Seksuelle bivirkninger ved behandling med psykofarmaka

Hovedparten af psykofarmaka har seksuelle bivirkninger. De seksuelle bivirkninger kan medføre en reduceret livskvalitet og være årsag til nonkomplians. For eksempel angives for antidepressiva, at 30-60 % af de behandlede patienter udvikler seksuel dysfunktion. Efterhånden er der dog udviklet enkelte psykofarmaka med ingen eller få seksuelle bivirkninger. Behandling af de psykofarmakainducerede seksuelle bivirkninger kan bestå i ændring af seksualvaner, dosisreduktion, præparatskift samt kombinationsbehandling med andre psykofarmaka, andre typer farmaka eller specifikke midler til behandling af seksuel dysfunktion, fx sildenafil. Overordnet må det imidlertid konstateres, at der foreligger relativt få data inden for dette område, og især savnes der kontrollerede undersøgelser.

Seksuelle dysfunktioner kan skyldes almene forhold som personlighedsproblemer, aldersforandringer, alkohol- og tobaksmisbrug, parforholdsproblemer o.l., de kan skyldes sygdom, og de kan skyldes brug af lægemidler. Hos den enkelte patient kan det være svært at afgøre, i hvilken grad forskellige faktorer bidrager til den aktuelle dysfunktion, men er dysfunktionen opstået i forbindelse med en behandling med et lægemiddel, der kan give seksuelle bivirkninger, er det selvfølgelig nærliggende at undersøge, om dosisreduktion, præparatskift eller behandling rettet mod bivirkningerne får disse til at forsvinde. Lægemidler kan have specifikke seksuelle bivirkninger, men de kan også påvirke seksualiteten på grund af uspecifikke bivirkninger som fx sedation, depression, motoriske problemer, vægtøgning og tørhed af slimhinder. Det faktum, at det er svært for mange patienter såvel som for personale at tale om seksualitet, bevirker, at en patient kan have et seksuelt problem i tilslutning til en medikamentel behandling uden at nævne det for nogen og i stedet ophører med at tage medicinen.

Reproduktion er en basal funktion, der har eksisteret hos alle levende organismer siden evolutionen tog sin begyndelse, og som derfor afspejler talrige udviklingstrin. For seksualfunktionen betyder dette, at den er under indflydelse af et meget stort antal hormoner, neurotransmittere og neuromodulatorer, således kan seksualadfærden hos rotter påvirkes af 19 endogene ligander (1), og der er ingen grund til at tro, at det skulle være færre hos mennesket. Når man tager i betragtning, at hver af disse ligander har multiple receptorer, kan der meget vel være flere hundrede receptorer, som kan stimulere eller hæmme forskellige delelementer af seksualfunktionen og dermed forklare, at så mange lægemidler har seksuelle bivirkninger. Specifikt for psykofarmaka ved vi, at de stærkeste virkninger er på dopamin-, noradrenalin- og serotoninsystemerne, der alle spiller en stor rolle for seksualfunktion og seksualadfærd. I en række tilfælde ved vi også, hvilken betydning en enkelt receptor har for et givet aspekt af seksualiteten (2), men i de fleste tilfælde må man indtil videre nøjes med at konstatere, at bestemte psykofarmaka giver anledning til bestemte seksuelle bivirkninger, og så renoncere på at kunne forklare disse bivirkninger i detaljer. Overordnet ser det ud til, at serotonin for det meste virker hæmmende og dopamin fremmende på seksualiteten.

Påvirkninger af seksualiteten, der normalt opfattes som negative, udnyttes i visse tilfælde terapeutisk. Det gælder behandling af ejaculatio præcox, som kan bedres med selective serotonin reuptake inhibitor (SSRI)-præparater (3). Ved behandling af parafilier og hyperseksualitet anvender man i nogle tilfælde SSRI-præparater eller antipsykotika (4, 5). SSRI-præparater bruges endvidere til at behandle ældre demente patienter med uhæmmet seksualadfærd (6).

