Samtaleterapi ind i den praktiserende læges hverdag

Introduktion: Langt de fleste patienter med psykisk lidelse behandles hos praktiserende læger. Siden 1995 har der været en ydelse for samtaleterapi i overenskomsten, men det er ikke beskrevet, hvordan ydelsen tænkes anvendt. Rapporter fra Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin lægger op til større involvering af praktiserende læger i psykoterapeutisk behandling.

Formålet med studiet var at undersøge, hvordan praktiserende læger oplever muligheden for at udføre samtaleterapi, og hvordan behandlingen kan indpasses i arbejdet.

Materiale og metoder: Dette er et kvalitativt studie, der bygger på interview med praktiserende læger. Analysen gennemførtes ved hjælp af interpretative phenomenological analysis .

Resultater: Lægerne organiserede samtaleterapi meget forskelligt og tilbød terapien i forskelligt omfang. Rammerne for behandlingen var anderledes end i sekundærsektoren, og behandlingen var altid en forlængelse af et i forvejen bestående læge-patient-forhold. Patienter blev udvalgt i forhold til, om kommunikationen i forvejen var god. Samtaleterapi kunne kun gennemføres, hvis tidsforholdene tillod det, og ved mangel på tid var det altid det emotionelle område, der blev fravalgt.

Konklusion: En psykologisk tankegang bør medtænkes i det teoretiske grundlag for almen medicin. Der er behov for forskning i samtaleterapi og for kvalitetssikret træning og supervision af praktiserende læger.

Patienter med ikkepsykotisk psykisk lidelse er hyppige og tidskrævende i almen praksis [1]. Dansk Psykiatrisk Selskab (DPS) udgav i 2001 en rapport om behandling af denne patientgruppe [4]. Af rapporten fremgik det, at en stor patientgruppe ikke fik nogen behandling, og at praktiserende læger burde involveres mere i behandlingen bl.a. med samtaleterapi. En fælles arbejdsgruppe mellem Dansk Psykiatrisk Selskab og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) udgav i 2004 en rapport [5], som ligeledes understregede behovet for større involvering af praktiserende læger og udvidelse af supervisionsordninger for at ruste lægerne bedre til samtaleterapi.

I Danmark har praktiserende læger siden 1995 haft mulighed for at tilbyde patienterne syv samtaleterapier (honoreres svarende til tre konsultationer) pr. år [6]. Det er imidlertid ikke beskrevet, hvordan denne ydelse tænkes anvendt, hvilken målgruppe den retter sig imod, eller hvilken metode, der anses for formålstjenlig.

Samtaleterapi som behandlingsform har været beskrevet af læger med interesse for emnet [7, 8], men egentlige empiriske undersøgelser har været sparsomme [9]. Det er aldrig undersøgt, hvorledes samtaleterapi anvendes i praksis. Formålet med dette studie var at undersøge, hvordan praktiserende læger oplevede og anvendte mulighederne for at udføre samtaleterapi, og hvordan de konkret organiserede terapien.

Materiale og metoder

Tilgangen var kvalitativ. Datamaterialet bestod af semistrukturerede interview med 14 praktiserende læger, der var udvalgt strategisk ved trinvis rekruttering indtil teoretisk mætning, dvs. det punkt, hvor der ikke længere viser sig nye temaer eller dukker nye analytiske spørgsmål op i analysen [10]. Udvælgelsesstrategien er beskrevet udførligt andetsteds [11, 12]. Målet var at opnå spredning i holdning til samtaleterapi, og desuden tilstræbtes forskellighed mht. køn, alder, anciennitet, praksisbeliggenhed, solo- eller kompagniskab.

Dataindsamling

Jeg udførte 14 interview i perioden fra januar 2005 til februar 2006. Interviewene drejede sig om deltagernes holdning til samtaleterapi, hvordan de anvendte samtaleterapi, og hvordan terapien kunne indpasses i almen praksis. Deltagere, som ikke tilbød samtaleterapi, blev interviewet om håndtering af emotionelle problemer i almindelige konsultationer.

Interviewene varede fra 56 til 80 minutter, de blev optaget digitalt og transskriberet ordret. Efter interviewene skrev jeg noter om interviewsituationen, processen og andre observationer for at kontekstualisere deltagernes beretninger.

Datanalyse

Til den detaljerede strukturelle analyse anvendtes interpretative phenomenological analysis [13]. Målet var at komme tæt på referencerammen for den person, hvis oplevelse blev undersøgt og at forstå den mening, deltagerne tillagde denne oplevelse. Den initiale analyse begyndte med gentagen læsning af hver interviewtransskription og de reflekterende noter for at danne mig et overblik. Ved andet trin blev der identificeret temaer for hver deltager, og teksten blev markeret med nøgleord eller fraser, som afspejlede betydningen af deltagerens beretning. Hvert interview undergik den samme proces. For at sikre at temaerne fortsat tog udgangspunkt i data, blev teksten atter læst, og marginale temaer udelukket. Til slut blev der fundet overordnede temaer, som repræsenterede alle deltagere. Den tekst, der tilhørte hvert tema, dannede basis for detaljeret analyse og en nuanceret og illustrerende beskrivelse af dette tema. Denne artikel omhandler temaet »organisering af samtaleterapi«.

Resultater
Organisering af samtaleforløb

Der var stor forskel på, hvordan lægerne organiserede samtaleterapi. Dette gjaldt såvel antal samtaler pr. patient som antal samtaler pr. dag eller uge, intervallerne mellem samtalerne, tiden der blev sat af til de enkelte samtaler, tidspunkt på dagen og andre forhold.

Nogle læger tilbød slet ikke samtaleterapi. Nogle havde relativt korte forløb, 2-3 samtaler, mens andre havde forløb, som stødte mod loftet på de tilladte syv samtaler. Enkelte gik ud over de syv samtaler, men afregnede, hvad der gik ud over loftet, som en konsultation.

Hyppigt gik der 2-3 uger mellem samtalerne, men de mest terapeutisk indstillede læger aftalte samtaler med en uges interval hos de dårligste patienter.

Den tid, der blev sat af til den enkelte samtale, var meget forskellig. En læge satte undertiden en time af, en anden tre kvarter. Begge disse læger gik i supervision, havde en del terapeutisk erfaring og betragtede samtaleterapi som en integreret del af deres arbejde. De fleste satte en halv time af, men 20 minutter forekom også. De læger, som tilbød flest samtaler, følte begrænsningen på syv samtaler som en indskrænkning i deres terapeutiske muligheder. De kunne ofte rumme at have en samtale om dagen, hvorimod andre syntes, at grænsen var nået ved to om ugen.

Der var forskellige kategorier af samtaler. Depressive patienter, som blev sat i medikamentel behandling, blev ofte tilbudt opfølgning med samtaleterapi. Disse samtaler var dog oftest en kontrol af medicinens virkning og en samtale om konkrete dagligdagsforhold som familie og arbejdsforhold og ik ke om dybereliggende psykologiske problemer. I det hele taget beskrev de fleste læger konkrete, problemløsende samtaler, og kun enkelte læger, som var mere terapeutisk trænede, håndterede dybereliggende psykologisk materiale i samtalerne.

To af lægerne havde en terapeutisk træning af 2-3 års varighed. Fire havde deltaget i ugekurser (»Kalymnos-kurser« eller kognitiv terapi). Alle disse læger gik i supervision. Otte havde ingen træning og gik ikke i supervision. Alle deltagerne sagde, at de ikke anvendte nogen bestemt terapeutisk metode.

Rammer og afgrænsning

Lægerne beskrev, at de var meget bevidste om, at forholdene for samtaleterapi i almen praksis var anderledes end for psykoterapi hos en psykiater eller en psykolog. Grænserne og rammerne var anderledes, for det første fordi lægen var læge for patienten både i fysiske og psykiske anliggender. Selv om emnet i samtaleterapierne var det psykologiske, kom patienten ofte ind på kropslige emner, og når samtaleterapien var slut, var lægen stadig læge for patienten. Måske kom patienten også ind imellem de aftalte samtaler til lægen med fysiske problemer.

Der havde ofte været en »tyvstart« på samtalerne i et almindeligt konsultationsforløb. Undertiden havde der tidligere været lignende forløb med den samme patient. Patienten henvendte sig i perioder, hvor det brændte på, og der kunne så indledes et nyt samtaleforløb.

Det kunne i almen praksis være svært altid at overholde de faste tidsrammer, som ellers gælder i specialiseret psykoterapi. Det kunne ikke altid undgås, at der opstod forsinkelse eller afbrydelser, selv om det måtte tilstræbes. Lægen var også til rådighed for akutte hændelser, så alting kunne ikke planlægges i detaljer.

Faktorer af betydning for tilbud om samtaleterapi

Lægerne beskrev, at det var dem, der »inviterede« patienterne til samtaleterapi. Hyppigst drejede det sig om patienter med depression, eller problemstillinger hvor der var et »virvar af symptomer«, som ikke umiddelbart gav mening, eller patienter, som henvendte sig med problemer på arbejdspladsen eller i familien. Lægerne havde begrænset kapacitet til samtaleterapi, og det kom til at betyde en selektion. De tilbød samtaleterapi til patienter, som de mente, var i stand til at »arbejde« med deres problemer og patienter, hvor de syntes, at kommunikationen og kontakten i forvejen var god. Det skulle ikke være for svære problemstillinger. For eksempel ville patienter med svære somatiseringstilstande som regel ikke blive tilbudt samtaleterapi, men snarere faste kontroller med længere intervaller end ved egentlige samtaleterapier. Terapipatienterne blev »håndplukket«.

Lægerne beskrev tillige, at organisatoriske ændringer - som f.eks. opsigelse af den tidligere aftale om superviseret samtaleterapi i Københavns Kommune - betød, at de tilbød færre samtaleterapier, dels fordi de ikke længere fik betalt supervisionen, dels fordi deres ydelsesmønster blev styret af den signalværdi, der var indeholdt i forskellige aftaler.

Tiden

Tiden havde stor betydning. Samtaleterapi krævede, at der var tid til at »komme ned i tankeflow«. Lægerne gav sig kun tid, hvis de ikke i forvejen havde for meget arbejde og ikke forventede at blive forstyrret. De fortalte, at i travle perioder skruede de »ned for det der samtaleblus« og fokuserede mere på biomedicinske problemstillinger. De følte ikke, at de traditionelle ydelser i almen praksis kunne bortvælges, så det blev samtaleterapien, der måtte vige. Dette gjaldt også involveringen i emotionelle forhold i situationer, hvor det ikke på forhånd var rammesat som samtaleterapi. I disse situationer spurgte lægerne ikke ind til det emotionelle, de »lukkede ikke op«. De havde »ikke tid til at høre svaret«. På denne måde udgjorde samtaleterapi et særligt følsomt område. For det første fordi samtalerne ikke kunne fungere, hvis de rette tidsmæssige rammer ikke var til stede, for det andet fordi lægerne følte, at de somatiske områder ikke lod sig bortvælge.

Diskussion

Samtaleterapi organiseredes meget forskelligt hos de forskellige læger. Nogle havde mange samtaler og betragtede disse som en integreret del af deres kliniske virkelighed. Andre fravalgte helt samtaleterapi og tilbød slet ikke denne ydelse. For de, der udførte samtaleterapi, gjaldt det, at det var et sårbart område, som blev fravalgt, hvis tiden var knap. Det gjaldt ikke kun samtaleterapi, men hele den emotionelle dimension.

Foruden at tilbuddet om samtaleterapi varierede mellem lægerne, blev det også givet til en udvalgt gruppe af patienter, og det fungerede ikke som et generelt tilbud til alle patienter med psykisk lidelse.

Nogle følte overenskomstens loft på syv samtaler som en begrænsning i deres faglige virke. Dette antal er desuden fastsat helt arbitrært. I specialiseret psykoterapi er korttidsterapier på 20-40 terapisessioner. Korttidsterapier begrunder sig endvidere mere i økonomiske end i faglige hensyn [14].

Det langvarige læge-patient-forhold i almen praksis har været sammenlignet med en langstrakt psykoterapi, der er brudt op i små bidder [15]. Nogle af lægerne følte således også, at hvad der var foregået i forvejen var en del af samtaleterapien. I modsætning til i sekundærsektoren vil samtaler i almen praksis altid bygge oven på en forhåndsviden [16], og terapien vil være en del af en i forvejen bestående relation.

