Selektiv screening for hepatitis B af gravide, der tidligere har haft akut hepatitis B

Introduktion: Formålet med studiet var at undersøge, hvorledes selektiv screening for hepatitis B (HB) fungerer hos gravide, der tidligere har haft akut HB.

Materiale og metoder: For kvinder i den fødedygtige alder, der var anmeldt til Epidemiologisk afdeling med akut HB i perioden 1981-1997, er der via Sundhedsstyrelsens fødselsregister indhentet oplysninger om efterfølgende fødsler og fødested. Fra fødestederne er der indhentet oplysninger om, hvorvidt den gravide har været undersøgt for HB, og om journalmaterialet i øvrigt indeholder oplysninger om den tidligere HB-infektion.

Resultater: Undersøgelsesgruppen omfattede 129 mødre, der havde gennemført 185 fødsler. Af de 185 fødselsforløb foregik 31% helt uden oplysninger om det tidligere forløb af akut HB, og 51% foregik uden testning for kronisk HB-infektion. Sammenholdes oplysninger om smittemåden, der blev oplyst på anmeldelsen for HB, med oplysninger i journalmaterialet vedrørende fødslen af det første barn herefter, fremgik det, at der var flere med uoplyst/ukendt smittemåde blandt dem uden oplysninger end blandt dem med (43% vs. 18%). Af 18 børn født af 13 mødre, der var rubricerede som kronisk inficerede, modtog fire ikke immunprofy-lakse.

Diskussion: Undersøgelsen afdækkede store problemer med at gennemføre selektiv screening for HB blandt gravide kvinder. Problemerne er størst, hvis smittemåden for HB har været uoplyst eller ukendt, hvilket ofte er tilfældet, selv ved klinisk akut HB. Ikke engang hos børn, der er født af samme kronisk inficerede mor, sikrer selektiv screening mod svigt. I lighed med de fleste vestlige lande bør der i Danmark indføres et tilbud til alle gravide om screening for HB.

Risikoen for, at hepatitis B (HB) bliver kronisk, er op til 90% ved perinatal smitte. Børnene kan siden hen udvikle cirrose eller hepatocellulært karcinom og kan også smitte andre. Risikoen for, at en gravid med kronisk HB overfører smitte til den nyfødte, er op til 90%. Immunprofylakse i form af HB-immunglobulin og HB-vaccine reducerer smitterisikoen til 5% (1).

Det er således væsentligt at finde frem til gravide, der er kronisk inficerede, hvilket endeligt afgøres ved en serologisk undersøgelse. I Danmark bruger man såkaldt selektiv screening, hvor moderen udspørges om en række risikofaktorer som angivet i Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggelse af hepatitis eller i Sundhedsstyrelsens retningslinier om svangreomsorg fra 1998. Undersøgelser fra forskellige lande i Europa har påvist store svigt ved den selektive screening (2-5), og i en ny dansk undersøgelse blev det fundet, at 23% af 144 kvinder fra endemiske områder ikke blev undersøgt for HBsAg i graviditeten (6).

Siden 1979 har det fremgået af Sundhedsstyrelsens retningslinier for forebyggelse af hepatitis, at kronisk HB er en risikofaktor for perinatal smitte, og at profylaktisk behandling af nyfødte, hvis mødre er kronisk inficerede, anbefales. Retningslinierne er blevet revideret i 1984, 1991 og 1996 og er igen under revision. I retningslinierne har specifikke risikofaktorer hos moderen været nævnt i forskelligt omfang. Tidligere forløb af akut HB har aldrig direkte været nævnt, men må formodes at være implicit og er under alle omstændigheder en risikofaktor. Risikoen for at udvikle kronisk HB-infektion hos unge voksne er af størrelsesordenen 5%, dog mindre efter klinisk end subklinisk HB-infektion (7).

Med udgangspunkt i individuelle anmeldelser af akut HB hos kvinder var formålet med dette studie at undersøge, hvordan den tidligere HB-infektion blev håndteret i efterfølgende graviditeter.

