Salmonella-infektion kompliceret med akut nyreinsufficiens

Akut forværring af nyrefunktionen i forbindelse med Salmonella- infektion kan ses hos patienter med kendt nyresygdom [1]. Akut nyreinsufficiens som følge af Salmonella- infektion hos tidligere nyreraske patienter er også beskrevet og tolket som udløst af dehydrering, endotoksinfrigørelse og i nogle tilfælde rabdomyolyse [2]. Det er karakteristisk, at nyreinsufficiensen opstår i umiddelbar tilknytning til de gastrointestinale symptomer, men disse kan være ophørt, inden patienten indlægges [3]. Vi refererer to sygehistorier, som illustrerer, at selv moderat gastroenteritis med Salmonella- bakterier kan føre til akut nyresvigt hos raske personer, idet tidlig indsat væske- og eventuel antibiotikabehandling i de fleste tilfælde dog vil kunne forebygge behov for dialyse og nyrebiopsi.

Sygehistorier

I. En 43-årig kvinde blev indlagt på formodning om opblussen af astma. Ti dage forinden havde hun været plaget af forbigående katarali, feber, opkastninger og talrige tynde afføringer. Patienten blev ved indlæggelsen behandlet som havende status asthmaticus. Grundet påvist uræmi blev patienten overflyttet til et universitetshospital mhp. dialyse. Objektivt var patienten let medtaget, blodtrykket var 112/55 mmHg, pulsen 111, temperaturen 36,7 °C og respirationsfrekvensen 30. Patienten blev skønnet at være overhydreret, men vægten viste sig senere at være 96 kg mod 108 kg før sygdomsdebut. Der var normal hjertestetoskopi. Lungestetoskopi med rhonchi. Paraklinisk var hun metabolisk acidotisk med pH 7,23 (7,36-7,44), P-kreatinin 1.040 μmol/l (40-110), P-karbamid 42,2 mmol/l (2,5-7,5), leukocytter 23 × 109/l (7,0-10), C-reaktivt protein 881 nmol/l (0-94), P-natrium 116 mmol/l (136-146), calciumion 0,87 mmol/l (1,15-1,35) og kreatininkinase 84 U/l. Ved thoraxrøntgen og UL-skanning af nyrerne fandtes intet abnormt. En nyrebiopsi viste diskrete forandringer som ved shocknyrer. En urindyrkning viste > 100.000 kolonier Klebsiella pneumonia/ ml urin. En blod- og faecesdyrkning viste Salmonella enteritidis. Patienten blev behandlet med hæmodialyse og væsketræk, da man havde mistanke om lungestase, derefter med væsketerapi og ciprofloxacin, med stigende diureser og faldende P-kreatinin til normalt niveau til følge.

II. En 62-årig mand blev indlagt med diagnosen dyspnø obs. causa. Otte dage før indlæggelsen havde han forbigående kulderystelser, opkastninger og tynde afføringer. Med formodning om uræmi og oliguri blev patienter overflyttet til et universitetshospital mhp. dialyse. Objektivt var patienten takypnøisk, blodtrykket var 162/75 mmHg, pulsen 85 og temperaturen 36,0°C. Han virkede klinisk dehydreret. Hjerte- og lungestetoskopi viste normale forhold. Paraklinisk var han metabolisk acidotisk med pH 7,23. S-kreatinin 1.516 μ mol/l, S-karbamid 65 mmol/l, C-reaktivt protein 45 mg/l, S-natrium 117 mmol/l og calciumion 0,91 μ mol/l. Thoraxrøntgen og UL-skanning af abdomen viste normale forhold. En nyrebiopsi viste normalt væv som ved shocknyrer. En urindyrkning viste talrige Klebsiella pneumoniae. Efter resistenssvar blev patienten sat i ciprofloxacinbehandling. En efterfølgende faecesdyrkning viste vækst af Salmonella Typhimurium. Patienten blev behandlet med væske, hæmodialyse og ciprofloxacin, hvilket resulterede i faldende azotæmiparametre til normalt niveau.

Diskussion

Salmonella- specier findes i over 2.000 serotyper, hvor S. enteritidis og S.Typhimurium er to af de hyppigst påviste. Hos raske ser man typisk en selvlimiterende gastroenteritis, mens der hos kronisk nyreinsufficiente og immunosupprimerede patienter kan ses svære ekstraintestinale manifestationer såsom akut nyreinsufficiens [1, 4]. Dette er beskrevet både med og uden bakteriæmi og gastrointestinale symptomer [2, 3, 5]. Sygehistoriererne beskriver to patienter uden nyresygdom, der blev indlagt med træthed og dyspnø og fandtes uræmiske. De gastrointestinale symptomer var klinget af dage inden indlæggelsen, og man formodede, at en bagvedliggende systemsygdom, eventuelt en halvmånenefritis, kunne forklare udviklingen af uræmi og fandt derfor indikation for nyrebiopsi. Væskebehandlingen var forsigtig, og hos den første patient, hvor hydreringsgraden var vanskelig at vurdere pga. adipositas, blev der givet diuretika, og man trak væske fra patienten ved dialyse. Senere fik patient nr. 1 vækst af S. enteritidis i både blod og afføring, og patient nr. 2 fik vækst af S. Typhimurium i afføringen. Patienterne havde derudover hyponatriæmi og metabolisk acidose, hvilket svarer til, at patienterne havde haft store væsketab med natrium og bicarbonat og været i stand til at erstatte vandtabet i højere grad end salttabet. Ved væskebehandling kan man i de fleste tilfælde undgå, at prærenal nyreinsufficiens udvikles til shocknyrer. Vægten er i denne situation en nyttig parameter til vurdering af hydreringsgraden, specielt når patienten kender sin habituelle vægt. Selv hos raske personer kan en Salmonella- infektion føre til akut nyresvigt. De gastrointestinale symptomer kan være overstået, når patienten henvender sig til lægen, men ved grundig anamnese og objektiv undersøgelse, der inkluderer vejning, kan sammenhængen erkendes tidligt, og væsketerapi kan indledes, så dialyse og nyrebiopsi i de fleste tilfælde kan undgås.

Thøger Thøgersen, Kløvervænget 20 B, 1201, DK-5000 Odense C.

Antaget d en 20. marts 2003.

Odense Universitetshospital, Nefrologisk Afdeling Y, og

H:S Rigshospitalet, Nefrologisk Afdeling P.