Samtidig leptospirose og salmonellainfektion

Vi beskriver et tilfælde af samtidig Leptospira - og Salmonella infektion hos en 56-årig patient efter arbejde på et hønsehus. Patienten havde sepsis med påvirket lever- og nyrefunktion. Fæcesdyrkninger viste vækst af Salmonella typhimurium , og DNA fra Leptospira blev påvist ved polymerasekædereaktion (PCR) på urin og blod. Ved brug af PCR er det nu muligt allerede ved sygdomsdebut at påvise Leptospira i prøver af urin og blod.

Salmonella Typhimurium og Leptospirainterrogans er zoonotiske bakterier, der forekommer endemisk hos gnavere (Leptospira og S. Typhimurium ) samt svin og høns (S. Typhimurium ). Vi beskriver her en dobbeltinfektion med begge bakterier efter arbejde på et hønsehus.

Salmonella species (spp.) er med ca. 1.700 diagnosticerede tilfælde årligt en hyppig årsag til gastroenteritis i Danmark. S. Typhimurium udgør omkring 25% af tilfældene. Infektionen er oftest selvlimiterende og relativt benign, men er i 1-2% af tilfældene invasiv [1].

Langvarig udskillelse af S. Typhimurium i fæces er hyppigt forekommende, og bakterien kan påvises i fæces hos 40% og 4% af patienterne hhv. 4 og 12 uger efter en akut infektion [2]. Et fund af S. Typhimurium skal derfor altid tolkes på baggrund af de aktuelle kliniske fund.

Leptospirose forårsages af Leptospira spp . og er med 15-35 diagnosticerede tilfælde årligt en relativt sjældent diagnosticeret sygdom i Danmark. Gnavere er de vigtigste værter for spredning til mennesket. Inficerede dyr udskiller bakterien med urinen, og smitte sker via direkte kontakt med dyrets urin eller vand, der er forurenet med urin. Leptospirose er altid en invasiv sygdom. Mennesket smittes ved, at bakterien penetrerer sår eller slimhinder [3].

Symptomerne på leptospirose er varierende, men ofte ses høj feber og kraftig hovedpine, muskelsmerter og konjuktival injektion, men symptomer fra alle organsystemer er almindelige. I de alvorligste tilfælde - kaldet Weils syge - kompliceres sygdommen af lever- og nyresvigt samt påvirket hæmostase. Leptospira spp . er følsomme for de fleste β -lactam-antibiotika [3, 4].

Sygehistorie

En 56-årig mand indlagdes i oktober måned efter fire dage med kvalme, opkastninger og feberfornemmelse. Ved sygdomsdebut var der halssmerter, diarre og led- og muskelsmerter.

Ved indlæggelsen var patienten klamtsvedende, takypnøtisk, havde et blodtryk 150/80 mmHg, puls på 92 og var febril med en temperatur på 39,5 °C.

Paraklinisk fandtes ved indlæggelsen og over de næste dage kraftigt påvirkede infektionsparametre, begyndende koagulopati, betydeligt nedsat nyrefunktion og moderat påvirket leverfunktion (Figur 1 ). Patienten blev på mistanke om urinvejsinfektion sat i behandling med cefuroxim. Kliniske tegn på koagulationsforstyrrelser i form af subkonjunktivale blødninger og petekkialt eksantem på underekstremiteterne tilkom på syvende sygdomsdag.

Ultralydsundersøgelse af abdomen og computertomografi af thorax og abdomen var begge normale. Mikrobiologisk fandtes fem bloddyrkninger uden vækst efter fem dage. Alle blev udtaget inden antibiotikabehandling. Dyrkning af fæces fra indlæggelsen viste vækst af S. Typhimurium . Antibiotikabehandlingen blev suppleret med ciprofloxacin og metronidazol og siden skiftet til meropenem.

Patienten havde op til indlæggelsen arbejdet i et udendørs hønsehus, hvor der ofte var blevet set mus, hvilket rejste mistanken om leptospirose. Diagnosen blev bekræftet ved påvisning af DNA fra Leptospira spp . ved specifik polymerasekædereaktion (PCR)-analyse af en urinprøve og bloddyrkningskolber, der var udtaget ved indlæggelsen. Herudover påvistes antistoftiter 1:30.000 mod Leptospira interrogans , serovar icterohaemoragiae og sejroe.

Patienten blev udskrevet i sin habituelle tilstand 18 dage efter debut af symptomer.

Diskussion

Sygdomsforløbet hos den beskrevne patient var i de første dage præget af betydelige, men selvlimiterende gastrointerstinale gener, der var fuldt forenelige med en infektion med S. Typhimurium , mens det selvlimiterende forløb næppe kan forklares med pågående leptospirose.

S. Typhimurium er kun sjældent årsag til svær sepsis, og hos en patient som denne, hvor flere bloddyrkninger er uden vækst, bør man derfor overveje, om tilstanden kan skyldes et andet og vanskeligt dyrkbart agens.

Patienten var relevant eksponeret for gnavere og havde allerede ved indlæggelsen typiske, men uspecifikke tegn på leptospirose i form af sepsis, muskelsmerter og påvirket lever- og nyrefunktion samt trombocytopeni, der siden udviklede sig til regelret Weils syge.

Leptospirose er traditionelt blevet diagnosticeret ved påvisning af antistoffer mod Leptospira med mikroagglutinationstest (MAT). Metoden er specifik og følsom, men tidligst positiv på femte til syvende sygdomsdag [3]. Ved brug af PCR er det nu muligt allerede ved sygdomsdebut at påvise Leptospira i prøver af urin og blod. Metoden supplerer serologi, der forsat er den mest følsomme metode sent i sygdomsforløbet og efter indgift af antibiotika.

Selvom leptospirose er en hyppigt forekommende zoonose i naturen, er det en sjældent diagnosticeret sygdom i Europa. Sygdommen bør haves in mente som differentialdiagnose hos relevant eksponerede patienter.

Summary

Concurrent leptospirosis and salmonella infection

Ugeskr Læger 2009;171(19):1607-1609

We report a case of a 56-year-old man who was admitted with septicaemia of unknown origin after working in a henhouse. The patient had beginning liver and kidney failure. Salmonella typhimurium was cultured from the stool, and DNA from Leptospira spp . was demonstrated by PCR in the urine and blood culture. Leptospirosis is a rare condition that should be remembered as a differential diagnosis in patients with relevant exposure. Leptospirosis may be diagnosed with polymerase chain reaction at an early stage of infection. Later development of antibodies will confirm the diagnosis.

Frederikke Falkencrone Rönsholt, Christoffers Alle 92, st. th., DK-2800 Lyngby. E-mail: frederikkefr@gmail.com

Antaget: 5. november 2008

Interessekonflikter: Ingen