Risiko for affektiv lidelse ved multipel sklerose

Adskillige undersøgelser har vist, at multipel sklerose (MS) er forbundet med en øget risiko for affektiv lidelse og en øget selvmordsrisiko [1-6]. Formålet med den aktuelle statusartikel er at komme med forslag til opdatering af de danske retningslinjer for udredning og behandling af affektiv lidelse hos MS-patienter på baggrund af internationale rekommandationer [7].

Prævalens

Variationen i prævalensen af depression hos MS-patienter er stor og afhænger af, i hvilken klinisk sammenhæng patienterne indgår. I et canadisk studie fandt man på baggrund af en befolkningsundersøgelse, der var baseret på 115.071 personer, som blev screenet med The Composite International Diagnostic Interview Short Form for Major Depression, at 25,9% af de 18-45-årige MS-patienter havde depression, hvilket var en fordobling i forhold til baggrundsbefolkningen [1]. Chavastiak et al [2] undersøgte medlemmer af MS-patientforeningen i Kings County, Washington State, USA med et spørgeskema. De fandt, at 41% af patienterne havde depression vurderet med Center for Epidemiological Studies - Depression Scale (CES-D) > 16. I alt 29% havde moderat til svær depression, CES-D > 21. I en ny dansk undersøgelse [3] fandt man, at patienter, der var diagnosticeret med MS, havde en 4,75 gange så stor sandsynlighed for at få udskrevet antidepressiv medicin end en alders- og køns- og kalendermatchet kontrolgruppe fra baggrundsbefolkningen. Der er således stor forskel på prævalensen af depression afhængigt af, i hvilken klinisk sammenhæng og med hvilket redskab prævalensen er vurderet.

Ætiologi
Depression

Ætiologien til depression hos MS-patienter kan for ca. 40% forklares af organiske skader, der er påvist ved magnetisk resonans (MR)-skanning (Figur 1 ). Andre forklarende forhold kan være de psykosociale forhold, herunder usikkerhed og bekymring i forhold til fremtiden, handikappets omfang, sociale konsekvenser og evnen til følelsesmæssigt at klare en kronisk sygdom [8, 9]. Herudover har man fundet sammenhæng mellem depression og endokrin dysfunktion, autoimmune dysregulationer, kognitiv dysfunktion og træthed [10].

Mani

MS-patienter er mere sårbare end andre over for udvikling af mani (bipolær sygdom) [6, 11]. I en enkelt undersøgelse er der fundet en prævalens på 13% mod 1% i baggrundsbefolkningen [11]. Dette kan forklares med organisk betingede hjerneforandringer. Læ-sioner og atrofi i hjernen hos MS-patienterne kan i sig selv medføre stemningsustabilitet. I en lille gruppe er der fundet en sammenhæng mellem agitation og læ-sioner samt mellem atrofi, eufori og disinhibition.

Det kunne tyde på, at behandling, som stiler mod at mindske de organiske skader, kan reducere risikoen for at udvikle MS-relateret bipolær sygdom.

Diagnose

Depressionsdiagnosen i henhold til International Classification of Diseases (ICD)-10 kan være vanskelig at stille hos MS-patienter, da der er en del overlappende symptomer mellem MS og depression. Det anbefales at benytte velkendte diagnostiske instrumenter. Til screening for depression hos MS-patienter anbefales at anvende Beck Depression Inventory (BDI). Hvis BDI-scoren er over 13, bør patienten undersøges yderligere for tilstedeværelse af behandlingskrævende depression. En sådan undersøgelse bør omfatte en grundig psykiatrisk anamnese og en klinisk vurdering af de depressive symptomer. Den forkortede version af BDI er fundet særlig anvendelig til screening af patienter med somatiske problemstillinger, som f.eks. træthed og smerter. The Goldman Consensus Group anbefaler anvendelse af enten BDI eller Hamiltons Depressionsskala (HAM-D) til diagnostik af depression ved patienter med neurologiske lidelser [8]. Det skal dog understreges, at hverken BDI eller HAM-D er beregnet til at diagnosticere depression med, men primært anvendes til vurdering af depressionens sværhedsgrad. En grundig klinisk undersøgelse, som ovenfor beskrevet, er nødvendig for at stille diagnosen.

Spørgeskemaet Major Depression Inventory (MDI) er valideret som diagnostisk instrument hos patienter med andre somatiske lidelser, men er endnu ikke valideret til brug hos patienter med MS.

Behandling
Depression

Der findes kun en placebokontrolleret, dobbeltblindet undersøgelse af effekten af medicinsk behandling hos MS-patienter, og den er 20 år gammel [12]. I dette studie fandtes desimipramin, et tricyklisk antidepressivum (TCA), at være signifikant mere effektivt end placebo, men undersøgelsen var lille; 28 personer. Patienterne var generede af mange antikolinerge bivirkninger.

