Seksuel vold i væbnede konflikter

Ifølge FN's flygtningehøjkommissariat anslås det, at der i dag findes 15,2 millioner flygtninge i verden foruden asylansøgere og internt fordrevne [1]. Antallet er steget i nyere tid som følge af, at krige og andre former for væbnende konflikter har ændret karakter. Størstedelen af krigsofre i dag er civile. Væbnede konflikter øger al form for seksuel vold, inklusive voldtægt. Ikke mindst kvinder og børn på flugt er særligt sårbare [2]. Således anslås det, at 20.000-50.000 muslimske kvinder blev voldtaget under krigen i Bosnien i 1992-1995, hvilket svarer til 1,2% af den samlede kvindelige befolkning [3]. Seksuel vold er enten en konsekvens af tilfældig, voldelig adfærd eller en del af en bevidst fremgangsmåde, hvor det bruges som en systematisk strategi til at pine, straffe og nedbryde enkeltindivider, familier og hele samfund. Seksuel vold begås af fjendtlige soldater, men også af soldater i flygtningelejre, hvis opgave det er at beskytte kvinder og børn. Når samfundsordnen er kaotisk, er overgrebsmændene ligeledes ofte civile borgere [4]. Danmark har modtaget ca. 75.000 flygtninge gennem de seneste 15 år fra områder med væbnede konflikter, og formodentlig har et ukendt antal heraf været udsat for seksuel vold med fysiske og psykiske konsekvenser til følge, hvilket også gør problemstillingen relevant lokalt [5].

Formål

Formålet med denne statusartikel er at definere seksuel vold samt beskrive forekomsten heraf i væbnede konflikter. Desuden vil de helbredsmæssige konsekvenser af seksuel vold samt mulighederne for behandling blive gennemgået.

Definition af seksuel vold

World Health Organization definerer seksuel vold som: »any sexual act, attempt to obtain a sexual act, unwanted sexual comments or advances ... against a person's sexuality using coercion, by any person regardless of their relationship to the victim, in any setting including but not limited to home and work« [4]. Definitionen omfatter både kvinder/piger og mænd/drenge. Fra et klinisk ståsted definerer Worm et al [6] seksuel vold som: » ... tilfælde, hvor gerningsmandens penis har været i berøring med kvindens ydre åbninger (vaginalt, oralt, analt) uafhængig af, om der har været sædafgang eller ej«. Ovenstående definitioner er begge anvendelige såvel under væbnede konflikter som under stabile forhold.

Forekomsten af seksuel vold i væbnede konflikter

I perioden 2005-2007 registrerede nødhjælpsorganisationen Malteser International 20.517 voldtægtsofre i deres klinik i den Demokratiske Republik Congo (DR Congo). Op mod en tredjedel søgte først hjælp > 1 år efter overgrebet fandt sted [7]. En undersøgelse foretaget af nødhjælpsorganisationen Læger uden Grænser i en klinik i DR Congo i perioden 2003-2005 viste, at organisationen havde behandlet 2.567 voldtagne piger og kvinder [8]. Ofrene var i alderen fire måneder til 80 år. Størstedelen af ofrene var voldtaget af flere mænd samt slået, og størstedelen var blevet truet med et våben. Imidlertid er data fra humanitære organisationer ofte præget af at være projektdokumentation til operationelle formål uden et videnskabeligt sigte. Derfor er disse data sjældent generaliserbare, og de har ofte kun deskriptiv værdi [7].

I Sierra Leone udførte Amovitz et al [9] en spørgeskemaundersøgelse i 2002 blandt 1.048 internt fordrevne familier. Resultaterne viste, at 9% var ofre for krigsrelateret seksuel vold. En tredjedel var voldtaget af > 1 person, og 23% var gravide på voldtægtstidspunktet med en gennemsnitlig gestationsalder på tre måneder. Swiss et al [10] undersøgte i 1998 en tilfældig stikprøve på 205 liberianske kvinder, hvoraf 15% havde været udsat for voldtægt, forsøg på voldtægt eller anden seksuel tvang. Kvinder, der var blevet tvunget til husholdningsarbejde for soldater, var mest udsatte. De to ovennævnte interviewundersøgelser er baseret på tilfældigt udvalgte stikprøver i en velbeskrevet population, hvilket øger generaliserbarheden. Imidlertid er underrapportering et generelt problem, da det er vanskeligt at indsamle valide data inden for et så tabuiseret område, og fordi selve konflikten reducerer muligheden for at opnå data. I vestlige lande estimeres det, at kun hver femte voldtægt rapporteres [5]. I nogle lande, som eksempelvis Sudan, benægter regeringen eksistensen af voldtægt, hvilket yderligere komplicerer dataindsamling. Mængden og kvaliteten af data om seksuel vold i væbnede konflikter har således en række begrænsninger.