Nogle af lægerne blev frustrerede, når de følte sig nødsaget til at prioritere den biomedicinske lægerolle. For dem var samtaleterapi en integreret del af deres lægearbejde og afspejlede en rendyrkning af et læge-patient-forhold ud fra en terapeutisk holdning [12]. Men de kunne ikke opretholde denne holdning i pressede perioder. Det biomedicinske blev automatisk prioriteret, uden at det har været undersøgt, om denne prioritering giver de bedste behandlingsresultater.

Det har været fremhævet, at forskning i og styrkelse af praktiserende lægers psykologiske håndtering af patienter med psykiske problemer ville have stor effekt på befolkningsniveau [2]. Dette vil kræve inddragelse af relevante psykologiske teorier i en almenmedicinsk sygdomsmodel [17]. Et teoretisk grundlag er nødvendigt for forskning i og kvalitetsudvikling af den psykologiske behandling i almen praksis, så samtaleterapi kan vurderes på linje med biomedicinsk behandling. Andre hindringer for optimal behandling af psykisk lidelse i almen praksis er systembarrierer og manglende samarbejde med sekundærsektoren [18].

Lægerne var trænede i vidt forskellig grad, og under halvdelen gik i supervision. Rapporterne fra DPS og DSAM [4, 5] slog fast, at der var behov for efteruddannelse af praktiserende læger og for træning og supervision i samtaleterapi. Der er dog ikke siden foretaget noget tiltag i denne retning. Der er i målbeskrivelsen for speciallægeuddannelsen i almen medicin indført et supervisionsmodul for fase 3-amanuenser, men indhold og rammer er ikke beskrevet, og det er indtil videre kun udmøntet i praksis få steder. Tidligere ordninger for supervision af praktiserende læger er opsagt [19], hvilket har medført, at lægerne disse steder fortæller, at de udfører færre samtaleterapier. Dette til trods for, at det fremføres, at der er et stort behov for at træne praktiserende læger i psykologiske færdigheder for at kunne håndtere den store gruppe af patienter med psykisk lidelse, som behandles i almen praksis [2, 4, 5, 20]. Der er behov for empiriske undersøgelser, som belyser effekten af samtaleterapi i almen praksis og for egnede trænings- og supervisionsmodeller for praktiserende læger. Et bud på en model, som vil kunne efterprøves forskningsmæssigt, kunne bygge på mentaliseringsbegrebet [12] .

Konklusion

Lægerne, som indgik i projektet, anvendte samtaleterapi i meget forskelligt omfang og organiserede samtaleterapi meget forskelligt. Nogle tilbød slet ikke samtaleterapi. Lægerne var desuden trænede i vidt forskelligt omfang. De enkelte læger foretog en selektion af, hvem de tilbød samtaleterapi til. Tiden var en vigtig faktor i forhold til at indpasse samtaleterapi i den almindelige kliniske hverdag. Hvis tiden var knap, var det altid samtaleterapi, som blev fravalgt, da lægen prioriterede de biomedicinske opgaver. Samtaleterapi er således ikke en naturlig og integreret del af den praktiserende læges arbejde.

Til trods for, at det fremhæves, at praktiserende læger i højere grad skal tage sig af patienter med psykisk lidelse [4, 5], også med samtaleterapi, er behandlingen dårligt undersøgt, og der er ikke indbygget træning i samtaleterapi i uddannelsen. Der er behov for en relevant teori for det psykologiske område i almen praksis og for forskning og kvalitetssikring på området. Desuden er der behov for kvalitetssikret træning og supervision af praktiserende læger, hvis samtaleterapi skal være et standardiseret behandlingstilbud i almen praksis.

Annette Sofie Davidsen , Forskningsenheden for Almen Praksis, Øster Farimagsgade 5, Postboks 2099, 1014 København K. E-mail: ad@gpract.ku.dk

Antaget: 20. september 2009

Først på Nettet: 8. marts 2010

Interessekonflikter: Ingen