Materiale og metoder

Fra Epidemiologisk afdelings register over individuelt anmeldelsespligtige sygdomme er der udtrukket kvinder i aldersgruppen 19-45 år, der er anmeldt med akut HB i perioden 1981-1997. Af anmeldelsen fremgår CPR-nummer og anmeldelsesdato samt oplysninger om formodet smittemåde. Via Sundhedsstyrelsens fødselsregister blev der for kvinderne indhentet oplysninger om deres børns CPR-numre og fødested. For fødsler, der fandt sted efter datoen for anmeldelsen af akut HB, blev der indhentet oplysninger fra fødestedet, om hvorvidt kvinden inden fødslen blev undersøgt for HB, og om der blev givet immunprofylakse samt om det af journalmateriale i øvrigt er fremgået, at kvinden tidligere havde haft akut HB.

Undersøgelsen har været anmeldt til De Videnskabsetiske Komiteer for Københavns og Frederiksberg Kommuner og Registertilsynet.

I den statistiske bearbejdning er anvendt Statcalc i EPI-INFO version 6, analyserne for chi-square og lineær trend.

Resultater

I registeret på Epidemiologisk afdeling var der 546 kvinder, der i perioden 1981-1997 var blevet anmeldt med akut HB. Kvinderne havde i alt født 409 børn. Af disse var 200 børn født efter tidspunktet for HB-anmeldelsen. Efter en rykkerskrivelse havde alle fødesteder meldt tilbage med de oplysninger, man havde om de enkelte fødselsforløb. Der var optegnelser på 186 børn (93%), født af 129 kvinder. Blandt de 186 børn var et tvillingepar, hvilket reducerede forløbene til 185. De 14 fødsler uden optegnelser fordelte sig som fire hjemmefødsler og ti hospitalsfødsler.

De ønskede oplysninger blev fremsendt fra fødestederne i form af henvisningen fra egen læge, svangrejournal, journalkopi, epikrise og laboratorieskema, eller man havde valgt at sammenskrive de ønskede oplysninger.

Materialet på de 185 fødselsforløb og 129 mødre er opdelt efter, om der har været testet for HBsAg eller ej. Der er rubriceret som testet, enten hvis laboratorieresultatet har været anført i et laboratorieskema, eller der har været givet immunprofylakse. Gruppen af ikke-testede er yderligere opdelt efter, om det tidligere hepatitisforløb har været omtalt i journalen eller ej.

Mødre

Af Tabel 1 fremgår det, at af de 129 mødre blev 62 (48%) rubriceret som ikke-testede i forbindelse med fødslen af det første barn efter anmeldetidspunktet, og for 40 (31%) blev der ved fødslen slet ikke givet oplysninger om det tidligere hepatitisforløb. Gennemsnitsalderen på anmeldetidspunktet for HB var 24 år i begge grupper, hvilket også gjaldt for undergruppen på de 40.

Smittemåden, som den blev anført på anmeldelserne for akut HB hos de 129 kvinder, fremgår af Tabel 1. Blandt dem med kendt smittemåde var de fleste smittet af kendt seksualkontakt (36%), dernæst kom gruppen af i.v.-stofmisbrugere (16%). De største forskelle mellem grupperne var, at 24% blandt de testede var i.v. -stofmisbrugere mod 5% i gruppen uden oplysninger. Imellem var dem med journaloplysninger, men uden testresultat (14%) (lineær trend: p=0,01). Til gengæld var gruppen af uoplyst/ukendt 43% blandt dem helt uden oplysninger og 18% i de to andre grupper (χ2 : p<0,01). I alt var kun fem af anden herkomst end dansk, hvoraf fire var testede; én kvinde fra Vietnam var helt uden oplysninger.

Af 13 kronisk inficerede mødre var en blevet smittet via arbejde (Grønland), fem var blevet smittet af en kendt seksualkontakt, en var i.v.-stofmisbruger, fire var flygtninge, en var udenlandsk adoptivbarn og for en var smittemåden/-kilden ukendt. Gennemsnitsalderen var 26 år, og de 13 anmeldelser fordelte sig på otte amter.

Amtsfordelingen for de 129 mødre på anmeldelsestidspunktet svarede til amtsfordelingen af det totale antal kvinder, der var anmeldt med HB 1988-1990. De tre områder med flest tilfælde var Københavns Kommune, Københavns Amt og Århus Amt (Tabel 2 ).