Andre åbne undersøgelser har vist, at selektive serotonin-genoptagelses-hæmmer (SSRI)-præparater er effektive til behandling af depression [13]. Undersøgelserne er generelt små. Der findes ingen dobbeltblindede, placebokontrollerede undersøgelser, og de relevante neurologiske data er sparsomme. De præparater, som er bedst undersøgt, er sertralin og fluvoxamin.

Man har fundet klinisk effekt hos 50% ved behandling med SSRI-præparater. De er bedre tålte end TCA-præparater vurderet i forhold til bivirkninger. Man har fundet, at 50% fik tilbagefald af depression ved seponering.

Det er dog generelt anbefalet at behandle depression hos MS-patienter med SSRI-præparater frem for TCA-præparater. Ved seksuelle bivirkninger kan man alternativt anvende mirtazapin, som dog giver vægtøgning og øget træthed. Endvidere sås hurtigere bedring på lavere doser end hos depressive uden MS, hvorfor det anbefales at starte med lav dosering og stige langsomt [14].

Mani

Bipolær sygdom kan behandles på samme måde som hos andre patienter. Man må dog være særlig opmærksom ved anvendelse af litium hos MS-patienter med blæreproblemer [14]. Der findes ingen undersøgelser, men klinisk erfaring har også vist effekt ved brug af stemningsstabiliserende præparater som litium, valproat, samt evt. antipsykotika som olanzapin eller quetiapin [14].

Steroidbehandling kan medføre en øget risiko for, at MS-patienter udvikler en mani. Anbefalingen er dog, at man fortsætter med steroidbehandlingen og samtidig behandler manien relevant.

Psykoterapi

Der findes få og forholdsv is små undersøgelser til vurdering af, om psykoterapi har effekt som behandling af depression hos MS-patienter [15].

Mohr et al [16] har sammenlignet kognitiv behandling med støttende terapi og sertralinbehandling hos MS-patienter. Undersøgelsen viste, at sertralinbehandling og kognitiv behandling var signifikant mere effektivt end støttende behandling ved måling med BDI-18, men denne sammenhæng kunne ikke vises på Hamilton-skalaen. En anden undersøgelse har vist [17], at telefonbaseret kognitiv behandling havde signifikant bedre effekt på depressionen end sædvanlig behandling.

På baggrund af den foreliggende ret beskedne og inkonklusive litteratur har et ekspertpanel, The Goldman Consensus Group [8], anbefalet at behandle depression hos MS-patienter med enten antidepressiva (SSRI-præparater) eller kognitiv adfærdsterapi og gerne i kombination, hvis der er mulighed herfor. I den kliniske session skal man være opmærksom på at anvende tydeligere tekster og et langsommere tempo end vanligt for at tage højde for MS-relaterede kognitive symptomer.

Elektrokonvulsiv terapi

Der foreligger kun kasuistiske meddelelser vedrørende behandling af MS-patienter med elektrokonvulsiv behandling (ECT). Der er set forværring hos en patient med øget antal læsioner med gadolineumopladning, hvorfor det til disse patienter anbefales at give forebyggende steroidbehandling i forbindelse med ECT-behandling.

Betainterferon

I de fleste studier har man fundet en sammenhæng mellem betainterferonbehandling og risikoen for depression og selvmord. Der er tale om få patienter med en højere risiko, hvorfor det anbefales, at man behandler patienter, som tidligere har haft depressioner, med betainterferon, men under nøje overvågning af den psykiske tilstand.

Resultaterne af nogle undersøgelser har dog påvist, at interferonbehandling beskytter mod psykisk sygdom/depression. Hypotesen er, at det skyldes en positiv psykologisk respons på behandling af underliggende forandringer i hjernen. Hvis denne hypotese er korrekt, kan effektiviteten af psykiatrisk behandling blive understøttet af den aktuelle immunmodulerende behandling med betainterferon. Man mener endvidere, at er der depression i anamnesen, er det forhold prædiktivt for udvikling af depression, men dette gælder derimod ikke interferonbehandlingen [18]. Goldman-gruppen anbefaler derfor, at man monitorerer og behandler for depression ved behov, men at interferonbehandling under disse omstændigheder godt kan iværksættes [8]. En fordel ved, at depressionen bliver behandlet, er, at der menes at kunne opnås bedre komplians til interferonbehandlingen [9].

Andre immunmodulerende behandlinger

Oversigt over glatimeracetatbehandling har ikke vist øget risiko for depression sammenlignet med betainterferonbehandling. Behandlingsprincipperne er så-ledes de samme som for betainterferon.