Fysiske og psykosociale konsekvenser

De fysiske mén af seksuel vold kan være hiv-smitte og andre kønssygdomme herunder hepatitis, klamydia, gonoré og syfilis [6]. Aids og dermed livstruende aids-relaterede sygdomme kan følge. Samtidigt kan overgrebet forårsage uønsket graviditet samt varige skader på underlivet, herunder såkaldte traumatiske fistler og kroniske smerter. Traumatiske fistler kan medføre kronisk inkontinens for fæces og urin, hvilket kan betyde social udstødelse. Et studie fra DR Congo viser, at 15% af kvinder, der havde været udsat for seksuel vold, havde traumatiske fistler [11].

Det er veldokumenteret, at seksuel vold kan medføre såvel psykiske lidelser som posttraumatisk belastningsreaktion, angst og depression [12, 13]. Det er både en konsekvens af overgrebet i sig selv, samt af livsvarig sygdom som hiv-smitte eller traumatiske fistler. Seksuel vold kan herunder medføre stigmatisering og social udstødelse. Steiner et al fandt, at 12,5% af voldtægtsofrene i deres klinik i Congo blev udstødt af deres familie [7]. Voldtægt er skamfuldt, og offeret frygter at blive udstødt af familien, hvis hun eller han fortæller om overgrebet. Således var det årsagen til, at 65% af ofrene ikke fortalte nogen om overgrebet i undersøgelsen af Amovitz et al [9] fra Sierra Leone.

Behandlingsmuligheder

Der findes retningslinjer for behandling [14-16). I den akutte situation drejer det sig især om at minimere risikoen for hiv-smitte efter voldtægt ved at opstarte posteksposistionsprofylakse. Det vil sige antiretroviral behandling i 28 dage, hvilket påbegyndes inden for 72 timer efter overgrebet. Antibiotika gives imod andre seksuelt overførte sygdomme, og der vaccineres imod Hepatitis B og tetanus. Akut kontraception overvejes inden 120 timer efter overgrebet, da abort som regel ikke er tilladt eller tilgængelig i disse lande. Denne skal gives senest 120 timer efter overgrebet. På længere sigt er det muligt at afhjælpe såkaldte traumatiske fistler og andre skader efter voldtægt ved hjælp af kirurgiske indgreb.

Akut psykologisk krisehjælp bruges for at få patienter tilbage til deres hverdag efter overgrebet. Formentligt kan et tidligt tilbud om krisehjælp mindske risikoen for posttraumatisk belastningsreaktion, depression og andre psykiske lidelser, om end der savnes evidens herfor.

Behandlere bør ligeledes indsamle retsmedicinsk evidens, registrere fund og udlevere kopi heraf til ofret, sundhedspersonalet og FN's flygtningehøjkommissariat. Opfølgende somatisk og psykosocial behandling kan være kompliceret af, at patienten ikke møder op igen, fordi hun/han ikke ønsker at afsløre traumet overfor familie og naboer grundet frygt for stigmatisering og udstødelse.

Adgang til behandling

Tilgængeligheden af behandlingsmulighederne for seksuel voldsramte er et stort problem. Dels mangler evt. eksisterende, lokale sundhedsstrukturer ofte tilbud til ofrene, og dels destabiliserer konflikter yderligere adgangen til sundhedsydelser. Ofte er det derfor alene nødhjælpsorganisationer, som står for sporadiske behandlingstilbud. Ligeledes hindrer uformelle barrierer såsom stigma og risiko for social udstødelse mange ofre i at afsløre overgrebene. I en travl konsultation kan det være vanskeligt for sundhedspersonalet at afsætte den fornødne tid til at høre om overgrebet. Dette medfører underdiagnosticering og underbehandling. For at kunne behandle ofre for seksuel vold professionelt er det vigtigt at sundhedspersonale er trænet i at håndtere denne gruppe. For eksempel er det ønskeligt med kvindeligt sundhedspersonale, og at der skabes et trygt miljø at afsløre overgrebet i.

Konklusion

Seksuel vold er et problem med alvorlige konsekvenser for både fysisk og psykisk sundhed. Ofrene er hyppigt kvinder og børn, hvis rettigheder ofte ikke er anerkendte i de involverede lande. Voldtægt er således ikke anerkendt som en forbrydelse i flere afrikanske lande, omend den internationale straffedomsstol definerer voldtægt under konflikter som en krigsforbrydelse. Imidlertid mangler der videnskabelig dokumentation af problemernes omfang og konsekvenser, hvorfor forsat forskning og metodeudvikling inden for feltet er påkrævet. Ikke mindst mangler der data for overgreb mod mænd og drenge. Belysning af problemets udstrækning er ikke blot relevant i konfliktområder men også i Danmark, hvor mange flygtninge og indvandrere fra konfliktområder formodentlig har været udsat for seksuel vold og har fysiske og psykiske lidelser som følge heraf.

Marie Nørredam , Psykiatrisk Klinik for Traumatiserede Flygtninge, Gentofte Hospital, DK-2900 Hellerup. E-mail: m.norredam@pubhealth.ku.dk

Antaget: 9. november 2009

Interessekonflikter: Ingen