Selvekspanderende metalstents ved palliativ behandling af malign obstruktion i distale del af ventriklen eller duodenum

Introduktion: Selvekspanderende stens anvendes til palliativ behandling af patienter med malign obstruktion i antrum og duodenum. Denne artikel er en redegørelse for resultaterne med metoden blandt 29 patienter gennem tre år.

Materiale og metoder: Patienterne havde obstrueret passage gennem antrum, duodenum eller jejunum efter ventrikel resektion a.m. Billroth 2 på grund af cancer i pancreas (15 patienter), galdeveje (tre patienter), ventrikel (ni patienter) eller en metastaserende colon transversum cancer (to patienter). En 9 cm lang 22 mm Wallstent anvendtes til alle patienter. Stenten blev anbragt under kombineret endoskopisk og røntgenologisk kontrol. Otte fik foretaget drænage af galdevejene før eller samtidig med den duodenale stent, hvoraf syv var selvekspanderende galdevejsstents. To fik dræneret galdevejene transhepatisk plus endoskopisk (»rendezvous«-teknik) efter den duodenale intubation. En patient fik en stent i såvel galdeveje som colon ud over duodenalstenten.

Resultater: Stenten kunne anbringes i alle tilfælde og fungerede tilfredsstillende hos 23 patienter, der kunne klare sig med oral fødeindtagelse. Der var ingen umiddelbare komplikationer med proceduren og ingen langtidskomplikationer (stentmigration eller perforation). To patienter fik en supplerende stent efter henholdsvis 27 og 105 dage på grund af overvækst af tumor. Toogtyve patienter kunne udskrives og var hjemme i 40 dage (median 2-270 dage). Den mediane overlevelse var 47 dage (0-274 dage). Syv patienter døde uden at være blevet udskrevet efter 0-16 dage.

Konklusion: En duodenal stent er relativt let at anlægge med få komplikationer. Hovedparten af patienterne kan udskrives uden symptomer på tømningsproblemer fra ventriklen. Overlevelsen er kort hos patienter, der behandles palliativt for en symptomgivende malign obstruktion i ventrikel eller duodenum.

Palliativ behandling af malign obstruktion i den distale del af ventriklen, pylorus eller duodenum har traditionelt været en gastrojejunostomi (GEA). Fremskreden sygdom gør imidlertid, at den operationsrelaterede letalitet er høj [1]. Ofte fungerer en GEA dårligt eller slet ikke hos disse svært syge patienter [2] med en lang postoperativ indlæggelse til følge [1, 3].

Selvekspanderende stents (SEMS) gør det muligt at palliere patienter i dårlig almen tilstand, med lav procedurerelateret morbiditet og letalitet og med god effekt på tømningsproblemerne [4, 5]. I denne artikel redegøres for forfatternes erfaringer med SEMS ved behandling af malign gastro-duodenal obstruktion hos 29 patienter gennem tre år.

Materiale og metoder

Niogtyve patienter havde inoperabel malign obstruktion i antrum, pylorus, duodenum eller et af benene efter ventrikelresektion (Tabel 1 ). Heraf 13 kvinder og 16 mænd. Medianalderen var 70 år (50-93 år). Alle patienter havde symptomgivende obstruktion med opkastninger og retention af føde oven for stenosen.

Graden og længden af stenosen blev vurderet ved gastroskopi (Olympus GIF 1T 140) kombineret med røntgengennemlysning. Proceduren blev gennemført i generel anæstesi med patienten i rygleje. En guidewire (X-wire.035" (Bard endoscopic technologies)) i en endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP)-kanyleringssonde (Contour ERCP cannula (Boston Scientific)) førtes gennem stenosen, og kontrast blev injiceret med fremstilling af området distalt for stenosen (Omnipaque 240 mg/ml), så afslutningen på stenosen var præcist markeret. En stent uden beklædning (Wallstent Enteral Endoprosthesis 22 mm × 9 cm (Boston Scientific)) blev ført gennem gastroskopets arbejdskanal over en guidewire og udløst under kontrol i gennemlysning. Hvis stenosen sad i den proksimale del af duodenum, blev stenten anbragt med den orale åbning proksimalt for pylorus. Derved fik stenten et bedre forløb i forlængelse af ventriklens længdeakse. Hvis åbningen var blevet placeret i bulbus, ville den lettere kunne afklemmes mod tarmvæggen med kompromitteret passage til følge.

Ved inkomplet ekspansion umiddelbart efter udløsningen afventede man, at dette skete spontant i løbet af et par døgn. Der blev ikke foretaget dilatation. Det første døgn blev der givet flydende kost. Derefter var der ingen restriktioner for, hvad patienterne måtte spise.

