DR Nyheder bragte i december 2006 en historie om, at DSB havde kørt med S-tog med indvendig asbestisolering. Efterfølgende blev der rejst ønske fra DSB-medarbejderne om helbredsundersøgelser af alle, der havde været i kontakt med asbest. De arbejdsmedicinske klinikker i Region Hovedstaden blev kontaktet, og der blev nedsat en tværfaglig arbejdsgruppe, som rådgav DSB og de faglige organisationer om helbredsundersøgelser [1]. Arbejdsgruppen er senere på initiativ fra Dansk Selskab for Arbejds- og Miljømedicin blevet udvidet til at omfatte denne artikels forfattere, der repræsenterer andre relevante specialer. Denne arbejdsgruppe fik til opgave at gennemgå mulige screeningsmetoder til opsporing af asbestbetingede sygdomme hos tidligere asbesteksponerede personer.
Ca. 150.000 personer i Danmark har arbejdet med asbest bl.a. i byggebranchen, ved el- og varmeværker, på skibsværfter og på Eternitfabrikken i Aalborg. Mellem 1955 og 1980 blev der importeret og brugt meget asbest i Danmark, og forbruget toppede i 1970'erne (Figur 1 ). Allerede i 1972 tog man de første skridt til at forbyde brugen af asbest i Danmark, idet der kom forbud mod brug af asbest til visse former for isolering. I 1980 blev det helt forbudt at bruge asbest bortset fra i asbestcementprodukter som f.eks. eternitplader. I 1986 blev det forbudt at fremstille, importere, anvende eller arbejde med asbest eller asbestholdige materialer under enhver form. Dog har der frem til 2005 været ganske enkelte produkter, der har været undtaget fra forbuddet. Det er fortsat tilladt at arbejde med nedrivning, vedligeholdelse og reparation af bygninger og anlæg, hvor der er anvendt asbestholdigt materiale.
Asbestbetingede sygdomme er stadigt et aktuelt problem i Danmark. Dels eksisterer der stadig asbestholdigt materiale i gamle bygninger, og dels er det et biologisk faktum, at asbestbetingede sygdomme som regel først debuterer efter en latenstid på 20-40 år. Asbest kan forårsage lungeasbestose, pleurale plaques, bronkogent karcinom og mesoteliom i pleura og peritoneum. I Danmark er incidensen af mesoteliom i pleura stigende (Figur 1). Det forventes, at incidensen af pleuralt mesoteliom i Europa stadig vil stige og først vil begynde at aftage i 2015-2020.
Ved asbestbetingede sygdomme kan tidlig opsporing af sygdommen være relevant ikke blot i forhold til prognose, men også for tilkendelse af erstatning for en arbejdsbetinget sygdom. De asbestbetingede sygdomme er alle på fortegnelsen over erhvervssygdomme og vil kunne udløse erstatning for varigt mén og erhvervsevnetab. Der kan være tale om over 1 mio. kr. i samlet erstatning for en person med en potentielt dødeligt forløbende arbejdsbetinget kræftlidelse.
Et screeningsprogram forudsætter, at der findes en effektiv behandling, en både sensitiv og specifik screeningstest, udstyr, mandskab og økonomiske resurser. Såfremt testresultatet giver mistanke om sygdom, skal personen igennem en række yderligere undersøgelser, som i nogle tilfælde kan være forbundet med risiko. Screeningsprogrammer kan også give ubegrundet frygt for sygdom og give anledning til overdiagnosticering. Screening er således ikke kun et gode. Der må kræves en kritisk gennemgang af fordele og ulemper og solid dokumentation, før et screeningsprogram gennemføres.
Lungeasbestose
Asbestose er en interstitiel lungefibrose, som dannes som følge af inhalation og deponering af asbestfibre perifert i lungerne [6]. Fibrosen udvikles langsomt og er irreversibel. As-bestose er en sjælden sygdom, som kun ses hos højt eksponerede personer, der har arbejdet med asbestholdigt materiale regelmæssigt gennem mange år (som regel over ti år) [6]. I perioden 2001-2005 har Arbejdsskadestyrelsen anerkendt mellem 13 og 30 tilfælde af asbestose årligt.
Asbestose medfører en restriktiv lungefunktionsnedsættelse med nedsat diffusionskapacitet. Radiologisk ses typisk tegn på parenkymatøs fibrose med diffus retikulonodulær lungetegning basalt bilateralt, og samtidigt kan der forekomme pleurale plaques. Der findes internationale standardiserede aflæsningssystemer til evaluering af forandringerne på røntgen og højopløsnings-computertomografi (HRCT). HRCT er en mere følsom metode til påvisning af asbestose end computertomografi (CT) og røntgen af thorax.
HRCT/CT er uegnede til screeningsprogrammer, hvor der opereres med gentagne undersøgelser, fordi den enkelte undersøgelse er tidskrævende, kostbar og forbundet med en relativ stor dosis af ioniserende stråling (ca. 6 til 12 millisievert (mSv) svarende til 2-4 års baggrundsstråling) [9]. Man har estimeret, at udsættelse for ioniserende stråling på over 10 mSv giver en risiko for den bestrålede enkeltperson på mere end 1 til 1.000 for at udvikle kræft eller genetisk skade. I forbindelse med biomedicinske forsøg betragtes dette som en moderat risiko ved engangsudsættelse, men som tæt på det uacceptable ved langvarig eller gentagen eksponering. Lavdosis-computertomografi (LDCT) af thorax er en ny måde at udføre CT på, som er forbundet med en stråledosis på ca. 1 mSv, hvilket svarer til den stråledosis, som anvendes ved en mammografi [9]. Den diagnostiske værdi af LDCT er endnu ikke undersøgt ved asbestose.
