Robotassisteret telekirurgi i urologien og generelt

Selv om laparoskopien har veldokumenterede fordele over for åbne operationer, kræver de fleste procedurer en lang indlæringsperiode, specielt når det gælder teknisk krævende operationer med omfattende dissektion og rekonstruktive indgreb med anastomoser. Kirurgiske robotter har været kendt i 15 år. Først efter udviklingen af såkaldte telemanipulatorer, hvor kirurgens bevægelser af en computer oversættes til bevægelser af laparoskopiske instrumenter, udvidedes det kliniske anvendelsesområde ud over det eksperimentelle stadium [1]. Efter fusionen af de førende firmaer på markedet i 2003 findes der snart kun et system i klinisk brug. DaVinci-systemet består af en konsol med håndtag (Figur 1 ) som overfører kirurgens finger-, hånd- og armbevægelser til de laparoskopiske instrumenter monteret på tre robotarme (Figur 2 ), hvilket giver betydeligt flere frihedsgrader, end man har med almindelige laparoskopiske instrumenter. Ligeledes styres teleskopet med to kamerahoveder fra konsollen og giver kirurgen et tredimensionalt billede. I modsætning til ved almindelig laparoskopi har kirurgen således dybdefornemmelse. Den naturlige rysten på hænderne korrigeres af computeren, og bevægelserne kan formindskes med en faktor 5:1 og ned til 10:1, hvilket gør det muligt at arbejde med en præcision på ned til ±5 μ m sammenlignet med ±50 μ m for de bedste mikrokirurger [2].

Systemet blev i begyndelsen brugt mest til hjertekirurgi, men har nu vundet indpas i urologien, hvor den mest anvendes til den radikale prostatektomi og pyeloplastikken ved hydronefrose.

Procedurebeskrivelse

Som ethvert andet computersystem kræver daVinci-systemet tid til opstartsproceduren, desuden skal der bruges tid til kalibrering og steril afdækning. Dette foretages før den almindelige klargøring til operation. Placeringen af de specielle laparoskopiske porte adskiller sig ikke meget fra andre laparoskopiske procedurer, dog er der en lidt anden placering. Instru-mentarmene, hvorpå de laparoskopiske instrumenter er monteret, kræver en del bevægelsesfrihed og dermed større afstand fra hinanden.

Imidlertid kan systemet arbejde i en for mennesker akavet stilling, uden at det påvirker funktionen. Operatøren kan altid nulstille sin arbejdsstilling fra konsollen på samme måde, som man løfter en computermus fra musemåtten, hvis man kommer ud over dens begrænsninger. Tilslutningen af systemet tager yderligere tid, hvorefter kirurgen kan forlade operationsbordet. Der er dog altid en assistent og en operationssygeplejerske ved patienten. Kirurgen foretager herefter proceduren fra konsollen, som i princippet kan stå hvor som helst i verden, bare der er tilstrækkelig kraftige netværksforbindelser til stede.

Resultater

Gevinsten ved robotkirurgi skulle være en kortere operationstid og større præcision. Der findes ingen randomiserede forsøg på området, kun få studier, hvor man prospektivt sammenligner resultaterne dels med almindelig laparoskopi ved pyeloplastikker [3] og dels med åben kirurgi ved radikal prostatektomi [1, 4]. Disse foreløbige resultater tyder på en kortere operationstid i forhold til ved almindelig laparoskopi eller en uændret tid i forhold til ved åben kirurgi. Imidlertid synes der at være bedre potens, kontinens og radikalitet efter robotassisteret radikalt prostatektomi end efter åben kirurgi, formentlig på grund af den mere præcise dissektion. Hertil kommer de kendte fordele for laparoskopisk kirurgi som kortere indlæggelsestid og rekonvalescens, hvilket dog må betragtes som sekundært ved cancerkirurgi. Med hensyn til pyeloplastikker synes resultaterne at være på samme niveau som ved åben operation.

Til operationstiden skal man dog lægge den tid, der går med at starte systemet, mens det optager kostbar tid på en operationsstue, typisk mellem en halv og en hel time. Først når man kan gennemføre to eller flere procedurer på samme operationsstue på en dag, er der en gevinst at hente. Specielt i retroperitoneum, som mangler de kendte landemærker, kan det være svært at orientere sig, da man mangler fornemmelsen af, hvad der er op og ned. Imidlertid skal man ikke undervurdere de bedre ergonomiske forhold for kirurgen. Specielt ved retroperitoneoskopien, hvor kirurgen rækker hen over patienten, er risikoen for muskel- og ledskader hos kirurgen stor. Problemet er sammenligneligt med det, ældre urologer oplevede, da de måtte gennemføre transuretrale prostataresektioner uden kamera med gener fra hals- og ryghvirvlerne til følge. I daVinci-systemet sidder kirurgen afslappet i sin konsol med støtte til hovedet og armene. Systemet kan stoppes i en hvilken som helst position, og kirurgen kan tage sig en »pause«. Det synes at føre til et højere opmærksomhedsniveau hos kirurgen under disse langvarige procedurer og dermed til bedre resultater for patienten. Systemet er kostbart, ca. 8 mio. kr. i anskaffelse og 800.000 kr. i drift pr. år plus engangsudstyr.

Gevinsten for den enkelte patient i forhold til almindelig laparoskopi er ikke dokumenteret, men er formentlig begrænset. Imidlertid åbner robotkirurgien muligheden for at gennemføre flere procedurer med minimalt invasiv teknik og har en betydelig kortere indlæringstid. Supervision af kirurger under uddannelse gøres betydelig lettere, og fremtiden kan måske vise, at kirurgien følger patienten på en ubegrænset afstand.

Status internationalt

På verdensplan findes der kun få centre, hvor man benytter sig af robotassisteret kirurgi. Dette skyldes til dels de relativt høje omkostninger og i hvert fald i urologien mangel på egnede patienter på almindelige urologiske afdelinger. Den radikale prostatektomi er en af hovedindikationerne i urologien. Imidlertid vil udviklingen gå hen imod mindre og billigere systemer med en betydelig større udbredelse også egnet for kirurger med begrænset træning inden for laparoskopien. Principielt er der ingen grænser for, hvilke procedurer der kan udføres med robotassisterede systemer; enkelte steder udfører man allerede cystektomier med en ortotopisk blæresubstitution [5]. Der er udført enkelte telekirurgiske procedurer over lange afstande, for eksempel en kolecystektomi i Europa med kirurgen styrende fra konsollen i USA, hvilket åbner perspektiver for kirurgisk assistance på højeste niveau overalt i verden.

Status i Danmark

I Danmark findes der kun et fondsfinansieret system på Skejby Sygehus, oprindeligt anskaffet til hjertekirurgi, men også brugt til knap 75 urologiske procedurer, hovedsageligt pyeloplastikker, heminefrektomier og rekonstruktive indgreb i det lille bækken. Resultaterne er fuldt p å højde med åbne operationer og med en kortere operationstid end ved almindelige laparoskopiske pyeloplastikker [3]. På det retroperitoneoskopiske område er vi førende på verdensplan, hvorimod de robotassisterede radikale prostatektomier er ved at blive indført.

Robotassisteret kirurgi vil få en afgørende rolle ved vanskelige indgreb, som kræver rekonstruktion eller kompliceret dissektion. En dyberegående oversigtsartikel af Bann et al er for nylig blevet publiceret [6].

Korrespondance: Lars Henning Olsen , Urinvejskirurgisk Afdeling K, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N. E-mail: h-olsen@dadlnet.dk

Antaget: 19. januar 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet