Samtaler om risiko og helbredsressourcer i almen praksis

De helbredende og forebyggende kræfter, der er knyttet til menneskers helbredsressourcer og selvvurderet kundskab, har hidtil været undervurderet i medicinen. I denne artikel retter vi opmærksomheden mod etiske og kundskabsteoretiske dilemmaer i forhold til værdier, kommunikation, kundskab og autonomi, som ligger indbygget i den rådende risikoorienterede epidemiologi. Vi har udviklet en teoretisk model for en patientcentreret salutogenetisk tilgang med sigte på en bedre balance imellem helbredsressourcer og risiko. Der præsenteres kort resultater fra dialoger i almen praksiskonsultationen baseret på nøglespørgsmål angående selvvurderede helbredsressourcer, der var identificeret vha. denne strategi. Vi diskuterer faldgruber, der er knyttet til gruppebaseret sandsynlighedsberegning, medikalisering og informeret samtykke, specielt i den individualiserede situation, hvor det kliniske møde finder sted i praksis. Med et salutogenetisk perspektiv ønsker vi at bevæge opmærksomheden i retning af ressourcer, fuldmagter og styrke, som kan bidrage til at styrke patienten. Samtale kan formidle såvel undertrykkelse som empowerment .

Læger og patienter befinder sig i en modernitetskultur, hvor der er en stor tiltro til at faglig autoritet kan bekæmpe skade og lidelse. Som praktiserende læger ser vi både syge patienter og raske mennesker. I årenes løb har erfaringer fra sådanne møder i stadig stigende grad fået os til at stille spørgsmålstegn ved den risikoorientering, som vi oplever, at medicinsk teori og praksis domineres af. Gentagne gange er vi kommet på nært hold af individuel styrke hos mennesker i forskellige præsentationsformer.

Vort udgangspunkt for denne artikel var, at menne-skers egne helbredsressourcer hidtil i stor udstrækning er blevet glemt af medicinen. Vi præsenterer nogle dilemmaer, som følger af den risikoorienterede, epidemiologiske tænkemåde, og som hænger sammen med kundskab, værdier, kommunikation og autonomi. Vi foreslår en bedre balance imellem helbredsressourcer og risiko i det kliniske arbejde ved hjælp af en patientcentreret salutogenetisk tilnærmelse.

Gruppebaseret epidemiologisk kundskab
i mødet med enkeltpatienter
»... men om det er dig, der bliver syg, ved jeg ikke«

Samfundsmedicinen udforsker sammenhængen imellem mulige årsagsfaktorer og forekomsten af sygdom med sigte på at udvikle interventionsstrategier, som kan reducere den negative effekt af sådanne forhold, som vi almindeligvis kalder risikofaktorer. Epidemiologi er det forskningsværktøj, som anvendes. Da det ikke er muligt i de epidemiologiske forskningsprojekter at undersøge hele befolkningen, vælger man et udvalg af befolkningen, fx alle 40-årige i fire kommuner (1). Ved helbredsundersøgelsen viste det sig, at 0,5% af de 1.052 deltagere havde været indlagt på et sygehus for iskæmisk hjertesygdom, og 85% angav, at deres helbred havde været godt det seneste år. Seksten år senere viste det nationale landspatientregister, at yderligere 50 patienter (5%) havde fået diagnosticeret iskæmisk hjertesygdom (2).

Hvis disse tal generaliseres til en almindelig befolkningsgruppe af 40-årige, fx en ny gruppe på 1.000 40-årige, vil 50 af disse få diagnosticeret iskæmisk hjertesygdom i løbet af de næste 16 år, men vi ved ikke, hvem af de 1.000 40-årige der vil få iskæmisk hjertesygdom, og hvem der ikke vil. Epidemiologien er en gruppebaseret viden, som har gyldighed for en gruppe mennesker, men uden samme overførbarhed til enkeltpersoner. Som praktiserende læger konfronteres vi med disse begrænsninger i epidemiologien som grundlag for identifikation af og intervention over for risikofaktorer. Epidemiologiens sandsynlighedstal gør det ikke muligt for os at sige, hvorvidt den person, der sidder foran os, er en af dem i gruppen, der vil få den pågældende sygdom, eller om han er en af de personer, som ikke vil få sygdommen (3, 4).

