Revalidering, en deskriptiv forløbsundersøgelse

Introduktion: Der er kun offentliggjort få studier, hvor man registrerer langtidseffekten af ophold på en revalideringsklinik.
Formålet med dette studie er at beskrive klientellet på et revalideringscenter, at undersøge klienternes forsørgelsesmæssige situation 6-10 mdr. efter ophold på revalideringscenteret og at undersøge, om man med en sociallægelig vurdering er i stand til at udpege, hvilke klienter der senere vender tilbage til beskæftigelse, og hvilke der ikke gør.

Materiale og metoder: Samtlige 254 klienter, der påbegyndte et forløb på revalideringscenteret i perioden fra maj 1996 til april 1998 indgår i undersøgelsen. Efter et lægeligt skøn blev det vurderet, om klienten ville kunne komme i arbejde eller ej. Efter 6-10 mdr. fik klienten tilsendt et spørgeskema. I alt 210 klienter (82,7%) besvarede spørgeskemaet.

Resultater: 80% af klienterne var kvinder. Omkring to tredjedele var ufaglærte. Muskuloskeletale lidelser var baggrunden for den revalideringsmæssige indsats hos 63%. Ved opfølgningen efter
6-10 mdr. var 50% blevet tilkendt førtidspension, 20% var enten i beskæftigelse eller i gang med en revalidering, mens 30% stadig modtog passiv forsørgelse. Skønnede lægen, at en person ikke kunne arbejde, var den positive prædiktive værdi 94,1-98,8%, skønnede lægen, at personen kunne arbejde, var den positive prædiktive værdi 36,1-63,9%.

Diskussion: Mange af de klienter, der senere blev tilkendt førtidspension, kunne på et tidligt tidspunkt udpeges af en sociallæge; af disse klienter kunne man undlade at forlange et forløb på revalideringscenter. De metoder, der arbejdes med på revalideringsområdet, foreslås evalueret og udviklet, så flere klienter efterfølgende bliver i stand til at forsørge sig selv.

Revalidering består i, at en person, hvis arbejdsevne er nedsat af fysiske, psykiske eller sociale årsager, støttes i at kunne opnå et arbejde, han eller hun vil kunne passe, og derved får en acceptabel erhvervsmæssig tilværelse [1]. Amtskommunerne bistår kommunerne i deres revalideringsindsats ved at tilvejebringe tilbud til personer, der pga. begrænsninger i arbejdsevnen ikke kan revalideres ved hjælp af kommunale tilbud [2].

Der foreligger ikke publicerede opgørelser over effekten af den amtslige revalidering fra de seneste 15-20 år. I en opgørelse fra 1985 [3] fandt man, at 24% af revalidenderne var i arbejde et halvt år efter et ophold på en revalideringsinstitution i Århus Amt. Antallet af revalidender med aktiv plan (arbejde eller fortsat revalidering) ved udskrivningen fra en revalideringsklinik faldt i årene 1977-1983 fra 52% til 34% [4]. I 1995 oprettedes i et vestjysk amt en ny amtslig revalideringsinstitution, RevalideringsCenteret (RC), hvor klienter henvist af kommunerne gennemgik et 8-12 uger varende ophold, under hvilket deres revalideringsmuligheder skulle afklares. Klienterne var tilknyttet team, der bestod af en socialrådgiver, en psykolog, en fysioterapeut, en læge og en projektmedarbejder.

Det er formålet med denne undersøgelse at beskrive klientellet på denne revalideringsinstitution socialt og helbredsmæssigt, at undersøge klienternes forsørgelsessituation 6-10 mdr. efter opholdet og at undersøge, hvorvidt man med en sociallægelig vurdering af klienternes revalideringspotentiale allerede ved starten af opholdet på revalideringsinstitutionen kan forudsige, om de ender som førtidspensionister, og hvorvidt man med en sociallægelig vurdering ved afslutningen af opholdet på revalideringsinstitutionen kan udpege klienter med revalideringspotentiale.

Materiale og metoder

Personer, der har begrænsninger i arbejdsevnen og ikke kan revalideres ved hjælp af kommunale tilbud, henvises i pågældende amt til afklaring af revalideringsmuligheder på RC. Visitationen af alle klienter, der er henvist fra kommunerne til amtet, foregår på RC. Enkelte klienter visiteres herfra direkte til et af de to amtslige revalideringsværksteder, når det vurderes, at der »kun« er behov for arbejdsprøvning eller optræning, men de fleste klienter visiteres til et ophold på RC.

Samtlige 254 klienter, der påbegyndte et ophold på RC i perioden fra den 1. maj 1996 til den 30. april 1998 indgik i undersøgelsen. Alle klienter gennemgik ved starten af opholdet på RC en klinisk lægeundersøgelse, omfattende anamneseoptagelse, der ud over det rent helbredsmæssige havde en social- og arbejdsmedicinsk vægtning, og en objektiv undersøgelse. I hele undersøgelsesperioden var den ene forfatter (JK) alenelæge på RC. I forbindelse med lægeundersøgelsen noterede lægen på et særskilt skema, hvis indhold ikke var klient eller det øvrige personale bekendt, dels sociale variable og helbredsmæssige forhold og dels et skøn over arbejdsevnen.

De sociale variable var køn, civilstand, skolegang, uddannelse, arbejdsmarkedstilknytning og aktuelle forsørgelsesgrundlag. De helbredsmæssige forhold omfattede diagnose iht. ICD10 og lægens skøn over arbejdsevne. To personer havde ikke fået registreret lægeskøn af arbejdsevnen i forbindelse med lægeundersøgelsen ved starten af opholdet på RC.

Ved afslutningen af opholdet på RC noterede lægen på ny sin vurdering af klientens arbejdsevne. Fem personer havde ikke fået registreret lægeskøn ved afslutningen af opholdet
på RC.

Et spørgeskema blev udsendt til klienterne 6-10 mdr. efter afsluttet ophold på RC. I spørgeskemaet blev der bl.a. spurgt, hvad det aktuelle forsørgelsesgrundlag var. Ved manglende besvarelse blev der rykket to gange pr. brev, og lykkedes det ikke at få svar, forsøgte man at få telefonisk kontakt. I alt 210 personer (82,7%) har svaret på dette spørgeskema.

Resultater
Socialt ved indskrivning

Sociale variable ved indskrivningen på RC fremgår af Tabel 1 . Kun en tredjedel af revalidenderne havde en faglig uddannelse. De fleste med uddannelse havde korte, praktisk betonede uddannelser inden for fag, hvor arbejdet havde manuel/ fysisk karakter. Hovedbeskæftigelse havde for mere end halvdelen af alle (50,8%) været ufaglært fabriksarbejde. Af alle kvinder havde 20,6% haft hovedbeskæftigelse som syge- og hjemmehjælpere eller køkken- og rengøringsassistenter.

Helbred ved indskrivning

Alle henviste til RC havde et helbredsproblem. Ved starten af opholdet på RC registrerede lægen den diagnose, der var de n væsentligste årsag til, at klienten var henvist til RC. De største diagnosegrupper fremgår af Tabel 1. Bevægeapparatlidelserne udgjorde næsten to tredjedele af samtlige diagnoser. Inden for denne gruppe var kronisk lænderyglidelse den hyppigst forekommende diagnose og omfattede 55 personer, hvilket svarede til 21,7% af alle diagnoser. Fibromyalgi er indeholdt i gruppen af bevægeapparatlidelser og omfattede 11 personer. Den næststørste diagnosegruppe var »følger efter læsion«, som udgjorde 14,2% af samtlige diagnoser og omfattede 36 personer. Nitten personer med piskesmældssequelae er indeholdt i denne gruppe. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser udgjorde 10,6% af samtlige diagnoser. Der var ingen psychiatria major-diagnoser. Den fjerdestørste gruppe udgjordes af de neurologiske sygdomme. I denne gruppe var der 12 personer, hvoraf to havde kronisk træthedssyndrom.

Forsørgelse 6-10 måneder efter udskrivning

Ved opfølgningen 6-10 mdr. efter afsluttet ophold på RC oplyste 210 personer om deres aktuelle forsørgelsesgrundlag
(Tabel 2 ). Halvdelen af klienterne, 106 personer, havde på opfølgningstidspunktet fået tildelt førtidspension. Af disse havde 13 en pensionsansøgning under behandling: det drejede sig formentlig om folk, der havde anket graden af den tilkendte pension.

En stor gruppe på 61 personer (29,0%) modtog stadig sygedagpenge eller kontanthjælp, og deres præcise situation kendes ikke: de kunne være i samme uafklarede situation som før opholdet på RC, eller de kunne være i gang med en forrevalidering på det hidtidige forsørgelsesgrundlag, f.eks. en arbejdsprøve eller jobtræning, eller de kunne være i færd med at søge pension, hvilket vides at være tilfældet for mindst 27 af de 61 personer (tallene i parentes i Tabel 2, som er et minimumstal, eftersom kun 121 personer havde besvaret spørgsmålet i spørgeskemaet, om de aktuelt havde en pensionsansøgning under behandling).

I alt var 43 personer (20,5%) enten tilknyttet arbejdsmarkedet (modtog almindelig løn, arbejdsløshedsunderstøttelse, løn for 50/50- eller fleksjob), eller de var i gang med en egentlig revalidering (modtog bruttorevalideringsydelse).

Sociallægelig vurdering af arbejdsevne

Ved starten af opholdet på RC vurderede lægen klientens arbejdsevne. Denne vurdering er her dikotomiseret til »kan arbejde«/»kan ikke arbejde«. I Tabel 3 er denne lægevurdering opstillet i forhold til klienternes forsørgelse ved opfølgningen, idet man har opstillet to forskellige antagelser vedrørende sygedagpenge- og kontanthjælpsmodtagere: enten at alle modtagere af disse ydelser, der på opfølgningstidspunktet har en ansøgning om pension under behandling, senere modtager pension, eller at alle, der modtager sygedagpenge eller kontanthjælp på opfølgningstidspunktet, senere tilkendes pension. Herefter udregnes den prædiktive værdi af lægevurderingen »klienten kan ikke arbejde«. Hvis lægen ved starten på RC vurderer, at klienten ikke kan arbejde, er denne vurdering sand i 94,1-98,8% af tilfældene, eftersom denne procentdel ved opfølgningen enten modtager pension eller formodes senere at ville få tilkendt pension (jf. præmisserne i Tabel 3). Dernæst er den dikotomiserede lægevurdering af arbejdsevnen ved afslutningen af opholdet på RC registreret i forhold til forsørgelsesstatus ved opfølgningen (Tabel 3).

Den prædiktive værdi af lægevurderingen, at klienten »kan arbejde« er beregnet. Hvis lægen ved afslutningen af opholdet på RC vurderer, at klienten kan arbejde, er denne vurdering sand i 36,1-63,9% af tilfældene, idet denne procentdel ved opfølgningen er eller formodes at komme i gang med et revalideringsforløb eller er tilbage på arbejdsmarkedet (jf. præmisserne i Tabel 3).

Diskussion

Næsten 80% af revalidenderne var kvinder. I det pågældende amt udgjorde kvinderne 45,7% af arbejdsstyrken i 1997 [5]. I en tidligere undersøgelse [6] af klientellet på en revalideringsinstitution udgjorde mændene de fleste.

Aldersmæssigt var næsten 60% af revalidenderne i den sidste halvdel af arbejdslivet, mellem 40 år og 59 år. De 40-59-årige udgjorde 47,9% af arbejdsstyrken i alderen 20-59 år i det pågældende amt i 1997 [5].

Kun en tredjedel af revalidenderne havde en faglig uddannelse. Mere end halvdelen (50,8%) af alle havde som hovedbeskæftigelse haft ufaglært fabriksarbejde. Dette skal sammenholdes med, at ikkefaglærte arbejdere i 1996 kun udgjorde 25,2% af arbejdsstyrken i amtet [5].