Fødselsforløbet

De 185 fødselsforløb foregik på 42 fødesteder (Tabel 2). I fem amter var andelen af testede over 50% og omfattede i alt 65 forløb. Amter med de højeste andele af testede var Nordjyl-lands Amt (79% af 14), Vejle Amt (79% af 14), Viborg Amt (67% af ni), Københavns Amt (65% af 23) og Københavns Kommune (58% af 38). De samme amter havde også relativt få helt uden oplysninger, fra 4% til 22%. Andelen af forløb helt uden oplysninger var over 50% i seks amter.

Af Tabel 3 fremgår det, at af de 185 fødselsforløb blev 95 (51%) rubriceret som ikke-testede, og i 58 (31%) af fødselsforløbene blev der slet ikke givet oplysninger om tidligere HB. I kun 16% af forløbene havde den tidligere HB-infektion været omtalt i henvisningen fra den praktiserende læge. I ingen af de 15 forløb, hvor HBsAg var fundet positiv, var dette anført i henvisningen. I godt halvdelen af forløbene fremgik oplysninger om tidligere hepatitisforløb af sygehusjournalen, dog kun hos 27% blandt de ikke-testede mod 83% blandt de testede (χ2 : p<0,01). De 15 fødsler, hvor moderen var HBsAg-positiv blev gennemført af 13 mødre, idet der var to søskendepar. Den ene af disse mødre var HBeAg-positiv. I ingen af de øvrige forløb var angivet resultat af HBeAg-undersøgelse. I to forløb var resultatet af HBsAg-undersøgelse ikke anført, kun at børnene var behandlet med immunprofylakse. Af de 15 børn, hvor moderen var kronisk inficeret, havde 14 modtaget immunprofylakse (specifikt immunglobulin samt vaccine); barnet, der ikke havde modtaget immunprofylakse, fik efterfølgende to søskende, hvorom der ikke forelå oplysninger. Et barn, der fik immunprofylakse, og hvor moderen var fundet HBsAg-positiv, fik en lillesøster, der ikke fik immunprofylakse, og hvor der ikke forelå oplysninger i journalen. De 13 kvinder fødte i alt 18 børn. Fire af børnene modtog ikke immunprofylakse.

Som det fremgår af Tabel 4 kan manglende testning eller manglende information ikke forklares ved, at oplysninger har været overført fra et fødselsforløb til det næste. Langt de fleste tilfælde med flere søskende er blevet håndteret ens. Håndteringen var forskellig hos 31 børn, der var født af 13 mødre. Test var udført i forbindelse med førstefødte hos syv.

Betragtes de tre 5-års-perioder 1982-1986, 1987-1991 og 1992-1996, var andelen, der ikke var testet hhv. 39%, 56% og 51% og de tilsvarende andele uden information var hhv. 18%, 34%, og 34%.

Diskussion

I betragtning af, at forebyggelse af perinatal smitte med HB er baseret på selektiv screening, er det bekymrende, at næsten en tredjedel af fødselsforløbene var gennemført af mødre med tidligere akut HB foregik uden nogen som helst form for journaloptegnelser herom. Hertil kommer, at et HBsAg-resultat, som er bestemmende for iværksættelse af profylaktiske foranstaltninger, kun forelå i forbindelse med omkring halvdelen af fødslerne. Manglende testning eller information kan ikke forklares ved, at oplysningerne har været overført til efterfølgende fødselsforløb.

Ud af i alt 129 mødre blev 13 fundet kronisk inficerede (10%). Dette er en høj andel, idet risikoen for kronisk forløb efter et klinisk forløb hos unge voksne angives at være i størrelsesordenen 1% (7). Hvis de fire flygtninge og de to, hvis børn fik immunprofylakse uden andre oplysninger, udelades, er andelen 6/123 (7%), hvilket stadig er en høj andel. Hvis de kronisk inficerede kun relateres til det antal, der var testet, eller for hvem der forelå journaloplysninger, er andelen endnu højere. Der er ingen umiddelbar forklaring på den høje andel, idet personer, der i perioden har været anmeldt uden akut sygdom, ikke er indgået i registeret på Epidemiologisk afdeling. Antallet af mødre af fremmed herkomst er relativt lille i vores undersøgelse, hvilket formentlig skyldes, at materialet kun omfatter kvinder, der har haft akut HB.