Sundhedsbrøken der blev væk

Den praktiserende læge skal vurdere forholdet mellem patientens belastninger og ressourcer (5). Sygdom og vantrivsel opstår, når belastningerne overstiger kræfterne/ressourcerne. Balancen imellem belastninger og ressourcer kalder vi sundhedsbrøken. Den praktiserende læges opgave er at bistå mennesker med at genoprette balancen, ikke bare ved at reducere de negative sider, men også ved at styrke de positive sider, men i dag anvendes det meste af tiden i konsultationen på samtale om belastninger, sygdomme og risikofaktorer (6). Vor egen fornemmelse af, at de fleste patienter har stærke sider, motiverede os til at starte et forskningsprojekt om positive helbredsfaktorer med sigte på at bidrage til en bedre balance imellem risikofaktorer og helbredsressourcer (7). I det følgende skal vi give en summarisk præsentation af det teoretiske og empiriske grundlag, som har inspireret os, og fremlægge nogle udvalgte sider ved vor strategi og vore fund samt diskutere nogle etiske dilemmaer, som den praktiserende læge skal tage stilling til i mødet med den enkelte patient.

Salutogenese

Antonovsky introducerede begrebet salutogenese (saluto = sundhed, genese = oprindelse) (8). Han undrede sig over, hvordan nogle af de overlevende fra de tyske koncentrationslejre trods alt undertiden kunne tilpasse sig samfundet og være rimelig raske. Han spurgte: »Hvordan holder vi os raske?« når stressorer er til stede overalt i menneskers hverdagsliv. Psykosociale, fysiske og biokemiske belastninger bringer os kontinuerligt i spændingstilstande. Som læger er vi vant til den patogenetiske synsvinkel (pato = syg, genese = oprindelse) og spørger: »Hvordan opstår sygdom? Hvordan kan vi helbrede og forebygge sygdom?«

Antonovsky flyttede opmærksomheden fra forholdet imellem stress og sygdom til spørgsmålet om vellykket håndtering af stressorer ved at spørge: »Hvad er betydningsfuldt for sådanne vellykkede forløb?« Fra disse spørgsmål voksede hans salutogenetiske helbredsmodel frem. Fra litteraturen om psykosocialt stress og epidemiologi udledte Antonovsky begrebet generelle modstandsressourcer, som fremmer vor håndtering af spændinger og derved styrker helbredet for mange mennesker. Som eksempel nævnte han selvbevidsthed, socialt netværk og mestringsstrategier, som er rationelle, fleksible og fremsynede, og som bidrager til en oplevelse af sammenhæng (sense of coherence ) hos mennesker.

Selvvurderet helbred

Danske og internationale prospektive populationsstudier (2, 9, 10) viser, at patientens egen vurdering af sit generelle helbred er en uafhængig prædiktor for iskæmisk hjertesygdom, død og nedsat funktionsevne. Selvvurderet generelt helbred måles ofte ud fra simple spørgsmål som: »Hvorledes vil du selv bedømme dit helbred i det sidste års tid?« Med svarkategorierne: usædvanlig godt, godt, mindre godt/dårligt og elendigt (11). Jo dårligere det selvvurderede helbred var, jo større blev forekomsten af iskæmisk hjertesygdom, død og funktionsnedsættelse i de følgende år, uafhængigt af traditionelle risikofaktorer såsom kolesteroltal, blodtryk, blodglukose, plasmainsulin, livsstil, social status m.m.

Mennesker har altså en viden om deres helbred, som lægerne ikke kan få fra andre kilder end ved at spørge dem selv (11, 12). Vi tror, der er meget at vinde ved oftere at spørge mennesker om deres eget helbred og stole på, at de selv ved noget om det.

Overskudsmodellen - en strategi for almen praksis

Teorier om salutogenese og forskning i selvvurderet helbred ledte os til den hypotese, at mennesker ikke bare har kundskab om deres selvvurderede helbred, men også har indsigt i deres egne helbredsressourcer, faktorer som hjælper enkeltmennesker med at holde sig raske og bekæmpe sygdom. Selvurderede helbredsressourcer kan række længere end de helbredsressourcer, som lægen kan være i stand til at se. Vi startede vort forskningsprojekt med at udvikle en teoretisk model - overskudsmodellen - hvor vi integrerede de ovennævnte teoretiske perspektiver med den patientcentrerede kliniske metode med sigte på anvendelse i klinisk praksis (7) (Fig. 1 ).

