Seksuel dysfunktion blandt epilepsipatienter

I de fleste undersøgelser angives forekomsten af seksuel dysfunktion (SD) blandt epilepsipatienter at være højere end i baggrundsbefolkningen, i nogle studier endog helt op til to tredjedele af patienterne. Den store variation i prævalensen i de foreliggende studier har flere årsager. Epilepsi er en særdeles heterogen lidelse med forskellige ætiologier, anfaldstyper, varierende sværhedsgrader og betydende komorbiditet, og det er derfor forventeligt, at forekomsten af seksuel dysfunktion varierer blandt de forskellige patientgrupper. Endvidere er selve undersøgelserne præget af uklare definitioner på seksuel dysfunktion, manglende kontrolgrupper og manglende hensyntagen til den antiepileptiske behandling.

Et velfungerende seksualliv er produktet af en kompliceret proces med mulighed for dysfunktioner på mange niveauer. Ætiologien til SD hos epilepsipatienter vil ofte være multifaktoriel med bidrag fra såvel neurofysiologiske, endokrine, iatrogene som psykosociale faktorer (1). Flere af faktorerne er mulige at påvirke, forudsat at de kommer til den behandlende læges kendskab. Når SD relativt sjældent bliver genstand for lægelig vurdering og behandling, skyldes det, at patienterne sjældent selv klager over symptomerne, og at lægerne ikke spørger til dem (2).

Formålet med statusartiklen er at henlede opmærksomheden på den høje forekomst af SD hos nogle grupper af epilepsipatienter og give forslag til diagnostik og behandling.

Betydningen af anfaldsfænomenologien for seksuel dysfunktion

Anfaldstypen, det epileptogene focus' lokalisation og anfaldshyppigheden kan hver for sig og i sammenhæng spille en rolle for risikoen for udvikling af SD.

Partielle anfald, der typisk udgår fra en læsion et bestemt sted i hjernen, indebærer tilsyneladende den største risiko for SD. En mulig forklaring er, at hovedparten af de komplekse partielle anfald udgår fra temporallapperne, der med sine tætte relationer til den limbiske cortex og hypothalamus, spiller en vigtig rolle for det normale seksuelle respons.

Også kliniske undersøgelser har vist betydningen af lokalisationen af det epileptogene focus. I et studie fandt man, at hos kvinder med partiel epilepsi var risikoen for SD fire gange større end hos kvinder med generaliseret epilepsi (3), og i et andet studie fandt man, at to tredjedele af patienterne med temporallapsepilepsi angav hyposeksualitet mod ca. hver tiende med primært generaliseret epilepsi (4).

Betydningen af selve anfaldene illustreres af epilepsikirurgiske materialer, hvor man har fundet, at anfaldsfrihed er associeret med mindre SD postoperativt og tilsvarende tilbagevenden af SD i tilfælde af anfaldsrecidiv (5).

I en australsk serie angav 46% af de opererede og anfaldsfrie at have fået øget libido i modsætning til de ligeledes opererede, men ikkeanfaldsfrie, som ikke noterede nogen ændring (6).

Seksuel dysfunktion hos mænd med epilepsi

I en engelsk undersøgelse af mænd, der blev interviewet i almen praksis om deres seksuelle aktiviteter i de foregående fire uger, angav 43% at havde været seksuelt aktive mod 98% i kontrolgruppen, og 57% havde oplevet potensproblemer mod 18% i kontrolgruppen (7).

I modsætning hertil angav kun 8% af mændene i en dansk undersøgelse SD, hvilket var lavere end i en tilsvarende kontrolgruppe (8). Disse patienter var generelt socialt velfungerende, en høj andel var samlevende og havde generelt god anfaldskontrol.

Der foreligger undersøgelser, der antyder en fysiologisk komponent i ætiologien til den seksuelle dysfunktion. For eksempel har natlige penistumescensmålinger under REM-søvnfasen og tilsvarende målinger i forbindelse med visuel erotisk stimulation vist, at mænd med temporallapsepilepsi har nedsat rigiditet i begge situationer (9).

Seksuel dysfunktion hos kvinder med epilepsi

Mange kvinder med epilepsi rapporterer om en øget forekomst af manglende følelse af seksuel ophidselse og høj grad af seksualangst, dyspareuni, vaginisme og anorgasme. I lighed med hos mændene, findes der også her objektive tegn på et kompromitteret fysiologisk respons i form af nedsat genital flowøgning i forbindelse med visuel seksuel stimulation (10).

I en dansk undersøgelse (8) rapporterede 29% af kvinderne om SD, primært i form af orgastisk dysfunktion og nedsat lyst, hvilket dog ikke adskilte sig fra forholdene i en kontrolgruppe.

Endokrine forstyrrelser

Hos kvinder med temporallapsepilepsi finder man ofte ændringer i prolaktin, LH, østradiol og sex hormone binding globuline (SHBG) og hos mændene i frit testosteron, inhibin, dehydroepiandrosteron (DHEA) og 17-alfa-progesteron. Hormonforstyrrelserne kan have kliniske konsekvenser, idet hver anden kvinde med epilepsi lider af menstruationsforstyrrelser og en femtedel har amenorré. Endvidere har 35% af kvinderne med temporallapsepilepsi anovulatoriske cykler, hvilket gælder for færre end 10% af kvinderne med primært generaliseret epilepsi og en kontrolgruppe.