Ved selektiv screening skal sundhedspersonalet ud fra spørgsmål om risikofaktorer udvælge de gravide, der bør undersøges. Dette kræver, at der bliver stillet de rigtige spørgsmål, eller at den gravide selv er klar over situationen. Af HB-anmeldelserne fremgik det, at 21 af mødrene var smittet som i.v.-stofmisbrugere. Kun to var helt uden oplysninger ved efterfølgende graviditet. Det ser således ud til, at opmærksomheden er rimelig god, når det drejer sig om denne risikogruppe. Af anmeldelserne fremgik endvidere, at 47 var smittet af kendt seksualkontakt; godt en tredjedel af disse var testede ved første fødselsforløb, men en lignende andel var uden oplysninger. Selv om kvinden således har været bekendt med, hvorledes hun har været smittet, og selv om spørgsmål om seksualkontakter indgår i vejledningen om risikofaktorer, er det langtfra alle relevante situationer, der bliver belyst eller fører til testning.

Om den høje andel af kronisk inficerede i det samlede materiale er udtryk for, at alle kronisk inficerede er fundet, og at der således ikke er nogle blandt de 40 kvinder uden oplysninger, kan ikke vides. Dette er dog meget tvivlsomt. For nogle gælder muligvis, at de selv ved, at de er negative, eller at sundhedspersonalet ikke har fundet det nødvendigt at nedskrive et negativt resultat. Især er det bekymrende, at for netop en stor andel af disse kvinder (43%) har der ikke været oplyst smittemåde på HB-anmeldelsen. Da risikofaktoren således ikke er kendt, eller kvinden ikke har ønsket at oplyse herom, kan dette også forklare, at hun ikke er blevet undersøgt i forbindelse med en efterfølgende graviditet. Sammenlignes testede og ikke-testede (Tabel 3), er andelen af forløb med oplysninger i journalen da også langt højere blandt testede.

I en anden nylig dansk undersøgelse blev fundet, at knap en fjerdedel af 144 kvinder fra endemiske områder ikke blev undersøgt for HBsAg i graviditeten (6). Fundet undrer i sig selv, i betragtning af at det at være født eller opvokset i områder, der er endemiske for HB, ofte kan erkendes umiddelbart. I vores undersøgelse er andelen af ikke-undersøgte dobbelt så stor, hvilket måske kan forklares med, at mange også mindre oplagte risikofaktorer indgår. Udgangspunktet for vores undersøgelse er patienter, der har haft akut HB, hvor sygdomsforløbet har været kendt af både patient og læge. Selv i denne situation kan det være svært at få oplys-ninger om risikofaktorer og endnu vanskeligere at videreformidle den nødvendige information i sundhedsvæsenet. I forbindelse med subkliniske forløb er begge dele endnu van- skeligere.

At fødslerne foregår på mange forskellige fødesteder gør det vanskeligt at sikre den nødvendige opmærksomhed fra sundhedspersonalets side, hvilket også variation i håndteringen på amtsplan tyder på. Endelig ser det ud til, at opmærksomheden ikke er øget over årene - nærmere tværtimod.

Konklusion

Foreløbig må det anbefales, at tidligere hepatitisinfektion eksplicit kommer til at indgå som en risikofaktor i Sundhedsstyrelsens vejledning, samt at journalføringen forbedres. Dog må selektiv screening under danske forhold anses for at være for usikker en metode til at finde kronisk inficerede gravide og dermed sikre, at deres børn får den korrekte og effektive profylaktiske behandling. Selv i forbindelse med børn, der bliver født af samme mor, sikrer selektiv screening ikke mod svigt. I lighed med i de fleste vestlige lande bør der i Danmark indføres et tilbud til alle gravide om screening for HB.

Tove Rønne , Embedslægeinstitutionen for Københavns og Frederiksberg Kommuner, Henrik Pontoppidans Vej 8, DK-2200 København N.

Antaget den 4. december 2001.

Statens Serum Institut, København, Epidemiologisk afdeling.

Litteratur