Sandfluefebervirus er et flebovirus, der tilhører bun-yavirus. Virus overføres til mennesket via sandfluer (Figur 1 ). Blandt sandfluefebervirus er serotyperne toscanavirus (TOSV) og sandfluefebernapolivirus (SFNV) neurotropiske og er blandt de vigtigste årsager til meningitis i lande som f.eks. Italien, Spanien, Cypern, Portugal og Frankrig, hvor vektoren forekommer endemisk. Grundet vektorens sæsonvarierende aktivitet er højdepunktet for infektionen de varme sommermåneder, specielt august [1].
I seroprævalensstudier har man vist, at en stor del af infektionerne er asymptomatiske eller medfører selvlimiterende febrilia, men sjældne svære tilfælde af meningoencefalitis med koma, hydrocefalus eller kranienervelammelse er beskrevet [2]. Der findes ingen antiviral behandling.
Vi bringer her en sygehistorie om det første tilfælde af sandfluevirusmeningitis hos en dansk turist.
Sygehistorie
En 52-årig mand, der netop var hjemvendt fra tre ugers ferie i Toscana, Italien, blev indlagt på et medicinsk visitationsafsnit med pludseligt opstået hovedpine efterfulgt af svimmelhed og fotofobi. Under opholdet i Italien havde han fået adskillige insektstik. På indlæggelsestidspunktet var han febril med en temperatur på 39 °C. Bevidsthedsniveauet var normalt, og der var ingen neurologiske udfald eller nakke-ryg-stivhed. C-reaktivt protein var på 31 nmol/l (normalområde: < 75 nmol/l) og leukocytniveauet var på 5,95 × 10 9 /l. En computertomografi af cerebrum viste intet abnormt. En lumbalpunktur afslørede et forhøjet celletal i cerebrospinalvæsken (CSF) på 142 × 10 6 /l, alle mononukleære celler. Endvidere var proteinniveauet i CSF let forhøjet (0,65 g/l), glukoseniveauet var normalt (3,8 mmol/l) sammenlignet med plasmaglukose (8,7 mmol/l), og der var ingen xantokromi. Realtids (RT) (revers transkriptase) polymerasekædereaktion (PCR) for herpes, varicella zoster og enterovirus i CSF var negativ for alle tre.
På mistanke om meningitis blev patienten overført til Infektionsmedicinsk Afdeling, hvorfra en serumprøve blev sendt til Statens Serum Institut mhp. RT-PCR og serologi for sandfluefebervirus. Der forelå ikke yderligere CSF fra den initiale lumbalpunktur, hvorfor CSF ikke blev undersøgt for sandfluefebervirus.
Patienten opnåede spontan bedring og blev udskrevet den følgende dag. Ved efterfølgende ambulant kontrol to uger senere havde han fortsat lette symptomer i form af hovedpine.
Flebovirus RNA blev påvist ved RT-PCR. Ved indirekte immunfluorescens blev der påvist immunglobulin (Ig)M- og IgG-antistoffer mod både TOSV og SFNV.
Diskussion
Flere tilfælde af toscanavirusmeningitis hos rejsende, der har været i endemiske områder, er beskrevet i litteraturen [3]. Infektionen har aldrig været beskrevet hos en dansk rejsende. Der er lavet adskillige seroprævalensstudier blandt populationen i endemiske områder. I Centralitalien er 77,2% af skovarbejderne og 22% af bybefolkningen fundet positive for IgG-antistoffer mod TOSV [4]. I Toscana forårsages 81% af alle aseptiske meningitistilfælde om sommeren af TOSV [1].
Patienten i denne sygehistorie viste typiske tegn på sandfluevirusmeningitis med pludseligt opstået hovedpine, feber og fotofobi. Hovedpine er set i 100% af tilfældene og feber i 76-97%. Nakke-ryg-stivhed er et hyppigt fund, der er rapporteret i 53-95% af alle tilfælde [1]. Lang rekonvalescens efter toscana-virusmeningitis er hyppig med fortsat hovedpine i 15-20 dage efter udskrivelsen, som tilfældet også var hos denne patient. Patientens beskrivelse af flere sandfluebid kombineret med sygdom, der gav symptomer som var forenelige med aseptisk meningitis, og en anamnese med rejse til Toscana førte til mistanken om sandfluevirusmeningitis.
Test for toscanavirusinfektion udføres på Statens Serum Institut i form af serologisk test af blod ved brug af indirekte immunofluorescens kombineret med RT-PCR-test af blod eller CSF. Ved denne metode opformeres en del af L-segmentet i flebovirus inklusive Rift Valley fever- virus og sandfluefebervirus [5]. Der kan dog ikke skelnes serologisk og i dette tilfælde heller ikke ved PCR, mellem TOSV og SFNV, men ud fra geografien, klinikken og hyppigheden af de to virustyper er det mest sandsynligt, at der er tale om TOSV, selv om SFNV ikke kan udelukkes med 100% sikkerhed.
Middelhavslandene er populære destinationer hos rejsende fra Nordeuropa, specielt i sommermånederne hvor spredningen af sandfluefebervirus er højest. For at sikre relevant testning og for at undgå unødvendig behandling med antibiotika eller antiviral behandling bør infektionen haves i tankerne, når patienter med symptomer på meningitis kommer hjem fra endemiske lande.
Summary
Sandfly virus meningitis in a Danish traveller returning from Tuscany
Ugeskr Læger 2011;173(40):2505-2506
We report the first case of Sandfly virus meningitis in a Danish traveller returning from Tuscany. A 52 year-old man was admitted with headache, fever and photophobia. Spinal fluid showed evidence of aseptic meningitis. Indirect immuno-fluorescence assays showed presence of immunoglobulin (Ig)M and IgG antibodies reactive against Toscana virus, and Phlebovirus RNA was detected in blood by real-time polymerase chain reaction. The patient recovered spontaneously. Since Sandfly virus is a very common cause of meningitis in the Mediterranean countries, it is important to be aware of this disease in travellers returning from these areas.
Korrespondance: Nanna Bang Nissen , Infektionsmedicinsk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Skejby, 8200 Aarhus N. E-mail: nannanissen@hotmail.com
Antaget: 21. januar 2011
Først på nettet: 25. april 2011
Interessekonflikter: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
- Charrel RN, Gallian P, Navarro-Mari J et al. Emergence of Toscana virus in Europe. Emerg Infect Dis 2005;11:1657-63.
- Baldelli F, Ciufolini MG, Francisci D et al. Unusual presentation of life-threatening TOSV meningoenceph alitis. Clin Infect Dis 2004;38:515-20.
- Schwarz TF, Gilch S, Jäger G. Travel-related Toscana virus infection. Lancet 1993;342:803-4.
- Valassina M, Valentini M, Pugliese A et al. Serological survey of Toscana virus infections in a high-risk population in Italy. Clin Diagn Lab Immunol 2003;10:483-484.
- www.ssi.dk/Diagnostik/DiagnostiskHaandbog/200-299/242.aspx (18. nov 2009).