Den patientcentrerede kliniske metode giver lægen mulighed for opmærksomhed på patientens dagsorden og lægens dagsorden. Det overordnede mål er at være sikker på, at begge disse perspektiver bliver identificeret og taget med i gensidig forståelse - med patienten som hovedpersonen. Overskudsmodellen lægger vægt på ressourceperspektivet på begge sider, derved at lægen skal lede efter generelle modstandsressourcer såvel som efter patientens selvvurderede helbredsressourcer og sygdomserfaring.

Dialoger om salutogenese i konsultationen

Med udgangspunkt i vores overskudsmodel har vi udforsket strategier til at få tilgang til patienternes kundskab om deres selvvurderede helbredsressourcer. Til dette formål har vi udviklet og anvendt nogle nøglespørgsmål. Gennem nøglespørgsmålet inviterer vi patienten til at dele sin opfattelse af sygdom og helbred med lægen angående en specifik problemstilling (13).

Nøglespørgsmål om selvvurderede helbredsressourcer

Vi udviklede det følgende nøglespørgsmål for at identificere og mobilisere selvvurderede helbredsressourcer i mødet med kvindelige patienter i praksis (14): »Vi skal ikke kun snakke om problemer - jeg må også høre om dine stærke sider. Hvilke sider af dig selv, plejer du ellers at bruge for at blive rask eller holde dig rask?«

Spørgsmålet blev stillet efter gennemgang af sygehistorien og undersøgelse, når den diagnostiske konklusion var blevet præsenteret, men før der blev taget beslutninger om handling og tiltag. Vi følte ikke behov for at bruge nøglespørgsmålet i korte konsultationer om enkle medicinske problemer, men i konsultationer, som omhandlede veldefinerede, somatiske problemstillinger, opdagede vi ganske overraskende, at vi ofte kunne lære noget vigtigt om patienten ved at stille nøglespørgsmålet. Vi fandt ud af, at spørgsmålet kunne opmuntre til samtaler, som ellers ikke ville være opstået imellem lægen og patienten. Lægen måtte være forberedt på at bruge noget mere tid, men dette kan vise sig at være en investering i det lange løb.

Hvad svarede kvinderne?

For at illustrere nogle forskelle imellem risiko- og ressourcesamtaler præsenterer vi nogle eksempler på selvvurderede helbredsressourcer fra et kvalitativt studie, hvor vi analyserede kvindernes svar på nøglespørgsmålet (15). I analysen kunne vi påvise forskellige personlige egenskaber og strategier, som ifølge kvinderne hørte til deres selvvurderede helbredsressourcer. Nedenfor er disse grupperet under udsagn, som opsummerer hovedindholdet af, hvad kvinderne fortalte.

Jeg klarer det, når jeg er nødt til det

Svarene på nøglespørgsmålene viste, at indre styrke kan gøre det muligt for kvinderne at mestre opgaver og forventninger, som simpelthen bare skal gennemføres, selv om nogle af dem bemærkede, at det kunne være næsten for meget for dem. »I mit liv har jeg været i mange pressede situationer, og jeg ved, at jeg kan klare det på en eller anden måde. Jeg er sikker på, at jeg kan klare denne her også. Jeg tror det er det, som holder mig gående«.

Jeg snakker med andre

Et almindeligt tema var positive oplevelser af samvær med andre mennesker, voksne eller børn. Forhold til andre hjemme eller på arbejdet kunne være med til at skabe styrke og vækst, fremme aktivitet og glæde og forebygge ensomhed. »At være sammen med mine børn hjælper mig med at komme op og ud«.

Jeg prøver at leve sundt

Mange kvinder rapporterede om helbredsressourcer i form af traditionelle livsstilsforhold, som er kendt for at styrke kroppen og fremme helbredet. Mange talte om kostvaner, som regnes for at være sunde. Blandt kvinderne var der mange, som regelmæssigt gik til fysisk træning for at holde sig i form. »Jeg trives med mine vandringer i skoven og på markerne, jeg er interesseret i udendørsaktiviteter, og jeg elsker at gøre sådan noget«.

Jeg trives, når jeg er i aktivitet

Mange af kvinderne nævnte det at være i aktivitet som en af deres helbredsressourcer. Det drejede sig ikke om trim og træning, men om almindelige, dagligdags hændelser. For nogle af kvinderne kunne aktiviteter være en måde at slippe dampen ud på, fx i form af cykling, svømning eller almindeligt husarbejde. Nogle af dem fortalte om sådanne aktiviteter som en måde at undslippe dagliglivets stress eller plagsomme symptomer som migræne på. »Smerten - jeg kan ikke undslippe den, men den er mest udtalt, når jeg ligger i sengen. Bare jeg gør noget, kan jeg prøve at blive den kvit, selv om migrænen ikke vil slippe taget fuldstændig«.

