Sedation med propofol til koloskopi

I Cochranesamarbejdets metaanalyse af propofols anvendelse til sedation ved koloskopi finder man, at propofol giver hurtigere opvågning og udskrivelse samt højere patienttilfredshed sammenlignet med traditionelle sedativa uden, at man finder en øget komplikationsrate. Man må opgive det sekundære mål: at undersøge sedation ved nonanæstesiologisk personale versus anæstesiologisk personale grundet mangel på studier. Propofol ses som et brugbart alternativ til sedation af patienter i American Society of Anesthesiologists (ASA)-gruppe I-II ved koloskopi.

Propofol har siden 1989 været anvendt som sedativum ved endoskopiske procedurer og har blandt -andet vundet indpas på grund af tilsyneladende stor patienttilfredshed og hurtigere udskrivelse af patienterne. Propofol blev længe kun benyttet af anæstesiologer, men de senere år er brugen i tiltagende grad indført i endoskopiafdelinger og håndteret af ikkeanæstesiologisk uddannet personale. Dette tiltag har medført en hed debat både herhjemme og i udlandet om sikkerheden i anvendelsen af stoffet, idet propofol kan medføre respirationsdepression og dosisafhængig kardiovaskulær påvirkning. I Cochranesamarbejdet har man i 2009 samlet de randomiserede, kontrollerede studier i reviewet »Propofol for sedation during colonoscopy « [1] med det primære mål at belyse patienttilfredshed, effektivitet og sikkerhed ved propofolsedation sammenlignet med traditionelle sedativa (morfika og/eller benzodiazepiner) i forbindelse med koloskopi. Sekundært ønskede man at opsummere data på studier, der sammenlignede propofol administreret ved anæstesiologer med ikkeanæstesiologer. Herhjemme har Gentofte Hospitals endoskopiske afdeling anvendt sygeplejerskeadministreret propofolsedation (NAPS) siden september 2007 [2].

Resultater

I alt 20 studier levede op til inklusionskriterierne. Hovedgrupperne bestod af studier, der sammenlignede propofol alene og propofol givet med en anden agent sammenlignet med traditionelle sedativa (benzodiazepin og morfikapræparat). Patientkontrolleret sedation blev anvendt i seks studier. Deltagerne i sidstnævnte forsøg kunne selv administrere propofol i refrakte doser ved at trykke på en knap, indtil en forudbestemt maksimumdosis. Propofol blev administreret af endoskopøren eller en sygeplejerske i fem studier, mens administrationen blev fortaget af en anæstesiolog i yderligere fem studier. Resultaterne blev opdelt i tre grupper, henholdsvis propofol alene, propofol i kombination med andet agens og endelig en kombination af de to første grupper.

Ved Cochranesamarbejdets metaanalyse fandt man, at propofolsedation medførte en 14,2 minutter hurtigere opvågningstid. Udskrivelse fra afdelingen blev fundet til at være 20,9 minutter hurtigere sammenlignet med traditionelle sedativa. Når man kiggede på proceduretiden angivet som tid til caecum, fandtes den ens ved brug af propofol sammenlignet med traditionel sedation. Patienttilfredsheden fandtes at være signifikant højere ved anvendelse af pro-pofol, både alene og sammen med et andet sedativum ved angivelse af tilfreds mod ikketilfreds (dichotomous outcome ), mens der ikke fandtes forskel ved -undersøgelser, der anvendte visuel-analog-skala (VAS)-score (kontinuert skala). Ved pooling af alle undersøgelser fandtes en højere patienttilfredshed ved brug af propofol. Smertekontrol var ens for propofol og traditionelle sedativa ved tilfreds/ikke tilfreds, mens analgesi med traditionelle sedativa fandtes bedst ved kontinuerlig score (VAS-score). Der fandtes ikke hyppigere colonperforation ved brug af propofol. Men dette er kun belyst i et studie, som inkluderende 7.286 patienter [3]. Hypoksiepisoder fandtes ikke hyppigere ved propofolsedation end ved traditionelle sedativa. Ved hypoksiepisoder var behovet for intervention ens i de to grupper. Antallet af arytmiepisoder var ens for propofol og traditionelle sedativa, uden at der blev graderet mellem forskellige typer, ligesom antallet af hypotensive episoder fandtes at være ens i de to grupper.

Cochrane-reviewets svagheder

I langt størstedelen af artiklerne har man ikke opgivet antallet af ekskluderede patienter, hvilket er en svaghed. Af de fire studier, som opgav dette tal, rapporterede tre om eksklusion af en femtedel af patienterne, hvilket kan have medført selektionsbias. Kun et studie var et dobbeltblindet, randomiseret og kontrolleret studie [4]; i de fleste øvrige studier var lægen ikke blindet over for det anvendte sedationsmiddel, mens opvågningssygeplejersker og andet personale oftest var blindede. Lægens vurdering kan således potentielt være biased .

Målet for dybden af sedation var den subjektive iagttagelse af patientens evne til at tolerere proceduren. I fraværet af dobbeltblindet randomisering kan det have givet anledning til bevidst eller ubevidst bias i form af forskellig dosis af det administrerede sedativum/sedativa.

Studiernes definition af opvågningstid varierede fra opvågningssygeplejerskens objektive vurdering over til en vurdering af patientens evne til at udføre simple kognitive test. Den manglende standardisering af opvågningstiden kan have givet anledning til over/undervurdering af de(t) anvendte sedativa/sedativum.

Fem studier, som indgår i review` et, bygger på patientkontrolleret sedation (PCS). Man kan derfor overveje, om disse patienter, som selv administrerer sedationen, opnår en lettere sedation og dermed reducerer risici. PCS-studierne giver en øget grad af heterogenitet ved statistisk analyse, men man har ikke fundet ændring af resultaterne ved eksklusion af disse studier.

Størstedelen af patienterne var ambulante patienter med en American Society of Anaesthesiologists (ASA)-score på I til II. De færreste studier publicerede patienternes gennemsnitsalder. Kun i et studie inkluderede man ASA-gruppe III-patienter [5], og i yderligere et studie inkluderede man indlagte patienter [6].

Kliniske og videnskabelige perspektiver

Cochranesamarbejdet finder ved denne metaanalyse hurtigere opvågningstid, hurtigere udskrivelse og -højere patienttilfredshed uden en øget komplikationsrate ved anvendelse af propofolsedation sammenlignet med konventionel sedation af patienter i ASA-gruppe I-II. Der fandtes ingen forskel i episoder af blodtryksændringer (specielt episoder med hypotension), arytmier, hypoksi, tilfælde af apnø eller i antallet af patienter, som krævede luftvejshåndtering. Der er således ifølge litteraturen ingen grund til at tro, at propofolsedation under de rette omstændigheder har højere komplikationsrater end konventionel sedation. De publicerede studier er overvejende foretaget med patienter i ASA-klasse I og II. Det er således uvist, om resultaterne kan overføres til ASA-gruppe III-IV-patienter, og om man også her med fordel kan sedere med propofol frem for konventionel sedation.

Ved indføring af prop ofol til koloskopi i daglig praksis viser resultaterne af dette Cochrane-review , at raske ambulante patienter (ASA I-II) ikke har højere komplikationsrater, end hvis de sederes med traditionelle sedativa. Patienterne restitueres i gennemsnit 15 minutter hurtigere og kan derfor efterfølgende også udskrives hurtigere. Når det drejer sig om varigheden af koloskopien, har propofol tilsyneladende ingen indflydelse, men dette må ses i lyset af, at undersøgelserne ofte er lavet af ekspertendoskopører.

Det stigende behov for ambulant endoskopi har gjort diskussionen omkring indføringen af propofolsedation udført af specialuddannede sygeplejersker yderst aktuel. Desværre kan review' et ikke bidrage endeligt til denne debat, da man måtte opgive sit sekundære mål: at opsummere data på studier, som sammenlignede propofol, der var administreret ved anæstesiologer med ikkeanæstesiologer. Kun i et enkelt studie [7] på 94 patienter har man undersøgt dette, og studiet er kun publiceret i abstraktform. Cochrane- review` ets forfattere kan således ikke udtale sig for eller imod brugen af NAPS. Man efterlyser fra Cochranesamarbejdets side flere studier af høj kvalitet med dobbeltblindede, randomiserede undersøgelser. Vi kan kun tilslutte os dette, da debatten for og imod NAPS både i Danmark og i udlandet næppe afsluttes inden for den nærmeste fremtid.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Peter Vilmann , Gastroenheden, Herlev Hospital, 2730 Herlev. E-mail: Vilmann@dadlnet.dk

Antaget: 27. november 2009

Først på nettet: 5. april 2010

Interessekonflikter: Ingen