Seksuel dysfunktion ved diabetes mellitus

Diabetes mellitus type 1 og type 2 er formentlig den hyppigste årsag til seksuel dysfunktion både hos kvinder og mænd. Generelt antages det, at tilstanden er omtrent dobbelt så hyppig hos diabetikere som hos baggrundsbefolkningen. En række undersøgelser angiver varierende incidenser af erektil dysfunktion på 50% eller derover hos diabetiske mænd, og formentlig er størrelsesordenen tilsvarende for seksuel dysfunktion hos diabetiske kvinder. Når man hertil lægger, at tilstanden generelt og især for kvindernes vedkommende er underrapporteret, og at incidensen af diabetes mellitus, specielt type 2, er kraftigt stigende, må man konkludere, at der foreligger et udækket og stadigt stigende behov for diagnosticering og behandling af denne patientgruppe. Hensigten med denne artikel er kortfattet at beskrive patogenesen, et muligt udredningsprogram og den nuværende status for behandling af seksuel dysfunktion hos diabetiske kvinder og mænd.

Baggrund

Diabetisk seksuel dysfunktion er betydeligt bedre beskrevet for mænd end for kvinder. Hovedinteressen har gennem årtier været rettet mod mandlig diabetisk seksuel dysfunktion med flere hundrede publicerede studier siden 1971, mens der i samme periode er publiceret 19 studier, der omhandler kvindelig diabetisk seksuel dysfunktion. Det er endvidere kendetegnende, at behandlingstilbuddene overvejende er rettet mod diabetiske mænd med seksuel dysfunktion (helt specielt mod erektil dysfunktion), mens der eksisterer meget få behandlingstilbud til diabetiske kvinder. Forskningsaktiviteterne med henblik på at udvikle farmakologiske behandlingstilbud er øget betydeligt i det seneste årti, hvilket utvivlsomt er tilskyndet af betydelige kommercielle interesser. Offentlighedens interesse for emnet blev vakt i forbindelse med mediedækningen i 1998 af godkendelsen af sildenafil til behandling af erektil dysfunktion hos mænd. Dette har haft den positive følgeeffekt, at der generelt er mere interesse for denne glemte og hyppige komplikation til diabetes, og at flere diabetikere er opmærksomme på tilstanden og opsøger behandlingstilbud.

Patogenese

Tidligere opfattedes diabetisk seksuel dysfunktion som en overvejende psykogent betinget tilstand, men der er nu konsensus om, at ætiologien er multifaktoriel og overvejende hviler på et organisk grundlag (Fig. 1 ). Almindeligvis anses diabetisk neuropati (perifer og autonom) samt diabetisk angiopati (urogenitalt) for at være blandt hovedårsagerne, men deres relative indbyrdes betydning er ikke kendt. Metaboliske faktorer såsom glykæmisk kontrol og lipidmetabolisme har betydning også som isolerede faktorer, og andre komplikationer til diabetes mellitus, som for eksempel hjerte-kar-sygdom, hypertension og adipositas, bidrager til tilstanden. En fællesnævner for flere af de ovennævnte årsager er endotelcelledysfunktion, som er en hyppig tilstand hos diabetikere, og i øvrigt danner et grundlag for mulig farmakologisk behandling. Multifarmakoterapi er almindelig hos diabetikere, og en lang række medikamenter kan alene eller i kombination forårsage eller bidrage til seksuel dysfunktion hos såvel kvinder som mænd. Endelig må det nævnes, at organisk seksuel dysfunktion hos både kvinder og mænd ofte medfører en psykisk påvirkning, som i sig selv kan forværre tilstanden og kræve behandling.

Udredning

Generelt bør man være opmærksom på tilstedeværelsen af andre årsager end diabetes til seksuel dysfunktion hos diabetiske kvinder og mænd. Der foreligger ingen opgørelser, men det synes rimeligt at antage, at en vis andel af diabetikere har seksuel dysfunktion af anden årsag end diabetes, lige som hos ikkediabetikere. Dette forhold kan vanskeliggøre en sikker diagnostik.

Aldersmæssigt debuterer tilstanden oftest hos mandlige diabetikere i 45-50-års-alderen efter adskillige års diabetesvarighed og tilstedeværelse af en eller flere diabeteskomplikationer, men der er naturligvis undtagelser herfra. Tilsvarende opgørelser findes ikke for diabetiske kvinder.

For begge køn er det vigtigt at vurdere tilstedeværelsen af psykogene faktorer. I denne sammenhæng kan det nævnes, at symptomerne ved organisk betinget diabetisk seksuel dysfunktion almindeligvis kommer gradvist og tiltager med varigheden af diabetes, hvorimod den overvejende psykogent betingede form debuterer pludseligt. Ofte er det af værdi at lade ægtefællen deltage i konsultationen.

Det er tankevækkende, at nogle diabetikere trods adskillige års diabetesvarighed, langvarig glykæmisk dysregulation og svære senkomplikationer har normal seksuel funktion, mens andre med kort diabetesvarighed, acceptabel glykæmisk regulation og uden diabetiske senkomplikationer kan have nedsat eller udslukt seksuel funktion. Dette understreger tilstandens kompleksitet og formentlig multifaktorielle grundlag. For at kunne yde optimal behandling er det derfor af stor betydning at afdække og beskrive mulige organiske årsager gennem en solid anamnese og en grundig klinisk og biokemisk undersøgelse (Fig. 2 ). For mændenes vedkommende volder det at stille diagnosen erektil dysfunktion oftest ingen vanskeligheder, men man bør tillige være opmærksom på kendte diabetiske følgetilstande som retrograd ejakulation og ejaculatio præcox. For kvindernes vedkommende er tilstanden langt mere kompleks og vanskeligere at beskrive og omfatter almindeligvis begreberne nedsat libido, dyspareuni, svigtende arousal, nedsat lubrikation og vanskeligheder med at opnå orgasme.