Behandling med nazulimab og mitoxantron foregår indtil videre i Danmark kun på enkelte udvalgte afdelinger. Depression er noteret som en blandt flere bivirkninger ved nazulimab, men nærmere undersøgelser er ikke foretaget.

Overordnet må man indtil videre gøre sig de samme overvejelser som ved behandling med betainterferon.

Konklusion

På baggrund af ovenstående undersøgelser kan følgende anbefales i forhold til udredning og behandling af affektiv lidelse hos MS-patienter, se Tabel 1 .

Som det også fremgår af ovenstående er vores viden om affektiv lidelse hos MS-patienter både med hensyn til epidemiologi og behandling ret begrænset, og yderligere forskning på området er nødvendig.

Elsebeth Nylev Stenager, Distriktspsykiatrisk Center, Skulkenborg 2, 5000 Odense C.

E-mail: e.stenager@hotmail.com

Antaget: 6. december 2009

Først på nettet: 29. marts 2010

Interessekonflikter: Kurt Bjerregaard Stage har været foredragsholder for Eli Lilly, AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb og Lundbeck Pharma, er national forsøgsansvarlig, investigator og har tillidspost ved AstraZeneza og har modtaget fondsmidler fra Eli Lilly, Lundbeck Pharma og Bristol-Myers Squibb. Egon Stenager har modtaget støtte til kongresdeltagelse fra Biogenidec, Merk Serono, Sanofi Aventis og Bayer Schering. Elsebeth Stenager har modtaget støtte til kongresdeltagelse fra Bristol Myers Squib og Lundbeck.

1. Patten SB, Beck CA, Williams JVA et al. Major depression in multiple sclerosis. A population-based perspective. Neurology 2003;61:1524-7.
2. Chwastiak l, Ehde DM, Gibbons LE et al Depressive symptoms and severity of illness in multiple sclerosis: en epidemiological study of a large community sample. Am J Psychiatry 2002;159:1862-8.
3. Kessing LV, Harhoff M, Andersen PK. Increased rate of treatment with antidepressant in patients with multiple sclerosis. Int Clin Psychopharmacol 2008;23:54-9.
4. Brønnum-Hansen H, Stenager E, Stenager EN et al. Suicides among Danes with multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychuatr 2005;76:1457-9.
5. Feinstein A. Neuropsychiatric syndromes associated with multiple sclerosis. J Neurol 2007;254 suppl 2:73-6.
6. Minden SL, Schiffer RB. Affective disorders in multiple sclerosis. Review and recommendations for clinical research. Arch Neurol 1990;47:98-104.
7. Sørensen PS, Ravnborg M, Helweg-Larsen S et al. Diagnostik og behandling af multipel sklerose. Herning: DAREMUS/Stout, 2009.
8. The Goldman Consesus statement on depression in multiple sclerosis. Mult Scler 2005;11:328-37.
9. Ziemssen T. Multiple sclerosis beyond EDSS: depression and fatigue. J Neurol Sci 2009;277:37-41.
10. Feinstein A, Roy P, Lobaugh N et al. Structurel brain abnormalities in multiple sclerosis patients with major depression. Neurology 2004;61: 586-90.
11. Edwards LJ, Constatinescu CS. A prospective study of conditions associated with multiple sclerosis in a cohort of 658 consecutive outpatients attending a sclerosis clinic. Mult Scler 2004;10:575-81.
12. Sciffer RB, Wineman NM. Antidepressant pharmacotheraphy of depression associated with multiple sclerosis. Am J Psychiatry 1990;147:1493-7.
13. Barak Y, Ur E, Achiron A. Moclebemide treatment in multiple sclerosis patients with comorbid depression: an openlabel safety trial. J Neuropsychiatr Clin Neurosci 1999;11:271-3.
14. Wilken J, Sullivan C. Recognizing and treating common psychiatric disorders in multiple sclerosis The Neurology 2007;13:343-54.
15. Walker ID, Gonzalez EW. Review of intervention studies on depression in persons w ith multiple sclerosis. Issues Ment Health Nurs 2007;28:511-31.
16. Mohr DC, Boudewyn AC, Goodkin S et al. Comparative outcomes for individual cognitive behaviour therapy supportive -expressionsive group therapy, and serttraline for the treatment of depression in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 2001;69:942-9.
17. Mohr DC, Likosky W, Bertagnolli A et al. Telephone-administered cognitive-behavioural therapy for the treatment of depressive symptoms in multiple sclerosis. J Consult Clin Psychol 2000;68:356-61.
18. Goeb J-L, Even C, Nocolas G et al. Psychiatric side effect of interferion-Beta in multiple sclerosis. Euro Psychiatr 2006,21:186-93.