Hos mænd er testosteron det primære sexhormon, der bl.a. regulerer spermatogenesen og sædproduktionen. Mangel på testosteron efter puberteten medfører nedsat libido, mindsket erektil potens og nedsat sædproduktion.

Der findes meddelelser om en sammenhæng mellem lave værdier af frit testosteron, erektil dysfunktion og hyposeksualitet, men sammenhængen imellem testosteron og libido er formentlig individuelt betinget, og en kausal sammenhæng er usikker, idet testosteron øges efter seksuel aktivitet.

Antiepileptika og seksuel dysfunktion

Antiepileptika kan forårsage SD både via en direkte påvirkning af de kortikale funktioner og via en sekundær påvirkning af hormoner med betydning for seksualiteten.

Antiepileptika, der inducerer leverens P-450-system (Fenemal [phenobarbital], primidon, Fenytoin [phenytoin] og carbamazepin), inducerer samtidig et højere SHBG-spejl og reducerer herved mængden af de frie, dvs. aktive steroidhormoner, herunder testosteron og østrogen. Forholdsmæssigt bindes der mere testosteron end østradiol, og da testosteron antagelig øger libido og potens hos mænd, og østradiol har den modsatte effekt, kan denne mekanisme være medvirkende til SD hos mænd.

Blandt de nyere antiepileptika stimulerer oxcarbazepin og topiramat en anden undergruppe af P-450-systemet, men konsekvenserne heraf er utilstrækkeligt belyst. Dog er der observeret en normalisering af sexhormonerne efter substitution af carbamazepin med oxcarbazepin.

Der findes ingen kontrollerede undersøgelser af SD i forbindelse med de nyere ikke-enzyminducerende antiepileptika (vigabatrin, lamotrigin, gabapentin, tiagabin, levetiracetam).

Psykosociale og psykiatriske forhold

Epilepsi er tæt forbundet med psykosociale problemer i form af fx stigmatisering, lavt selvværd, angst og depression, der i sig selv er associeret til SD. Betydningen af disse forhold understreges af, at der i en dansk undersøgelse af en gruppe af socialt velfungerende patienter med god anfaldskontrol hverken hos mænd eller kvinder fandtes øget forekomst af seksuel dysfunktion sammenlignet med en kontrolgruppe (8).

Perspekti ver

Et velfungerende seksualliv og muligheden for reproduktion er naturlige elementer af livskvaliteten for de fleste mennesker. Opnåelsen af disse behov er vanskeliggjort for en stor del epilepsipatienterne, således at fertilitetsraten hos kvinder med epilepsi er 60-80% af baggrundsbefolkningens, mens mandlige epilepsipatienters chancer for at blive fædre er 36% af baggrundsbefolkningens. Hvor stor en del, der skyldes SD i forhold til nedsat fertilitet i form af nedsat sædkvalitet og ægløsningsforstyrrelser, er dog usikkert.

Det fremgår af denne oversigt, at der er tale om en kompleks problematik, hvor mange forskellige forhold kan påvirke seksualfunktionen negativt - alene eller i kombination. Desværre findes der stort set ingen undersøgelser af behandlinger for SD hos epilepsipatienter, men flere af faktorerne er i teorien påvirkelige.

Ud fra de foreliggende data synes det at være muligt at identificere patienter, der er i høj risiko for at have SD.

Meget taler for, at anfaldskontrol også i denne forbindelse står helt centralt, idet fuld anfaldskontrol kan forventes at mindske eksisterende SD. Også selv om sexhormonerne pga. den medikamentelle behandling måtte påvirkes i negativ retning. Hvorvidt SD kan mindskes ved at vælge ikkeleverenzyminducerende antiepileptika er endnu uvist, men den teoretiske mulighed eksisterer, og et substitutionsforsøg må overvejes ved manifeste SD.

Behandling af erektionsproblemer med fx Viagra (sildenafil) er ikke studeret specifikt hos mænd med epilepsi, men må som udgangspunkt forventes at virke som hos andre. Ved manglende effekt hos patienter, der er i behandling med leverenzyminducerende midler, må øget dosering overvejes, da disse forventes at medføre en øget metabolisering af sildenafil.

Som det fremgår, savner man studier, hvor man har anvendt standardiserede interview ud fra alment accepterede definitioner af SD, har belyst betydningen af de epileptiske anfald for SD i sig selv og har belyst de forskellige antiepileptiske behandlingers påvirkning af kønshormonerne og betydningen heraf for SD for de to køn. Et så omfattende studie må nødvendigvis foretages i multicenterregi, men med det fokus der nu er på området, forekommer det realistisk at forvente svarene på disse vigtige spørgsmål inden for de kommende år.

Reprints: Bjarke á Rogvi-Hansen , Neurologisk Klinik, Neurocentret, H:S Rigs-hospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø.

Antaget den 9. august 2002

H:S Rigshospitalet, Neurocentret, Neurologisk Klinik,

Epilepsihospitalet i Dianalund, og

Amtssygehuset i Herlev, psykiatrisk afdeling Y i Ballerup.

Nedenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens ti numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.