Sakralnervestimulation ved analinkontinens

Introduktion: Sakralnervestimulation til behandling af analinkontinens er de sidste to år anvendt i stigende grad i Europa. De første erfaringer i Danmark fremlægges.

Materiale og metode: Fjorten patienter med svær analinkontinens fik foretaget sakralnervestimulation, først med midlertidigt stimulationssystem, derefter med permanent system hvis der var effekt ved den midlertidige stimulation.

Resultater: Ti ud af fjorten patienter havde god effekt af teststimulation og fik permanent system implanteret. Efter mediant fire en halv måneds stimulation havde ni af de ti patienter stadig god effekt af sakralnervestimulation.

Konklusion: Sakralnervestimulation ved analinkontinens frembyder lovende resultater. Sammenlignet med andre avancerede former for kirurgisk behandling af analinkontinens er metoden minimalt invasiv.

Sakralnervestimulation er en ny metode til behandling af analinkontinens. Metoden indebærer direkte stimulation af sakralnerverne til bækkenbundsmuskulaturen. Metoden blev introduceret til patienter med vandladningsforstyrrelser i 1981 (1) og blev i 1990 rapporteret anvendt hos to patienter med dobbelt inkontinens på grund af myelomeningocele (2). I 1995 blev sakralnervestimulation anvendt hos tre patienter med erhvervet analinkontinens (3), to blev fuldt kontinente. Inden for de sidste to år er metoden blevet anvendt i stigende grad i Europa, og vi vil her fremlægge resultaterne hos de første 14 patienter behandlet i Danmark.

Materiale og metode

Fjorten patienter med svær analinkontinens, ti kvinder og fire mænd, med medianalder på 61 år (spændvidde 43-80 år) indgik i undersøgelsen. Ætiologien til inkontinensen var idiopatisk hos otte patienter, vedvarende inkontinens efter sphincterrekonstruktion på grund af obstetrisk læsion hos to, spinaltraume hos tre og muskeldystrofi hos en patient.

Patienterne blev udredt med anorektoskopi, analfysiologisk undersøgelse, endoanal UL-scanning samt tre ugers afførings/inkontinensdagbog. Patienter blev desuden evalueret med Wexners inkontinens-score før og efter sakralnervestimulation (4).

Alle patienter fik foretaget den primære sakralnervestimulation i universel anæstesi. Stimulationen blev foretaget ved hjælp af perkutane stimulationsnåle, som, med patienten anbragt i bugleje, blev anlagt gennem sakrale foramina (Fig. 1 ). Under den primære stimulation blev respons afprøvet for S2 , S3 og S4 på begge sider. Såfremt man ved stimulation via perkutane nåle kunne opnå respons i bækkenbundsmuskulaturen, blev der i samme seance anlagt enten midlertidige, perkutane elektroder eller implanteret en permanent elektrode, som via en perkutan ekstensionselektrode kunne forbindes til en ekstern neurostimulator (Medtronic, Minneapolis, USA). I den første del af perioden var kun den permanente type elektrode tilgængelig. Derefter fulgte en 3-ugers testperiode med stimulation via den eksterne stimulator. Såfremt der i denne periode blev opnået mindst en halvering af inkontinenstilfældene, blev et permanent system med subkutant placeret stimulator implanteret (Fig. 2 ).

