Samtidig debut af kollagen colitis og mb. Crohn

Kollagen colitis er en sygdom karakteriseret ved kroniske, vandtynde diaréer, normal endoskopi og specifik histologi i form af kollagenbånd subepitelialt samt kronisk inflammation med lymfocytter og plasmaceller i lamina propria (1).

Nedenfor beskrives en patient med samtidig debut af kollagen colitis og mb. Crohn, hvilket ikke tidligere er beskrevet i Danmark.

Sygehistorie

69-årig mand blev indlagt pga. fem uger varende, vandtynde, normaltfarvede diaréer uden blod eller slim 5-8 gange dagligt, nedsat appetit, let trykken i venstre fossa iliaca og et vægttab på ca. 12 kg. Tidligere havde patienten tendens til obstipation og de forudgående to år tabt 18 kg. Patienten havde gennem mange år indtaget NSAID-præparatet diclofenac for kroniske lænderygsmerter.

Den objektive undersøgelse var normal. Paraklinisk fandtes uspecifik normokrom, normocytær anæmi (Hb 6,2 mmol/l), hypoalbuminæmi (albumin 31,9 g/l), høj CRP (45-100 mg/l), let leukocytose og let forhøjede nyreparametre, som bedredes på væsketerapi. ANA-screening negativ. Faecesdyrkninger for patogene tarmbakterier, parasitter og klostridier var uden vækst. Røntgen af thorax og tyndtarm var normal.

Sigmoideoskopi foretaget i andet indlæggelsesdøgn var makroskopisk normal. Biopsier viste tegn på let, uspecifik kronisk inflammation. Koloskopi foretaget 13. indlæggelsesdøgn viste hyperæmisk, vulnerabel slimhinde og stedvist let ødem i hele colons forløb, dog især i højre colonhalvdel. Der var ingen ulcerationer. Terminale ileum fandtes normal. Mikroskopi viste overraskende tegn på både kollagen colitis og mb. Crohn i næsten alle biopsierne.

Det subepiteliale kollagenbånd var stærkt fortykket (Fig. 1). Der var moderat interstitiel fibrose og moderat atrofisk colonslimhinde med diskret kirteludfald samt moderat inflammation med lymfocytter og plasmaceller i lamina propria som ved kollagen colitis. Der var enkelte intraepiteliale lymfocytter, men langtfra i et antal som ved lymfocytær colitis. Desuden sås flere biopsier med mere akut inflammation i form af neutrofile granulocytter i lamina propria, fokal granulocytinfiltration i kryptepitelet, enkelte små kryptabscesser, et enkelt epiteloidcellegranulom uden nekrose og snoede, spaltede krypter. De inflammatoriske forandringer fortsatte ned i submucosa, hvor der var moderat kronisk betændelse. Således forandringer der var forenelige med mb. Crohn.

Schillingtest foretaget efter påbegyndelse af behandling tydede på mild B 12-malabsorption.

Patienten blev behandlet med højdosis prednisolon 60 mg dagligt. NSAID-præparatet seponeredes, da dette menes at kunne udløse kollagen colitis (2). Efter tre dages behandling aftog symptomerne, appetitten blev bedre, og afføringen blev normal.

Diskussion

Der er tidligere beskrevet i alt syv tilfælde, hvor der er fundet association mellem mb. Crohn og kollagen colitis (3-7). I tre af tilfældene er mb. Crohn forudgået af kollagen colitis (3, 5, 7), og i et af disse tilfælde ses histologisk koeksisterende morbus Crohn og kollagen colitis (5). I tre tilfælde er kollagen colitis forudgået af mb. Crohn (4), og i et tilfælde er der beskrevet samtidig morbus Crohn og kollagen colitis, men uden reference til i hvilken rækkefølge sygdommene er diagnosticeret. Desuden er der fundet tre tilfælde med association mellem colitis ulcerosa og kollagen colitis (4-6, 8) og fire tilfælde med association mellem mb. Crohn og lymfocytær colitis (7). Denne kasuistik beskriver det første tilfælde i Danmark, hvor de to sygdomme debuterer og diagnosticeres klinisk samtidig.

