Screening for abdominalt aortaaneurisme på godt og ondt

Et systematisk litteraturstudie har vist, at fire screeningsprogammer nedsætter den specifikke dødelighed: livmoderhalskræft, brystkræft, tarmkræft (hos begge køn) og abdominalt aortaanuerisme (AAA) hos mænd [1]. Således opfylder de fire programmer det første af ti kriterier i Sundhedsstyrelsens »Anbefalinger vedrørende nationale screeningsprogrammer«. I Danmark har vi nationale screeningsprogrammer for de tre førnævnte kræftsygdomme. Man kan derfor med rette spørge, om det ikke er på tide, at vi i Danmark også snart får et nationalt screeningsprogram for AAA. Og det var netop,

hvad Lindholt & Søgaard gjorde i Ugeskrift for Læger [2]. Medicinsk screening har dog ikke kun mulige gavnlige virkninger, men kan også resultere i utilsigtede skadelige virkninger, som beskrevet i Sundhedsstyrelsens sjette kriterium »Gavnen af screeningsprogrammet skal opveje mulige skadevirkninger« – og det glemte Lindholt & Søgaard at fortælle læserne.

Med hensyn til de gavnlige virkninger af AAA-screening angiver man i et US Preventive Services Task Force-review en reduktion på 50% af den AAA-relaterede dødelighed og ingen reduktion i den totale dødelighed. Derimod er reviewet ikke særlig fyldestgørende vedrørende de mulige skadelige virkninger såsom overdiagnostik og psykosociale konsekvenser.

Overdiagnostik ved screening defineres som overdetektion af indolente abnormiteter, hvorfor overdiagnostik ved AAA-screening kan defineres som identificering af et harmløst AAA, som personen aldrig ville få symptomer fra – endsige dø af. Vi har beregnet, at 38-45% af de AAA, der opdages via screening, er overdiagnosticerede [3]. I runde tal har vi beregnet, at for hvert undgået dødsfald af AAA vil knap fire mænd blive overdiagnosticeret [3]. De mænd, der overdiagnosticeres med et AAA, vil livslangt blive tilbudt regelmæssige ultralydundersøgelser for at følge størrelsen og vækstraten af aneurismet. Og det at leve med en viden om, at man har »en tikkende bombe i maven«, har betydelige negative psykosociale konsekvenser, viser interviewstudier med mænd, der er blevet (over)diagnosticeret via AAA-screening [4]. Hvis aneurismet vokser hurtigt (≥ 10 mm pr. år) og/eller opnår en størrelse på ≥ 55 mm, vil manden blive tilbudt en forebyggende operation. Uanset om denne operation gennemføres transabdominalt eller endovaskulært, er komplikationsraten og dødeligheden ikke ubetydelig. En forebyggende operation kan medføre alvorlige komplikationer: impotens, myokardieinfarkt, respirationsstop, nyresvigt, iskæmisk kolitis, iskæmi i medulla spinalis og infektion i karprotesen [3].

Inden for de seneste 2-3 årtier har der været et fald på over 70% i forekomsten af AAA [3]. Dette skyldes primært et samtidigt fald i andelen af rygere. De beregninger, vi har nævnt ovenfor, bygger alle på studier, der er gennemført før dette store fald. Når forekomsten af en sygdom, der screenes for, falder, mindskes sandsynligheden for en gavnlig effekt også. Fordi vækstraten og rupturrisikoen for et AAA er
mindre for en eksryger end for en ryger, vil andelen af overdiagnosticerede øges. Sagt med andre ord:
relativt vil gavnen mindskes og skaden stige.

Hvis man skal udføre sundhedsøkonomiske beregninger af, om screening kan betale sig eller ej, skal alle de mulige gavnlige og alle de mulige skadelige virkninger af et screeningsprogram indgå i beregningerne. Det er følgelig også god videnskabelig praksis alene at anvende den bedst tilgængelig evidens og udføre sensitivitetsanalyser med best and worse case scenarios, hvor usikkerheden i evidensen inddrages i beregningerne. Dette har ikke været tilfældet i de hidtil gennemførte sundhedsøkonomiske beregninger, hvor hverken overdiagnostik eller de store usikkerheder i evidensen er blevet inkluderet [5]. Vi ved derfor ikke, om det kan betale sig at screene rygere, eksrygere og/eller ikkerygere for AAA.

Når vi samlet set forholder os til den eksisterende evidens om gavn og skade af AAA-screening, er det ikke vores vurdering set i en nutidig kontekst, at de gavnlige effekter oplagt opvejer de skadelige effekter.

Korrespondance:
John Brodersen,
Forskningsenheden og
Afdeling for Almen Praksis,
Institut for Folkesundhedsvidenskab, Center for
Sundhed og Samfund

Interessekonflikter:
ingen. Forfatternes ICMJE-
formularer er tilgængelige sammen med lederen på Ugeskriftet.dk