Behandling

Der findes en række behandlingsmæssige muligheder (Fig. 3 ).

Primært må metaboliske faktorer som glykæmisk kontrol og dyslipidæmiske forhold optimeres, og patienten bør udredes for andre medicinske og endokrinologiske tilstande og behandles herfor. En betragtelig del af diabetikere er i multifarmakoterapi, og præparaterne skal gennemgås med henblik på mulige bivirkninger som årsag til nedsat seksuel funktion. Der skal tilskyndes til livsstilsændringer i form af øget fysisk aktivitet, vægttab, tobaksophør og nedsættelse af alkoholforbrug. Sekundært kan man overveje decideret symptombehandling.

Vakuumapparatet til fremkaldelse af penil erektion under undertryk kombineret med påsætning af en gummiring ved penisroden har været tilgængeligt i årtier, men har ikke fundet stor udbredelse i Danmark og benyttes overvejende af få ældre mænd i længerevarende parforhold. Et tilsvarende apparat til kvinder til klitoral stimulation er for nylig blevet udviklet i USA og har opnået godkendelse af FDA. Det markedsføres ikke i Danmark.

Lokalbehandling i form af penil intrakavernosal injektion af vasoaktive stoffer såsom alprostadil har også været tilgængelig i årevis, men er ligesom vakuumbehandlingen uacceptabel for de fleste. Næsten alle ophører med denne behandling inden for et år. Alprostadil kan også administreres intrauretralt som en mere acceptabel behandlingsform, om end den formentlig er mindre effektiv end de øvrige lokalbehandlinger. Lokalbehandling til kvinder indskrænker sig til lubrikative cremer, som ofte er en effektiv behandling, trods det tilsyneladende simple behandlingsprincip.

Perora l farmakologisk behandling tilbydes i Danmark udelukkende til mænd. Yohimbin tages i kure a 2-3 måneder og har effekt efter 2-3 ugers behandling. Virkningen af stoffet er varierende, og i studier har man vist effekt hos omkring 25% af de behandlede. Lanceringen af sildenafil har betydet et gennembrud i behandlingen af erektil dysfunktion generelt, og det har i flere studier vist sig at være virksomt hos mere end 50% af de behandlede diabetiske mænd. Virkningen er nær den fysiologiske, idet effekt forudsætter lystfølelse og understøtter en bestående, men svækket fysiologisk erektionsmekanisme. Bivirkningerne kan hos enkelte være hovedpine, flushing og øvre dyspepsi. Der foreligger en klar kontraindikation mod samtidig indtagelse af sildenafil og nitratpræparater, som i værste fald kan medføre livstruende blodtryksfald. Sildenafil er en selektiv fosfodiesterasehæmmer type 5 (PDE5), der oprindelig blev udviklet i antianginøst øjemed, men under de initiale studier viste sig at have virkning selektivt på receptorer i corpus cavernosum. Der kan forventes mere specifikke PDE-typer på markedet i de kommende år. Lavere priser er ønskelige, idet prisen for enkelte kan være limiterende for behandlingen. Det skal dog bemærkes, at diabetiske mænd med tegn på neuropati kan få tilskud til behandlingen. Den nyeste perorale behandling, apomorphin, blev lanceret i juli 2001, og der foreligger lovende kliniske studier. De kliniske erfaringer er selvsagt endnu ret begrænsede, men der er ingen tvivl om, at apomorphin har en plads i behandlingen af seksuel dysfunktion hos diabetiske mænd. Apomorphin er en centralt virkende dopaminerg agonist med virkning cerebralt på områder, der er associeret med penil erektion. Apomorphin forudsætter, som det også er tilfældet for sildenafil, lystfølelse og en delvis bevaret erektionsmekanisme. Dette medfører også her en nær fysiologisk virkningsmåde. Der pågår for øjeblikket flere fase 3-studier, og resultaterne herfra vil yderligere kunne beskrive effektiviteten hos den mandlige diabetiske patientgruppe.

I Danmark findes der ingen indregistreret peroral behandling for kvinder med seksuel dysfunktion. I flere studier i USA har man antydet, at behandling af selekterede grupper af kvinder med diabetisk seksuel dysfunktion med dihydroepiandrosteron kan have en gunstig effekt, og præparatet er i USA håndkøbsmedicin. Flere undersøgelser af sildenafil har endnu ikke vist effekt for kvindernes vedkommende, og det er heller ikke vist for apomorfin, men flere studier pågår.

Kirurgisk behandling i form af implantation af forskellige typer af proteser har et yderst snævert indikationsområde, særligt for diabetiske mænd, som har højere risiko for postoperative infektioner end andre. Indgrebet er begrænset til patienter med svære skader på kar og nervebaner, hvor andre behandlingsformer har været virkningsløse. Peyronies sygdom med penile fibrøse forandringer og fejlstilling af den erigerede penis til følge er hyppigere hos diabetikere end hos baggrundsbefolkningen og kan afhjælpes ved kirurgi. Penil venøs lækage kan være årsag til erektil dysfunktion, og karkirurgi kan afhjælpe tilstanden.

Der foreligger således adskillige tilbud til diabetiske mænd, mens man kan fastslå, at behandlingstilbuddene til diabetiske kvinder er nærmest ikkeeksisterende.

Førstevalgsbehandlingen for diabetiske mænd er den perorale farmakologiske behandling, som har vundet indpas på grund af den enkle administration, den fysiologiske virkningsmekanisme og de få bivirkninger.