Det er nødvendigt med individuel vurdering af operationsindikationen på basis af patientens ønsker og forventninger og den aktuelle håndfunktion. Mange patienter med svære fejlstillinger kan ofte stadig opretholde en god håndfunktion, og operation er derfor ikke nødvendigvis indiceret. Håndkirurger synes ofte, at patienter med RA bliver henvist for sjældent og for sent [6]. En af hovedårsagerne til, at kirurger og reumatologer kan have forskellige holdninger til kirurgi, er, at der ikke forligger særlig meget evidens på området – randomiserede studier er svære at udføre. Det er derfor ikke muligt at lave evidensbaserede kliniske retningslinjer, og beslutningen må derfor bero på en dialog mellem reumatologen, håndkirurgen og patienten.

Fælleskonsultationer tidligt i sygdomsforløbet med håndkirurger og reumatologer er et godt forum til timing og diskution af håndkirurgiske tiltag. Tidlig introduktion til håndkirurgen giver mulighed for løbende at vurdere strukturelle og funktionelle ændringer, der potentielt kan behandles med kirurgi, hvis der ikke er effekt af den medicinske behandling.

Korrespondance: Anne Sofie Rosenborg Peretz.
E-mail: anne.sofie.rosenborg.peretz@regionh.dk

Antaget: 11. januar 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 13. marts 2017

Interessekonflikter: