Revers epidemiologi hos dialysepatienter

Dialysepatienter har en høj morbiditet og mortalitet, ikke mindst på grund af kardiovaskulær sygdom. For hæmodialysepatienter var den årlige dødelighed, udtrykt som antal pr. 100 personår, 21 i 2005 (Tabel 1) [1].

Hvad angår den kardiovaskulære dødelighed, har en dialysepopulation med en gennemsnitsalder på 30 år en højere kardiovaskulær mortalitet end en ikkenyresyg patientgruppe med gennemsnitsalder over 85 år [2].

Ud over fællesnævneren, at disse patienter har et nyresvigt, er der ingen tvivl om at baggrunden for denne betydelige dødelighed er multifaktoriel. Hvis man analyserer sædvanlige risikofaktorer for kardiovaskulær død, støder man i litteraturen hurtigt på adskillige eksempler på revers epidemiologi, hvad angår risikofaktorer for mortalitet og specielt kardiovaskulær dødelighed.

Hvad angår legemsvægten udtrykt som body mass index (BMI), målt i kg pr. m2 , finder man i baggrundsbefolkningen en u-formet kurve, som beskriver forhold mellem risiko for død og BMI. I baggrundsbefolkningen er den relative risiko for død 1,4 ved BMI < 20, 1,6 ved BMI > 30, og lavest er dødeligheden ved en BMI på 20-25. I en hæmodialysepopulation finder man derimod en lineær sammenhæng mellem relativ risiko for død og BMI, således at den laveste dødelighed findes hos dem, der har et BMI > 30. Dette gælder også, selv om man stratificerer hæmodialysepatienterne efter komorbiditet [3].

Hvad angår blodtrykket, finder man hos hæmodialysepatienter den laveste dødelighed hos patienter, der før hæmodialysen havde et systolisk blodtryk på 160-189 mm kviksølv, mens normalt eller lavt prædialyseblodtryk associeres med en betydelig forhøjet risiko for død [4]. Hvad angår serumkolesterol finder man ikke overraskende at meget lavt kolesterolniveau er associeret med en øget risiko for død. Mere overraskende kan der imidlertid ikke påvises signifikant overdødelighed selv ved meget højt kolesterolniveau i blodet [5].

Naturligvis finder man i litteraturen forskellige overvejelser over årsager til denne reverse epidemiologi, men i sidste ende kan vi endnu ikke forklare, hvorfor dialysepatienters mortalitet adskiller sig så væsentligt fra baggrundsbefolkningens. Skal man så råde dialysepatienter til at slanke sig, eller skal de opfordres til at spise sig tykke? Skal de tilbydes kolesterolfattig kost, eller skal de på diæt og have kolesterolsænkende lægemidler? Bør man bruge vanlige blodtryksmål for hypertensionsbehandlingen, eller bør blodtrykket være højere i en hæmodialysepopulation?

Disse spørgsmål kan ikke besvares, før man i randomiserede prospektive kontrollerede kliniske undersøgelser kan belyse, om terapeutisk intervention mod fedme, forhøjet blodtryk eller hyperkolesterolæmi gavner dialysepatienten eller ej.

Korrespondance: Hans Dieperink, Nefrologisk Afdeling Y, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense. E-mail: hans.dieperink@ouh.fyns-amt.dk

Interessekonflikter: Ingen angivet