Brug af antipsykotika medfører seksuelle problemer hos begge køn. Det drejer sig om nedsat libido, orgasmeproblemer og erektions- og lubrikationsproblemer (5, 7-9). Antipsykotika påvirker ikke alene dopaminreceptorerne, men også talrige receptorer, der hører til andre neurotransmittersystemer. Typiske antipsykotika med mange antikolinerge eller antiadrenerge bivirkninger medfører især for mænds vedkommende flere seksuelle bivirkninger (9). Via dopaminsystemet stimulerer antipsykotika generelt prolaktinsekretionen, hvilket formentlig bidrager i betydelig grad til udvikling af seksuelle bivirkninger (10), især hos kvinder (9). Hos nogle personer med skizofreni kan antipsykotika dog forbedre libido og ønsket om seksuel kontakt (7). En sjælden, men akut behandlingskrævende bivirkning er priapisme, som, hvis den ikke behandles inden for få timer, kan bevirke destruktion af det erektile væv. Udvikling af priapisme afhænger formentlig af farmakas antagonistiske affinitet til de adrenerge alfa1-receptorer, men kan forekomme ved behandling med alle antipsykotika (11). Smertefuld vedvarende erektion af clitoris er også beskrevet.

Seksuel dysfunktion er kendt for både at være et af symptomerne ved depression (7, 12) og en bivirkning ved mange antidepressiva (8, 13), idet 30-60 % af de behandlede patienter udvikler en eller anden grad af seksuel dysfunktion (14). Der er dog også beskrevet enkelte tilfælde af uønsket høj libido, seksuel ophidselse og hyperseksualitet i forbindelse med SSRI-behandling (15).

Ved kronisk brug af anxiolytika kan seksuel lyst, formåen og interesse hæmmes. Givet i lave doser kan disse stoffer i visse tilfælde forbedre den seksuelle formåen, sandsynligvis via den anxiolytiske virkning, der medfører nedsat seksualfrygt, ulyst, fobi og panik. På længere sigt er den mest udtalte effekt af benzodiazepiner at hæmme seksuel ophidselse og interesse. En partner til en person, der behandles med benzodiazepiner, kan opleve, at vedkommendes følelsesmæssige kontakt er svækket, således at det seksuelle samspil bliver mindre tilfredsstillende, og det aktive seksuelle respons hæmmet. Denne stofgruppes indirekte effekt på seksualiteten fremkaldes via sedation, muskelafslapning og opmærksomhedshæmning (8).

I modsætning til visse andre af psykofarmakas bivirkninger, som bliver mindre, jo længere behandlingen varer, ses spontan reduktion af de seksuelle bivirkninger kun i meget ringe omfang selv efter mange måneders behandling (14).

I Tabel 1 er der vist de direkte seksuelle bivirkninger af en række hyppigt anvendte psykofarmaka, samt bivirkninger, der indirekte kan påvirke seksualiteten.

Behandling af psykofarmakainducerede seksuelle bivirkninger
Ændring af seksualvaner

Øget psykisk stimulation kan modvirke nedsat lyst, øget fysisk stimulation kan modvirke en nedsat evne til at få orgasme. Også erektionsproblemer kan modvirkes gennem øget stimulation og ved brug af stillinger, hvor coitus kan lade sig gøre med semirigid penis. Disse råd forudsætter, at patienten og partneren er villige til at eksperimentere med ændrede stimulations- og samværsformer, hvilket ikke alle har nemt ved. Således har undersøgelser af patienter, der er i behandling med SSRI-præparater, vist, at kun ca. 10 % viste tilpasning til de seksuelle bivirkninger ved fx ved at søge kraftigere seksuel stimulatio n for at kompensere for den nedsatte seksuelle lyst (32). Det kan derfor være en hjælp, at behandleren taler med både patienten og partneren om sådanne muligheder.

Dosisreduktion

I tilfælde, hvor patientens tilstand tillader det, vil dosisreduktion kunne bedre problemerne. Eventuelt kan dosisreduktionen ske i form af drug holidays, hvor patienten undlader at tage medicinen en enkelt eller nogle få dage (33). Dette er dog ikke altid tilrådeligt, idet man kan se recidiv af depression ved selv kortvarig pause i medicineringen. Ved behandling med antipsykotika må drug holidays frarådes pga. risiko for recidiv og udvikling af tardive dyskinesier. For nogle præparaters vedkommende kan man reducere de seksuelle bivirkninger ved blot at udskyde indtagelsen af den daglige dosis til et tidspunkt efter, at det seksuelle samvær har fundet sted.

Præparatskift

Da ikke alle psykofarmaka inden for samme gruppe har lige udtalte seksuelle bivirkninger i de anbefalede dosisområder, kan et skifte til et andet præparat, selv om det er af samme type, af og til reducere de seksuelle bivirkninger. Bedst er det naturligvis, hvis man kan behandle patientens psykiske lidelse med et af de præparater, der ikke har seksuelle bivirkninger.

Kombinationsbehandling med andre psykofarmaka

Dette er især af betydning for antidepressiva, idet det antages, at det er den SSRI-inducerede aktivering af visse af de 16 serotonerge receptorer, der fremkalder den antidepressive effekt, mens det er aktiveringen af andre af disse receptorer, der medfører seksuelle bivirkninger. Hvis man derfor kan behandle med antagonister, der specifikt er rettet mod disse sidste receptorer, skulle det være muligt at reducere de seksuelle bivirkninger. Dette har også vist sig at være tilfældet, idet man hos patienter, der var i behandling med SSRI, fandt en bedring i seksualfunktionen hos 60 % af dem, der i tillæg fik buspiron (28). Der er ligeledes beskrevet tilfælde, hvor nefazodon givet en time før seksuelt samvær ophævede SSRI-induceret anorgasme (34), og risperidon givet i små doser kan reducere seksuelle bivirkninger, der er forårsaget af SSRI-præparater (35). Mianserin og mirtazepin, som er antagonister på 5HT2- og 5HT3-receptorer, har også vist sig at kunne ophæve nedsat libido og anorgasme, der er fremkaldt af SSRI-præparater (36). Der mangler dog i høj grad prospektive, kontrollerede og blindede undersøgelser vedrørende sådanne kombinationsbehandlinger.

Kombinationsbehandling med specifikke midler til behandling af seksuel dysfunktion

Farmaka, som generelt anvendes til behandling af seksuelle dysfunktioner, vil også i mange tilfælde kunne anvendes til at behandle seksuelle bivirkninger, der er fremkaldt af psykofarmaka (32). Dette er således beskrevet for sildenafils vedkommende (37, 38). Sildenafil er en perifert virkende selektiv hæmmer af en cyklisk guanosinmonophosphat (cGMP)-fosfodiesterase, der, taget en time før seksuel aktivitet, øger erektionsevnen hos mænd med erektil dysfunktion. Man har imidlertid også fundet, at sildenafil har en positiv virkning på libido, orgasme, ophidselse og seksuel tilfredshed hos patienter, der bliver behandlet med SSRI-præparater (38). Sildenafil virker også mod bivirkninger hos kvinder (39). Apomorfin har været kendt i mange år, men er først for nylig blevet udviklet til behandling af nedsat libido og erektil dysfunktion hos mænd. Der foreligger endnu ingen publikationer, hvor apomorfin SL har været anvendt til behandling af psykofarmakainducerede seksuelle bivirkninger. Der kan være grund til forsigtighed med brugen af apormorfin SL til patienter med psykose, idet det diskuteres, om apomorfin kan forværre den psykotiske tilstand hos skizofrene (40).

Kombination med andre typer farmaka

Anvender man stoffer med alt for bredspektret receptorpåvirkning, som fx cyproheptadin, til at modvirke anorgasme, der er fremkaldt af SSRI, risikerer man, at depressionen recidiverer. Enkelte undersøgelser samt dyreforsøg peger på en række stoffer, som muligvis skulle være i stand til at modvirke seksuelle bivirkninger af psykofarmaka, det gælder oxytocin, amantadin, granisetron, centralstimulerende stoffer og Gingko biloba .

Konklusion

Mange lægemidler, og ikke mindst psykofarmaka, har seksuelle bivirkninger; men der findes adfærdsmæssige og især farmakologiske muligheder for at behandle disse bivirkninger, og inden for det farmakologiske område er flere nye stoffer er på vej.

Med hensyn til seksuelle bivirkninger af farmaka skal man endvidere være opmærksom på to forhold. For det første, at for nye lægemidler angives der ofte ingen eller meget lav frekvens af seksuelle bivirkninger på basis af klager, som patienterne spontant anfører. Først ved senere systematiske undersøgelser findes den rigtige hyppighed af disse bivirkninger. For det andet at den eksisterende viden overvejende vedrører mandlig seksualitet, mens kun enkelte artikler specifikt fokuserer på kvindelig seksualitet (15, 39).

I øvrigt er det vigtigt at indberette seksuelle bivirkninger i forbindelse med forskellige lægemidler til Bivirkningsnævnet, så vores viden på dette område øges.

Ellids Kristensen, sexologisk klinik 7111, psykiatrisk klinik, neurocentret, H:S Rigshospitalet, Blegdamsvej 9, DK-2100 København Ø. E-mail: ellids@rh.dk

Antaget den 28. august 2002.

H:S Rigshospitalet, neurocentret, psykiatrisk klinik, sexologisk klinik 7111.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end baggrundslitteraturens 40 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatteren.

1. Pfaff DW. Drive: neurobiological and molecular mechanisms of sexual motivation. New York: A Bradford Book, 1999.
2. Nedergaard P, Mellerup E. Receptorer og seksualitet. I: Graugaard C, Møhl B, Hertoft P, eds. Hjerne og seksualitet. København: Munksgaard, 1997: 26-42.
3. Waldinger MD, Zwinderman AH, Olivier B. SSRIs and ejaculation: a double-blind, randomized, fixed-dose study with paroxetine and citalopram. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 556-60.
4. Kafka MP, Hennen J. Psychostimulant augmentation during treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in men with paraphilias and paraphilia-related disorders: a case series. J Clin Psychiatry 200 0; 61: 664-70.
5. Crenshaw TL, Goldberg JP. Sexual pharmacology: drugs that affect sexual functioning. New York: W.W. Norton, 1996: 307-16.
6. Lothstein LM, Fogg-Waberski J, Reynolds P. Risk management and treatment of sexual disinhibition in geriatric patients. Conn Med 1997; 61: 609-18.
7. Buckley PF. Sexuality and serious mental illness. Cleveland: Harwood Academic Publishers, 1999.
8. Kristensen E. Neurofarmaka og seksualitet. I: Graugaard C, Møhl B, Hertoft P, eds. Hjerne og seksualitet. København: Munksgaard 1997: 318-33.
9. Smith SM, O'Keane V, Murray R. Sexual dysfunction in patients taking conventional antipsychotic medication. Br J Psychiatry 2002; 181: 49-55.
10. Dickson RA, Glazer WM. Neuroleptic-induced hyperprolectinemia. Schizophrenia Research 1999; 35: 75-86.
11. Compton MT, Miller AH. Priapism associated with conventional and atypical antipsychotic medications: a review. J Clin Psychiatry 2001; 62: 362-6.
12. Møhl B, Kristensen E. Psykoser og seksualitet. I: Graugaard C, Møhl B, Hertoft P, eds. Hjerne og seksualitet. København: Munksgaard, 1997: 196-212.
13. Ferguson JM. The effects of antidepressants on sexual functioning in depressed patients: a review. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 3): 22-34.
14. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F for the Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 3): 10-21.
15. Elmore JL, Quattlebaum JT. Female sexual stimulation during antidepressant treatment. Pharmacotherapy 1997; 17: 612-6.
16. Kennedy SH, Eisfeld BS, Dickens SE, Bacchiochi JR, Bagby RM. Antidepressant-induced sexual dysfunction during treatment with moclobemide, paroxetine, sertraline, and venlafaxine. J Clin Psychiatry 2000; 61: 276-81.
17. Vanderkooy JD, Kennedy SH, Bagby RM. Antidepressant side effects in depression patients treated in a naturalistic setting: a study of bupropion, moclobemide, paroxetin, sertraline, and venlafaxine. Can J Psychiatry 2002; 47: 174-80.
18. Rosen RC, Lane RM, Menza M. Effects of SSRIs on sexual function: a critical review. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 67-85.
19. Ekselius L, von Knorring L. Effect on sexual function of long-term treatment with selective serotonin reuptake inhibitors in depressed patients treated in primary care. J Clin Psychopharmacol 2001; 21: 154-60.
20. Gelenberg AJ, Laukes C, McGahuey C, Okayli G, Moreno F, Zentner L et al. Mirtazapine substitution in SSRI-induced sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2000; 61: 356-60.
21. Coleman CC, King BR, Bolden-Watson C, Book MJ, Segraves RT, Richard N et al. A placebo-controlled comparison of the effects on sexual functioning of bupropion sustained release and fluoxetine. Clin Ther 2001; 23: 1040-58.
22. Gold DD, Justino JD. "Bicycle kickstand" phenomenon: prolonged erections associated with antipsychotic agents. South Med J 1988; 81: 792-4.
23. Haddad PM, Helleweil JS, Wieck A. Antipsychotic induced hyperprolactinaemia: a series of illustrative case reports. J Psychopharmacol 2001; 15: 293-5.
24. Hummer M, Kemmler G, Kurz M, Kurzthaler I, Oberbauer H, Fleischhacker WW. Sexual disturbances during clozapine and haloperidol treatment for schizophrenia. Am J Psychiatry 1999; 156: 631-3.
25. Green B. Focus on olanzapine. Curr Med Res Opin 1999; 15: 79-85.
26. Raja M. Risperidone-induced absence of ejaculation. Int Clin Psychopharmacol 1999; 14: 317-9.
27. Casey DE. Barriers to progress-the impact of tolerability problems. Int Clin Psychopharmacol 2001; 16 (suppl 1): 15-9.
28. Landen M, Eriksson E, Agren H, Fahler T. Effect of buspirone on sexual dysfunction in depressed patients treated with selective serotonin reuptake inhibitors. J Clin Psychopharmacol 1999; 19: 268-71.
29. Kristensen E, Jørgensen P. Sexual function in lithium-treated manic-depressive patients. Pharmacopsychiatry 1987; 20: 165-7.
30. Kristensen E, Jørgensen P. Seksuel dysfunktion forårsaget af lithium alene og i kombination med anden psykofarmaka. Nord Sex 1988; 6: 180-5.
31. Brannon GE, Rolland PD. Anorgasmia in a patient with bipolar disorder type 1 treated with gabapentin. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 379-81.
32. Zajecka J. Strategies for the treatment of antidepressant-related sexual dysfunction. J Clin Psychiatry 2001; 62 (suppl 3): 35-43.
33. Hirschfeld RMA. Care of the sexually active depressed patient. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 17): 32-5.
34. Reynolds RD. Sertraline-induced anorgasmia treated with intermittent nefazodone. J Clin Psychiatry 1997; 58: 89.
35. Ostroff RB, Nelson JC. Risperidone augmentation of selective serotonin reuptake inhibitors in major depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 256-9.
36. Farah A. Relief of SSRI-induced sexual dysfunction with mirtazapin treatment. J Clin Psychiatry 1999; 60: 260-1.
37. Nurnberg HG, Gelenberg A, Hargreave TB, Harrison WM, Siegel RL, Smith MD. Efficacy of sildenafil citrate for the treatment of erectile dysfunction in men taking serotonin reuptake inhibitors. Am J Psychiatry 2001; 158: 1926-8.
38. Gupta S, Droney T, Masand P, Ashton AK. SSRI-induced sexual dysfunction treated with sildenafil. Depress Anxiety 1999; 9: 180-2.
39. Shen WW, Urosevich Z, Clayton DO. Sildenafil in the treatment of female sexual dysfunction induced by selective serotonin reuptake inhibitors. J Reprod Med 1999; 44: 535-42.
40. Depatie L, Lal S. Apomorphine and the dopamine hypothesis of schizophrenia: a dilemma? J Psychiatry Neurosci 2001; 26: 203-20.