Herudover har vi i artiklen (15) beskrevet to udsagn nærmere, nemlig: »Jeg tager den tid, der skal til« og »Jeg har en sund konstitution«.

Ved at kombinere salutogenetiske perspektiver, patientcentrerede perspektiver og kønsperspektiver i en klinisk sammenhæng erfarede vi, at kvindelige patienter havde tydelige og begribelige forestillinger om deres helbredsressourcer, som kunne lade sig identificere og mobilisere som en del af empowerment -strategier i almen praksis. Fundene fra dette studium giver støtte til den pragmatiske validitet (16) for den præsenterede overskudsmodel i Fig. 1 (7).

Vi har udviklet og anvendt lignende spørgsmål til mænd (17, 18).

Etiske perspektiver på sygdomsforebyggelse

En underliggende forudsætning for identifikation af og intervention over for risikofaktorer er, at det vil være til fordel for de fleste af personerne, at vi påvirker risikofaktorerne. Sådan ville det være, hvis alle risikofaktorer var årsagsfaktorer, hvis sandsynligheden for sygdom var 100% for alle personerne, og hvis interventionen havde kraft til at reversere den sygdomsskabende proces for alle personerne uden at give bivirkninger. Lægfolk og også mange, som er ansat i sundhedsvæsenet, tænker på denne måde om tiltag, som iværksættes i sundhedssektoren. Dagliglivets sandheder afviger imidlertid kraftigt fra disse underliggende forudsætninger. Adskillige personer, som tilhører højrisikogruppen, vil aldrig få sygdommen, og effekten af en intervention varierer mellem personerne.

Medicinsk kolonisering af dagligdagen

I stadig stigende grad hævder dagens sundhedsvæsen at have definitionsret og autoritet til at intervenere på forskellige områder af befolkningens dagligdag. Behandlingssystemets jagt på risikofaktorer repræsenterer et stigende potentiale for medikalisering. Ved medikalisering forstår vi, at større og større dele af det normale menneskelivs reaktioner og livsfaser defineres ud fra en medicinsk forståelsesramme og dermed henvises til sundhedsvæsenets ansvarsområde. På sundhedsvæsenets vegne kan vi selvfølgelig være af den mening, at mange mennesker ville have nytte af at leve sundere, end de gør i dag. Mange læger hævder, at livsstilsændringer ikke gør nogen skade og derfor udgør en anden type af medicinsk intervention end den, som kommer fra den farmaceutiske industri. Mange former for klinisk intervention har imidlertid en effekt på menneskets dagligliv, der er sammenlignelig med medikamentel behandling. Livsstilsforandringer, som kan give nogle mennesker forfriskende glæde, kan opleves af andre mennesker som krævende eller forfærdelige forstyrrelser af trivselen. Informeret samtykke er derfor også nødvendigt i forhold til intervention i dagligdagen.

Autonomi og informeret samtykke i forebyggelsessamtalen

Patientautonomi har erstattet paternalisme som etisk ideal i biomedicinen. Autonomi giver patienten ret til at sætte grænser for medicinsk intervention. Som autonome, moralske agenter antager vi, at patienterne kender deres eget bedste, og medicinsk intervention forudsætter formelt eller uformelt samtykke fra patienten. Autonomiprincipperne indebærer, at vi forstår, at velmente hensigter ikke giver os nogen ret til at kolonisere menneskers liv på falske præmisser. Falske præmisser kunne være at give patienten den forestilling, at hans risiko for at blive ramt af apopleksi vil ændres fra 100% til 0%, hvis blodtrykket reduceres. Paternalisme indebærer, at vi insisterer på, at vi bedre end patienten ved, hvad der er det bedste for ham.

