Rumperet abdominalt aortaaneurisme trods endovaskulær behandling

Endovaskulær behandling er en nyere minimalt invasiv metode til behandling af asymptomatiske abdominale aortaaneurismer. Metoden blev først beskrevet i 1991 og introduceret i Danmark i midten af 1990'erne. Indikationen er, som ved åben kirurgi, asymptomatisk abdominalt aortaeaneurisme med en diameter på 5,5 cm eller derover. Metoden stiller visse krav til de anatomiske forhold, som forudgående vurderes ved computertomografi (CT) og arteriografi.

Der anvendes en protesebelagt stent, bestående af en »krop« og to »ben«. Via a. femoralis føres endoprotesen op til aorta, og vha. arteriografi placeres denne under afgangen af nyrearterierne, hvorefter den fastgøres ved ballondilatation. »Benene« indføres via den tilsvarende a. femoralis og fastgøres i hver sin a. iliaca ved samme procedure. Metoden kræver efterfølgende regelmæssig kontrol af endoprotesens eksklusion af aneurismet, idet reperfusion af aneurismet kan opstå pga. utætheder omkring endoprotesen (endoleak ) og forårsage ruptur [1].

I sygehistorien omtales det første danske tilfælde af et sådan rumperet abdominalt aortaeaneurisme trods endovaskulær behandling.

Sygehistorie

En 84-årig mand fik i 1999 foretaget endovaskulær behandling af et infrarenalt abdominalt aortaeaneurisme. Derudover havde han hypertension, atrieflimren og hypotyrose. Ved kontrol fandt man tegn på alvorlig utæthed omkring endoprotesen med deraf følgende vækst af aneurismet. Patienten blev tilbudt operation, men afslog.

I august 2004 blev patienten indlagt pga. mistanke om akut myokardieinfarkt (AMI). Nogle timer forinden var han blevet utilpas og var faldet, muligvis besvimet. Herefter havde han smerter i venstre lyske og i ryggen. Ved ankomsten til hospitalet var patienten akut påvirket med et blodtryk på 60/40, hæmoglobinstatus 4,5 og acidose (pH 7,31).

AMI blev afkræftet, og der blev foretaget akut CT af abdomen med kontrast. Denne viste et 6,5 cm bredt abdominalt aortaaneurisme, endoprotese i aorta og begge iliacasystemer samt et stort retroperitonealt hæmatom, som displacerede venstre nyre betydeligt (Figur 1 ). Som tegn på endoleak-betinget ruptur var der kontrast i aneurismesækken. Skanningen viste i øvrigt et torakalt aortaneurisme.

Ved en akut operation blev der, som ventet, fundet ruptur, formentlig betinget af, at venstre protese»ben« var løsnet fra »kroppen«. Derudover var protesen velplaceret og forholdsvis fastsiddende. Protesen blev fjernet, og der blev foretaget end-to-end- anastomose med polytetrafluorothylenrørprotese.

I det postoperative forløb var patienten betydelig inotropikrævende, havde svær metabolisk acidose og anuri med stigende kreatinin- og karbamidkoncentration. Efter ca. et døgn havde patienten multiorgansvigt i en sådan grad, at yderlig behandling blev indstillet. Få timer efter gik patienten ad mortem.

Diskussion

Sygehistorien illustrerer et tilfælde af rumperet abdominalt aortaeaneurisme trods endovaskulær behandling fire år forinden. Dette er en velkendt komplikation i udlandet. De umiddelbare fordele ved endovaskulær behandling er lavere postoperativ dødelighed og kortere hospitalsophold. EVAR 1-studiet er en randomiseret undersøgelse, hvori åben kirurgi vurderes over for endovaskulær behandling. De initiale resultater viste signifikant nedsat 30-dages postoperative dødelighed hos de endovaskulært behandlede patienter; 1,7% mod 4,7%, men langtidsresultaterne foreligger endnu ikke [2].

Resultater fra EUROSTAR-databasen dokumenterede imidlertid over 1% årlig aneurismerelateret mortalitet efter endovaskulær behandling pga. reoperation ved svigt af protesen eller ved manifest ruptur [3]. På længere sigt vil de umiddelbare fordele ved metoden således kunne reduceres væsentligt. Nyere protesetyper løser ikke problemet, men synes at kunne halvere risikoen [4].

Initialt var kontraindikationerne for åben kirurgi også gældende for endovaskulær behandling. Grænserne rykkes dog, og data fra EUROSTAR tyder på, at netop højrisikopatienter med stort aneurisme kan høste fordel af den nye metode [4], den kumulerede aneurismedødelighed hos denne gruppe er på ca. 33%. Der pågår et randomiseret studie, som inkluderer denne patientgruppe (EVAR 2). Ligeledes synes endovaskulær behandling at være lovende ved rumperet abdominalt aortaaneurisme; den initiale globale erfaring af over 400 tilfælde peger på en mortalitet på under 20% mod en mortalitet på 50% ved åben kirurgi. Der foreligger ikke randomiserede studier, men der kunne meget vel være en solid indikation for endovaskulær behandling her [5].

Status i øjeblikket er således, at endovaskulær behandling ikke har klare fordele over for åben kirurgi, den har derfor endnu ikke fundet sin plads i behandlingen af abdominalt aortaeaneurisme i Danmark. I øjeblikket udføres indgrebet kun på Rigshospitalet og Odense Universitetshospital.

Ulla Lei Larsen , Hedebakken 3, DK-8800 Viborg.
E-mail: larsen_ulla@hotmail.com

Antaget: 19. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Lindholt JS, Rasmussen JB. Endovaskulær behandling af aortaaneurismer. Ugeskr Læger 2004;166:687-8.
2. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP et al. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30-day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 2004;364:843-8.
3. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P et al. Incidencen and risk factors of late rupture, concersion and death after endovascular repari of infrarenal aortic aneurysms: The EUROSTAR experience. J Vasc Surg 2000;32:739-49.
4. Harris PL. An update on the important findings from the EUROSTAR EVAR registry. Vascular 2004;12:33-8.
5. Abstracts of the VEITH (Vascular Endovascular Issues Techniques Horrizons) symposium. Vascular 2004;12;S2:53-190.