Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE)-undersøgelsen. Albumin øger ikke mortaliteten hos intensivpatienter

I 1998 blev der i British Medical Journal (BMJ) publiceret en systematisk oversigt (review ) om brug af human albumin til kritisk syge patienter. Artiklen fik betydelige behandlingsmæssige konsekvenser, idet hospitalernes albuminforbrug faldt meget [1, 2]. Resultatet af den systematiske oversigt var, at anvendelse af albumin kunne forbindes med øget mortalitet. Øgningen var 6% med et konfidensinterval mellem 3% og 9%. Resultatet blev gjort til genstand for mange spørgsmål, men blev stærkt forsvaret af Cochrane-reviewerne [2-4]. Således skrev Iain Chalmers fra det engelske Cochrane Center i et »Letter to the editor« i BMJ: What would I want if I or someone I cared for was critically ill? If I survived, I would attempt to sue anyone who had given me an infusion of albumin; and I would not give my informed consent to take part in a randomised trial [3].

Skønt man ved en efterfølgende metaanalyse [5] ikke kunne bekræfte resultatet fra Cochrane-reviewet, var konklusionen af metaanalysen dog ikke solid nok til at »frikende« albumin. Metaanalysen foranledigede, at australske og new zealandske intensivister initierede en prospektiv, randomiseret, blindet og kontrolleret undersøgelse af væskeopretning, hvor patienter i den ene behandlingsarm blev behandlet med 4% human albuminopløsning og i den anden med isotont saltvand (0,9% NaCl) [6]. Kravet var en 3% mortalitetsforskel med en statistisk styrke på 90%. Undersøgelsen Saline versus Albumin Fluid Evaluation study (SAFE) blev monitoreret af en uafhængig komité. SAFE gennemførtes i perioden fra november 2001 til juni 2003. Der blev inkluderet 6.997 patienter på 16 intensivafdelinger i Australien og New Zealand. Væsken - albumin eller saltvand - blev indgivet i en mængde, som var netop tilstrækkelig til at opnå en nødvendig klinisk effekt. Dette bevirkede, at de patienter, som blev randomiseret til 0,9% NaCl, hver dag, i de første to dage fik ca. 0,5 l mere end patienterne i albumingruppen.

Studiets primære endepunkt var mortaliteten efter 28 dage. Sekundære parametre var antal organsvigt, dialysebehandling, respiratordage og indlæggelsestid på intensivafdeling og på sygehus. Patienter, som døde inden for 28 dage, blev også genstand for analyse af seks forudvalgte undergrupper: ± traume, ± svær sepsis samt ± akut respirationssvigt ved indlæggelsen.

Undersøgelsen omfattede alle patienter over 18 år indlagt på intensivafdeling, når den indlæggende læge vurderede, at patienterne havde behov for væskeopretning Patienter, som havde gennemgået hjertekirurgi eller levertransplantation, og patienter med brandskader blev ekskluderet. Hvad fandt man så? Der var ens 28-dages-mortalitet i de to grupper, 20,9% i albumingruppen og 21,1% i NaCl-gruppen med en relativ risiko (albumin kontra NaCl) på 0,99 og med et konfidensinterval på 0,91-1,09. Der var heller ingen forskel grupperne imellem på antallet af organsvigt, dialysebehandling, respiratordage og indlæggelsestider på intensivafdeling eller på sygehus.

Resultatet af denne velgennemførte multicenterunder- søgelse modsiger således Cochrane-reviewets resultat [1], idet der ikke blev fundet evidens for, at albumintilførsel leder til højere mortalitet i en blandet gruppe intensivpatienter. Sam-tidig er der intet, der støtter brugen af albumin til væskeopretning hos kritisk syge patienter.

SAFE-studiet er banebrydende. Først og fremmest fordi det er den første undersøgelse inden for intensiv medicin, som er initieret og ledet af læger, og som er ganske frigjort fra kommercielle interesser, og hvor det er lykkedes at ind- rullere mange patienter på kort tid. Et så flot arbejde og samarbejde burde inspirere os i Norden til tilsvarende præstationer. Forhåbentlig kan den spæde begyndelse til et nordisk forskningsnetværk i Scandinavian Critical Care Trials Group (www.SCCTG.org) blive starten.

Resultatet fra multicenterundersøgelsen er værdifuldt for den klinisk arbejdende intensivlæge, uafhængig af om man tolker resultaterne således, at albumin er et sikkert præparat, eller at albumin ikke har nogen fordele frem for isotonisk NaCl. Men mon ikke den betydelige prisforskel på albumin og saltvand vil minimere brugen af albumin i intensivt regi.