I klinisk medicin, specielt når det gælder forebyggelse, stilles vi daglig over for det dilemma at beslutte enten at respektere patientens tilsyneladende autonome modstand mod en velment klinisk intervention eller at forsøge at ændre patientens beslutning. O'Neill understreger, at autonomi og reelt samtykke forudsætter, at den fagperson, som iværksætter en handling, ikke har til opgave at vælge: Det er op til dem, det drejer sig om, at tage stilling til, om de vil acceptere eller afvise de forslag, der kommer (19). Nessa & Malterud (20) fastslår, at det at respektere andre menneskers autonomi indebærer at tage højde for en hvilken som helst autonomiposition, de repræsenterer, uden at give indirekte signaler om, at dette vil få negative konsekvenser for dem.

De praktiserende lægers opgave er at gøre det muligt for patienterne med deres forskellige begrænsninger og styrker at opnå en adækvat forståelse af grundlaget for den diagnostik, de udsættes for, og den behandling, de tilbydes, således at de kan føle sig tilstrækkelig trygge til at afvise lægens forslag, hvis de ønsker det (20). Dette betyder ikke, at lægen under konsultationen skal forelæse om statistiske sandsynligheder for patienten. Ikke desto mindre er forudsætningerne for det informerede samtykke, at patienten har en idé om den personlige gevinst, som han/hun kan opnå ved at investere i livsstilsændringer (21). Dette er måske specielt vigtigt, når en sådan investering opleves som en betydelig og ubehagelig modifikation af vaner.

Empowerment gennem dialog

Samtalen kan føre til såvel undertrykkelse som empowerment. Empowerment (power = magt, styrke) handler om at styrke patienten og at modvirke undertrykkende kræfter. Kommunikation om risiko og helbredsressourcer indebærer specielle udfordringer, fordi det er temaer, der hænger nøje sammen med magtforhold. Dette kan man snakke om på forskellige måder. Hollnagel har tidligere foreslået følgende formulering over for en hjertepatient, som opfylder inklusionskriterierne for simvastatinbehandling i 4S-studiet: »Hvis 100 personer som dig ikke får et kolesterolsænkende lægemiddel i fem år, vil 88 leve og 12 vil dø - jeg ved ikke, om du er en af de 88 eller en af de 12. Hvis 100 personer som dig tager et kolesterolsænkende lægemiddel hver dag i fem år, vil 92 leve og otte vil dø - igen ved jeg ikke, om du er en af de 92 eller en af de otte« (3, 4).

Den praktiserende læge må være parat til at møde de modsigelser, der er indbygget i menneskelivet, herunder de mulige konflikter imellem patientperspektivet og det professionelle perspektiv og også tvetydigheder inden for hver af disse. Patientens autonomi kan blive truet, hvis lægen ikke er klar over de magtforskelle, som ligger i læge-patient-forholdet, og som kan føre til, at patientens styrke og handlingsevne bliver overset. Ved at studere patienters selvvurderede helbredsressourcer har vi personligt erfaret, at det at flytte opmærksomheden fra risikofaktorer til helbredsressourcer førte til vigtige påmindelser om, at det traditionelle, medicinske helbredsbegreb kan være utilstrækkeligt og af og til endog undertrykkende. Ressourceorienterede dialoger kan frigøre patienternes styrke, anerkende deres handlekraft og bidrage til empowerment .

Hanne Hollnagel , Central forskningsenhed for almen praksis, Panum Instituttet, Blegdamsvej 3, DK-2200 København N
E-mail: Hanne.Hollnagel@gpract.ku.dk

Antaget den 9. august 2002.

Central forskningsenhed for almen praksis, afdeling for almen medicin,

Københavns Universitet, Institut for Folkesundhedsvidenskab, og

Universitetet i Bergen, Seksjon for allmennmedisin.

This article is first published in the Medicine, Health Care and Philosophy 2000; 3: 257-64.

1. Hollnagel H. 40-åriges helbred. En epidemiologisk undersøgelse af 40-årige kvinder og mænd i Københavns Amt (disp). København: Københavns Universitet, Institut for Almen Medicin, 1985.
2. Møller L, Kristensen TS, Hollnagel H. Self rated health as a predictor of coronary heart disease in Copenhagen, Denmark. J Epidemiol Community Health 1996; 50: 423-8.
3. Hollnagel H. Explaining risk factors to patients during a general practice consultation. Scand J Prim Health Care 1999; 17: 3-5.
4. Skolbekken JA. Communicating the risk reduction achieved by cholesterol reducing drugs. BMJ 1998; 316: 1956-8.
5. Backer P, Kragh PL, Mabeck CE, Rasmussen KB, Gaugin J. Lærebog i almen medicin 2, basisbog 1. København: FADL's Forlag, 197