Schnitzlers syndrom er en diagnostisk udfordring

Schnitzlers syndrom (SS) er en sjælden, autoinflammatorisk sygdom med ukendt prævalens. SS er karakteriseret ved kronisk urticaria, monoklonal M-kom-
ponent af immunglobulin (Ig)-M-type samt intermittende feber, artralgier eller artritis, lymfadenopati, hepato- eller splenomegali, leukocytose og forhøjede akutfasereaktanter. Pga. den store symptomvariabilitet er udredningen ofte langvarig, omkostningsfuld og involverer mange forskellige specialer, primært reumatologi, dermatologi og hæmatologi [1, 2].

SYGEHISTORIE

En 64-årig tidligere rask mand blev henvist til en reumatologisk specialafdeling fra et lokalsygehus pga. kronisk urticaria, myalgier og kulderystelser. Han var blevet udredt med PET-CT, hvor der blev påvist et benignt udseende adenom i glandula thyroidea og levercyster. CT-urografi og cystoskopi var udført pga. mikroskopisk hæmaturi, og begge undersøgelser viste upåfaldende forhold. Man havde mistanke om motorisk polyneuropati pga. snurren i begge fødder, men dette blev afkræftet ved en elektromyografi. Det eneste fund foruden patientens udslæt, artralgier, myalgier og kulderystelser var forhøjede akutfaseraktanter. Uden kendt diagnose blev behandling med prednisolon, azathioprin, methotrexat og højdosisantihistamin forsøgt; alle uden effekt.

På den reumatologiske specialafdeling blev patienten indlagt til videre udredning og blev tilset af læger fra fem andre specialer. Gentagne PET-CT’er og elektromyografier viste normale forhold. Efter 27 dages intensiv udredning var det eneste patologiske fund perikardieekssudat foruden udslæt, artralgier, myalgier, kulderystelser og forhøjede akutfasereaktanter. Symptomerne persisterede trods vedvarende behandling med 10-15 mg prednisolon, forsøg med højdosisprednisolon, methotrexat, ciclosporin og biologisk behandling i form af rituximab og infliximab. Efter 20 måneders udredning blev der fundet en M-komponent af typen IgM-lambda, og det blev konkluderet, at patienten havde SS. Behandling med
interleukin (IL)-1-antagonisten anakinra førte til fuldstændig svind af udslæt og kulderystelser samt normalisering af akutfasereaktanterne. Patienten eksperimenterede med doseringen og behøvede kun anakinra hver 36. time, men tog fortsat 5 mg prednisolon dagligt for at undgå recidiv af artralgierne.

DISKUSSION

Der er rapporteret om knap 100 tilfælde af SS, primært i Europa [1-3]. SS deler karakteristika med bl.a. neonantal onset multisystem inflammatory disease, Muckle-Wells syndrom og familiær kuldeurticaria [3]. Ætiologien bag SS er ukendt. Patofysiologien er tillige uklar, men menes at have relation til aktivering af IL-1 [1]. SS diagnosticeres typisk hos personer i
alderen 45-50 år [3].

Lipsker et al [2] fremlagde i 2001 diagnostiske kriterier for SS baseret på fire patientcases og en litteraturgennemgang (Tabel 1) [2, 3].

I 90% af tilfældene er intermitterende febrilia med febertoppe over 40 °C et dominerende symptom. Udredningen af patienten i sygehistorien udfordredes af, at han ikke havde egentlige febertilfælde, men udelukkende kulderystelser, som må ses som ækvivalent til feber.

Det kroniske urtikarielle udslæt ses primært på truncus og ekstremiteterne [1]. 80% af patienterne har muskuloskeletal involvering som dominerende symptom. Artralgierne er typisk lokaliseret i hofter, knæ, ankler og håndled [1-3]. Deciderede knoglesmerter opstår hos ca. 70% af patienterne og kan være svære at skelne fra myalgisymptomerne, typisk i underben, hofter og bækken. 50% har palpable lymfeknuder primært i aksiller og ingvinalt, men undertiden også cervikalt [1, 2]. Man har ofte mistanke om malignt lymfom pga. en omfattende glandelsvulst. Biopsi af en lymfeknude viser uspecifik inflammation [1, 3]. Splenomegali såvel som hepatomegali findes hos ca. 12% af patienterne. Mange oplever desuden træthed, svimmelhed, hovedpine og vægttab [1].

Pga. det varierende sygdomsbillede diagnosticeres SS i gennemsnit fem år efter symptomdebut [1].

Op mod 20% af patienterne med SS vil få en lymfoproliferativ sygdom, primært Waldenströms sygdom, lymfom eller monoklonal gammopati [1-4]. Mindst tre patienter har fået AA-amyloidose [2, 3].

Konventionel behandling med antihistaminer, nonsteroide antiinflammatoriske stoffer og immunsupprimerende midler har ikke vist effekt på SS. Kun hos ca. halvdelen af patienterne er der delvis effekt af prednisolon. Behandling med biologiske lægemidler som tumornekrosefaktor-alfa-hæmmere har i enkelte tilfælde haft effekt. Til gengæld har IL-1-receptorantagonister i de fleste rapporter haft en gunstig og varig effekt, hvorfor det er den anbefalede behandling [1, 3-5].

Korrespondance: Pernille Hurup Duhn, Rosenborggade 7, 1. sal,
1130 København K. E-mail: duhnpernille@gmail.com

Antaget: 25. marts 2015

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 20. juli 2015

Interessekonflikter: ingen.