En tidligere opgørelse har ikke vist kollagen colitis associeret med inflammatory bowel disease (IBD) (9), men de nævnte kasuistikker og opgørelser må så tvivl om dette. Det kan overvejes, om disse tilfælde kan skyldes en tilfældig optræden af to sygdomme på en gang, eller om kollagen colitis/lymfocytær colitis/mikroskopisk colitis/IBD kunne være forskellige stadier af samme sygdom. Måske ændrer behandling sygdommens naturlige forløb og influerer på udvikling af specifikke histopatologiske træk som kollagenbånd (5, 6, 10). Hos denne patient kunne det histologiske billede med et fortykket kollagent bånd alternativt være en usædvanlig manifestation af Crohns sygdom. En endelig konklusion er ikke mulig, idet antallet af patienter med samtidig forekomst af disse to sygdomme endnu er lille. En eventuel sammenhæng mellem disse sygdomme kan belyses ved langtidsfollowup.

I dette tilfælde har patienten haft en pludselig sygdomsdebut, hvilket ses hos mange patienter med kollagen colitis (4). Symptomerne ved kollagen colitis er diaré, mavesmerter, vægttab og autoimmune lidelser (4). De tre førstnævnte symptomer forekom hos denne patient.

Der blev taget fire biopsier ved første og 12 biopsier ved sidste endoskopi, hvilket kan forklare de histologiske forskelle mellem de to sæt biopsier, idet der er en større sandsynlighed for at »ramme« læsionen, jo flere biopsier der tages. Forskellen i den makroskopiske beskrivelse af colon ved de to endoskopier må skyldes en vis udvikling, overvejende i patientens mb. Crohn, idet de endoskopiske fund ved kollagen colitis altid er makroskopisk uspecifikke eller manglende.

Der er beskrevet enkelte tilfælde med fortykket kollagenbånd i ventrikel, duodenum og ileum. Coeliaki, som histologisk kan ligne kollagen colitis/lymfocytær colitis (10), er hyppigere forekommende hos patienter med kollagen colitis i forhold til baggrundsbefolkningen (4). Desuden forekommer galdesyremalabsorption ofte hos patienter med kollagen colitis (44%). Dette kan føre til overvejelser om, at kollagen colitis ikke blot involverer tyktarmen men også tyndtarmen. En mulig øget risiko for mb. Crohn kan måske ses i denne sammenhæng, men fælles patogenetiske træk er indtil videre uafklarede.

Dette patientforløb understreger vigtigheden af at være opmærksom på muligheden for eventuel koeksisterende mb. Crohn hos patienter med kollagen colitis og vice versa.

Correspondence: Camilla Nøjgaard, Mølledalen 16, DK-3500 Værløse.

E-mail: mille@dadlnet.dk

Antaget den 9. november 2001.

H:S Hvidovre Hospital, gastroenheden, medicinsk sektion og patologisk afdeling.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.

1. Lindstrøm CG. "Collagenous colitis" with watery diarrhoea - a new entity? Pathol Europ 1976; 11: 87-9.
2. Riddell RH, Tanaka M, Ma zzoleni G. Non-steroidal anti-inflammatory drugs as a possible cause of collagenous colitis: a case-control study. Gut 1992; 33: 683-6.
3. Chandratre S, Bramble MG, Cooke WM, Jones RA. Simultaneous occurrence of collagenous colitis and Crohn's disease. Digestion 1987; 36: 55-60.
4. Bohr J, Tysk C, Eriksson S, Abrahamsson H, Järnerot G. Collagenous colitis: a retrospective study of clinical presentation and treatment in 163 patients. Gut 1996; 39: 846-51.
5. Muggia RA, Peppercorn MA, Wang H, Freedman SD. Segmental macroscopic colitis associated with collagenous colitis. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 353-4.
6. Jessurun J, Yardley J, Giardiello F, Hamilton SR, Bayless TM. Chronic colitis with thickening of the subepithelial collagen layer (collagenous colitis). Hum Pathol 1987; 18: 839-48.
7. Goldstein NS, Gyorfi T. Focal lymphocytic colitis and collagenous colitis. Am J Surg Pathol 1999; 23: 1075-81.
8. Giardiello FM, Jackson FW, Lazenby AJ. Metachronous occurrence of collagenous colitis and ulcerative colitis. Gut 1991; 32: 447-9.
9. Bonderup OK, Folkersen BH, Gjersøe P, Teglbjærg PS. Collagenous colitis: a long-term follow-up study. Eur J Gastroenterol Hepatol 1999; 11: 493-5.
10. Lazenby AJ, Yardley JH, Giardiello FM, Jessurun J, Bayless TM. Lymphocytic ("microscopic") colitis: a comparative histopathologic study with particular reference to collagenous colitis. Hum Pathol 1989; 20: 18-28.