Røntgen af thorax er en let og billig undersøgelse, men den indebærer eksponering for ioniserende stråling i størrelsesordenen på op til 0,1 mSv [9]. Alternativt kunne man gennemføre screening med anvendelse af en udvidet lungefunktionsundersøgelse hos højt eksponerede personer for at opspore begyndende asbestose. Dette kan være af betydning hos personer, der aktuelt arbejder med asbest, så igangværende eksponering kan afbrydes, men er ikke relevant hos tidligere eksponerede personer.
Behandlingen af asbestose er symptomatisk og rettet mod komplikationer til sygdommen. Diagnostik før symptomdebut har derfor intet behandlingsmæssigt perspektiv. Sygdommen kan sagtens nå at blive anmeldt og behandlet som erstatningss ag i Arbejdsskadestyrelsen, selv på tidspunktet hvor symptomerne viser sig. På ovenstående baggrund - herunder de strålehygiejniske aspekter - kan vi ikke anbefale screening for asbestose.
Pleurale plaques
Pleurale plaques er hvide fortykkelser af bindevæv evt. med forkalkninger under pleura parietale. Pleurale plaques er ofte et tilfældigt fund på et thoraxrøntgen. De ses karakteristisk bilateralt og typisk på diafragma. De er som regel uden funktionel betydning, men anses for at være en indikator på tidligere asbesteksponering. De kan dannes selv efter en beskeden udsættelse for asbest. Pleurale plaques medfører ikke i sig selv en risiko for maligne lidelser [11], men associeret med pleurale plaques kan der udvikles rundatelektaser, som kan give differentialdiagnostiske problemer i forhold til maligne lungeinfiltrater.
Røntgen af thorax som diagnostisk test har både en lav sensitivitet og specificitet, når det drejer sig om pleurale plaques. Sensitiviteten og specificiteten er højere ved CT og HRCT. Pga. strålingsdosis kan vi ikke anbefale nogen af metoderne til screening for de harmløse forandringer, som pleurale plaques repræsenterer.
Lungekræft
Asbesteksponering øger risikoen for alle typer af bronkogent karcinom [6, 11]. Meget tyder på, at man skal have arbejdet regelmæssigt med asbest i 5-10 år, før risikoen for lungekræft øges i et omfang, der er målbart i epidemiologiske undersøgelser. Rygning og en samtidig høj eksponering for asbest øger risikoen for lungekræft med mere end en faktor 10.
Almindelig røntgenundersøgelse af thorax har i tidligere mindre studier vist sig ikke at reducere dødeligheden af lungekræft. Årsagen er bl.a., at sensitiviteten ikke er høj nok, og at undersøgelsen ikke med sikkerhed kan påvise kræftknuder, før de måler to cm i diameter. Ved CT kan påvises tumorer helt ned til 3-5 mm i diameter, og dette formodes at være ca. et år tidligere end på et almindeligt røntgenbillede. HRCT bør ikke anvendes som screeningsredskab pga. strålingsdosis. LDCT har i lungevæv næsten samme sensitivitet som HRCT og kan derfor anvendes som screeningsredskab.
I en ukontrolleret undersøgelse fra Finland har man med LDCT screenet en gruppe på 602 personer, som havde arbejdet med asbest i mindst 20 år, som alle havde asbestose og/eller pleurale plaques, og som alle var rygere [16]. Man fandt fem tilfælde af lungecancer og et tilfælde af mesoteliom i peritoneum. Desuden fandt man 18% falsk-positive dvs. fortætninger, som ved en videre diagnostisk udredning viste sig ikke at være neoplasmer. I en tilsvarende ukontrolleret undersøgelse fra Tyskland har man screenet 187 personer, som havde arbejdet med asbest gennem mange år [17]. I alt 51 personer skulle gennem yderligere undersøgelser. Slutresultatet var otte tilfælde af lungekræft og ingen med mesoteliom. I Italien har man også i en ukontrolleret undersøgelse screenet 1.045 as-bestudsatte personer med LDCT og thoraxrøntgen. Pga. suspekte forandringer ved disse undersøgelser gennemgik 517 personer yderligere HRCT, og efterfølgende var der 21 per-soner, der gennemgik invasive diagnostiske procedurer. Der fandtes neoplasmer hos ti af disse. Ingen af dem havde mesoteliom. I et andet italiensk studie, hvor der blev screenet 1.119 asbestudsatte personer med LDCT, blev der diagnosticeret lungekræft hos fem personer. Ved screening af rygere med LDCT har man fundet lungekræft hos 0,5-2,5% af deltagerne og 5-66% falsk-positive resultater.
Det er ukendt, om dødeligheden af lungekræft reduceres ved screening af højrisikogrupper (rygere og tidligere rygere), men der pågår store randomiserede studier heraf i USA og i Europa, hvor Danmark deltager. Screening af asbestudsatte personer indgår ikke i disse randomiserede undersøgelser.
I USA har en ekspertgruppe i 2004 konkluderet, at man ved screening kan opdage lungekræft tidligere, men at der er utilstrækkelig dokumentation for, at dødeligheden nedsættes. De kunne ikke anbefale rutinemæssig screening for lungekræft. Samme konklusion er man kommet frem til i Cochranesamarbejdet [20]. Vi kan tilslutte os denne konklusion.