Resultater

Hos alle fjorten patienter kunne der opnås muskelkontraktion af bækkenbundsmuskulaturen ved den primære stimulation via perkutane nåle, foretaget i universel anæstesi. Hos en af de første patienter kunne det samme respons ikke opnås ved forsøg på implantation af den permanente elektrode, hvorfor dette måtte opgives. Blandt de resterende tretten patienter fik seks anlagt midlertidige perkutane elektroder, og syv fik implanteret permanente elektroder. Tre af de seks patienter med perkutane elektroder havde et godt resultat i testperioden og fik implanteret et permanent system. To patienter havde dislokation af de perkutane elektroder og fik en permanent elektrode implanteret, uden at dette gav tilfredsstillende kontinens, hvorfor den blev fjernet efter testperioden. Den sjette patient med perkutane elektroder havde ingen effekt af stimulation. Alle syv patienter med permanent elektrode implanteret primært havde god effekt af stimulation i testperioden og fik permanent neurostimulator implanteret. To patienter med permanent elektrode og perkutan ekstensionelektrode udviklede infektion langs ekstensionselektroden efter henholdsvis fire og fem uger, hvorfor implantation af den permanente neurostimulator blev udsat. Efter fjernelse af den perkutane ekstensionselektrode, antibiotisk behandling og et i øvrigt ukompliceret forløb kunne begge patienter få neurostimulatoren implanteret.

I alt ti af fjorten testede patienter havde således god effekt af teststimulation og fik permanent system implanteret. Efter mediant fire en halv måneds stimulation med permanent system havde ni af de ti patienter stadig god effekt af sakralnervestimulation (Tabel 1 ).

Diskussion

Disse resultater af sakralnervestimulation hos patienter med svær analinkontinens bekræfter de tidligere men sparsomme erfaringer, som viser, at der kan være særdeles god effekt af denne behandling. I det hidtil største publicerede materiale på fem patienter havde alle betydelig forbedring af kontinensen efter påbegyndelse af sakralnervestimulation (5). Resultaterne i denne serie viser værdien af en testperiode, idet fire ud af fjorten testede patienter ikke opnåede tilstrækkelig bedring af symptomerne under sakralnervestimulation. Denne testperiode er en klar fordel ved metoden, idet man herved i de fleste tilfælde kan spare patienten for et, ganske vist mindre, indgreb og undgå implantation af en kostbar neurostimulator, hvor stimulation ikke er effektiv. En yderligere fordel er, at metoden sammenlignet med andre operationsmetoder ved svær anal inkontinens er meget lidt invasiv. Det er dog ikke alle patienter med kompliceret analinkontinens, som kan forventes at have effekt af sakralnervestimulation. I de tilfælde, hvor sphinctermuskulaturen er for ødelagt og ikke kan rekonstrueres, vil det fortsat være andre behandlingsmetoder, som først og fremmest stimuleret gracilis-muskeltransposition (6) eller implantation af kunstig analsphincter (7), som kommer på tale.

Hvorvidt effekten af sakralnervestimulation udelukkende er muskulær, eller om der også er en regulatorisk virkning på rectums motilitet, vides ikke på nuværende tidspunkt, idet det ikke er alle patienter med symptombedring, s om har en stigning i analsphinctertrykket ved stimulation (5).

Den største risiko ved sakralnervestimulation er infektion omkring elektroderne i testperioden. Denne risiko er formentlig større, jo længere tid patienterne bærer de perkutane elektroder, hvorfor de ikke bør sidde mere end de tre uger, som testperioden varer. På længere sigt kan længden af testperioden muligvis nedsættes.

Det må konkluderes, at sakralnervestimulation som behandling af svær analinkontinens er lovende. Sammenlignet med andre avancerede former for kirurgisk behandling af anal- inkontinens er sakralnervestimulation minimalt invasiv. Indikationsområdet er endnu ikke afklaret, ligesom langtidsresultater kun kendes i begrænset omfang. Planlagte multicenterundersøgelser vil utvivlsomt bidrage til afklaringen af disse problemer. Et nyt formaliseret samarbejde mellem Århus Amtssygehus og Amtssygehuset i Herlev vedrørende den avancerede kirurgi for analinkontinens inddrager også sakralnervestimulation, hvilket givetvis hurtigere vil øge erfaringsgrundlaget for denne behandlingsform.

Ole Ø. Rasmussen, kirurgisk-gastroenterologisk afdeling D, Amtssygehuset i Herlev, DK-2730 Herlev.

Antaget den 4. januar 2002.

Amtssygehuset i Herlev, kirurgisk gastroenterologisk afdeling D.