Det fremgår af ovenstående, at sammensætningen af klienterne på revalideringsinstitutionen adskiller sig fra populationen på det omgivende arbejdsmarked, dels er kvinderne overrepræsenteret, dels er alderen højere, og uddannelsesniveauet er lavere end på arbejdsmarkedet. Denne sammensætning af klientellet i forhold til alder, køn og uddannelse findes på mange andre amtslige revalideringsinstitutioner [7]. Halvdelen af klienterne blev tildelt førtidspension 6-10 mdr. efter opholdet på RC. I henhold til pensionsloven skal alle revalideringsmuligheder være afprøvet, før der kan tilkendes førtidspension. Dette har formentlig som konsekvens, at nogle klienter henvises til en revalideringsinstitution, blot for at lovens krav om afprøvning af revalideringsmulighederne kan blive opfyldt. Kan nogle af disse henvisninger undgås? Hvis man med sikkerhed kan udpege nogle af de klienter, der alligevel ender som førtidspensionister, vil en del henvisninger til revalideringsinstitutioner kunne undgås. Hvis lægen i denne undersøgelse efter én konsultation vurderede, at vedkommende klient ikke kunne vende tilbage til arbejdsmarkedet, var der meget stor sandsynlighed for, at klienten siden hen fik tilkendt førtidspension. Man kunne derfor benytte en klinisk socialmedicinsk visitation, således at klienter, der skønnes at være uden arbejdsevne, ikke behøver at gennemgå et forløb på en revalideringsinstitution.

En usikkerhedsfaktor i ovennævnte lægevurdering af klientens arbejdsevne er, at vurderingen i sig selv formentlig ikke kan undgå at påvirke resultatet af revalideringsforløbet. Ganske vist er vurderingen ikke bekendt for klienten eller det øvrige personale på RC under forløbet, men i det mindste vil lægevurderingen ved afslutningen på RC fremgå af afslutningsstatus og dermed have indflydelse på det efterfølgende forløb. Hvis klienten ved afslutningen af forløbet på RC af lægen blev vurderet til at have et revalideringspotentiale, var det kun mellem en tredjedel og to tredjedele, der efterfølgende kom i arbejde eller i et aktivt revalideringsforløb. Denne lægevurdering var således mere optimistisk, end virkeligheden siden hen viste, at der var belæg for; men det illustrerer, at man langt hen i revalideringsforløbet bevarer troen på, at klienten har mulighed for en tilbagevenden til arbejdsmarkedet.

Bestemmende for resultatet af et revalideringsforløb er på den ene side klientens personlige resurser, vedkommendes fysiske og psykiske helbred og sociale situation og historie og på den anden side revalideringssystemets konkrete tilbud og muligheder, samt de faktiske muligheder på arbejdsmarkedet. Alle disse parametre må tages i betragtning, når revalideringsmulighederne skal vurderes.

At så stor en del af klienterne i denne undersøgelse blev tildelt førtidspension, kan tolkes som et udtryk for, at de klienter, der henvises til revalideringscenteret, har et ringe helbred og en meget begrænset arbejdsevne, hvorfor der ikke er andre muligheder end tilkendelse af førtidspension. Alternativt kan det store antal pensionister tolkes som et udtryk for, at de ydelser og tilbud, revalideringssystemet kan levere, og de muligheder, arbejdsmarkedet tilbyder, ikke matcher de behov, en stor del af klienterne har.

Der er undersøgelser, der tyder på, at klientens egen vurdering af sin situation er meget væsentlig for revalideringsforløbet. Graden af selvoplevet helbred og styrken af troen på tilbagevenden til arbejdsmarkedet er vist at have en betydelig prædiktiv værdi i forhold til udfaldet af revalideringsforløbet [8]. Graden af selvrapporteret helbred er vist at være en uafhængig prædiktor for senere tilkendelse af førtidspension [9]. Dette kunne indikere, at man i revalideringsarbejdet i høj grad må inddrage klientens egen oplevelse og vurdering af sin situation, både den helbredsmæssige og den psykosociale situation, og at de ydelser, revalideringssystemet leverer, må have en karakter, der af klienten opleves som meningsfuld, og have et indhold, som klienten reelt har indflydelse på. Der synes dog at være behov for mere viden om revalidering. Hvordan virker den eksisterende revalidering? Hvilke metoder bruges der? Og kan man udvikle bedre metoder?

Deskriptiv forskning vil kunne kortlægge revalideringsområdet. Er de fund, der er gjort i denne undersøgelse, også gældende for andre revalideringsinstitutioner? Der foreligger kun begrænset viden om langtidseffekten af revalidering. Kvalitativ forskning kunne danne grundlag for udvikling af revalideringsmetoder, der måske fører til, at flere af de klienter, der vurderes til at have et revalideringspotentiale, kan forsørge sig selv.

Janus Kvamm, Socialmedicinsk Enhed, Olof Palmes Allé 17, DK-8200 Århus N.

Antaget den 7. maj 2003.

Århus Amt, Socialmedicinsk Enhed.