Stentens funktion blev betragtet som tilfredsstillende, hvis ikke der opstod stenosesymptomer igen. Skete det, blev der gastroskoperet, og årsagen blev fastslået og korrigeret.

Når obstruktionen sad i den proksimale del af duodenum og involverede ductus choledochus, blev der anbragt en selvekspanderende metalstent i galdevejene (60 mm lang plastikbeklædt galdevejs Wallstent med 10 mm lumen) forud for anlæggelse af stent i duodenum, når det var muligt, idet papilla Vateri ville blive dækket af duodenalstenten, og senere ERCP med stentanlæggelse kunne forudses at ville være vanskelig.

Ved galdevejsdrænage efter anbringelse af stenten anvendtes en kombineret transhepatisk (PTC) og endoskopisk teknik (»rendezvous«-teknik), hvor en guidewire blev ført ned gennem galdevejene til duodenum og trukket op gennem duodenoskopet, når papilla Vateri var dækket af stenten. Derved kunne en stent anbringes ved siden af duodenalstenten, enten ved at blive ført gennem leveren og ned gennem galdetræet, eller ned gennem duodenoskopet, når der var tale om en selvekspanderende stent

Resultater

Stenten blev anbragt korrekt gennem stenosen hos alle 29 patienter, hvoraf 23 kunne indtage fuldkost. Der var ingen effekt af stenten trods korrekt placering hos fire patienter, der døde 1-16 dage efter anlæggelse af stenten. Der var ingen oplysninger om stentens funktion hos to patienter, hvoraf en døde 12 timer efter stentanlæggelsen og den anden efter 28 dage.

Fem patienter havde fået foretaget drænage af galdevejene 16-147 dage før anlæggelse af duodenalstenten, og tre fik galdevejene dræneret samtidig. Hos syv blev der anvendt en Wallstent. To havde tidligere fået syv Fr. dobbelt J stents, og yderligere drænage var ikke mulig på grund af duodenalsten osen. To patienter fik anlagt en galdestent henholdsvis ti og 262 dage efter duodenalstenten. Hos den ene kunne en Wallstent anbringes i ductus choledochus med mundingen lige ved siden af duodenalstenten 262 dage efter den blev anlagt (Figur 1 ).

En patient fik anlagt en Wallstent i en stenoserende cancer i colon transversum foruden en stent i galdeveje og duodenum, der begge var okkluderede på grund af metastaser i lymfeknuder i ligamentum hepatoduodenale og caput pancreatis (Figur 2 ). Patienten døde i eget hjem uden behov for yderligere hospitalsbehandling.

To patienter måtte have en supplerende stent proksimalt for den første stent på grund af tumorovervækst. Den ene, der havde recidiv efter operation for c. cardiae, efter 27 dage, og den anden, som havde c. capitis pancreatis, efter 105 dage. Der var ingen tilfælde af stentmigrering eller perforation af tarm.

Toogtyve patienter kunne udskrives efter to døgn (spændvidde 1-13 dage). Ti blev genindlagt en gang, seks patienter blev indlagt to gange, og to blev indlagt tre gange. Fire patienter havde ingen yderligere hospitalskontakt. Den mediane tid patienterne sammenlagt var indlagt efter stentanlæggelse var 13 dage (spændvidde 1-37 dage), og tiden uden for hospitalet var 40 dage (2-270 dage). Den mediane overlevelse var 47 dage (0-274 dage) (Figur 3 ). Årsagen til genindlæggelsen var i to tilfælde obstruktion af stenten på grund af tumorovervækst, og hos to andre patienter var årsagen galdevejsobstruktion. Hos 14 patienter var det andre årsager, der foranledigede genindlæggelse.

Diskussion

Cancer i pancreas, antrum ventriculi og galdeveje er den hyppigste årsag til, at der er behov for en duodenal stent [6]. Symptomerne opstår sent i forløbet af sygdommen, og patienterne er ikke egnede til palliativ operation. Stentbehandling er i reglen enkel og giver god symptomatisk lindring hos 80-90% [4, 5]. Den tekniske succesrate for stentanlæggelsen er i nyere arbejder 93-100% [7]. Der er sjældent brug for yderligere behandling på grund af obstruktionsproblemer i den oftest korte tid, patienterne lever efter applikation af stenten. Hos vore patienter var der behov for en supplerende stent hos to patienter.

Den traditionelle behandling af ventrikeltømningsvanskeligheder på grund af malign obstruktion, er en GEA. Ved sammenligning med historiske data finder man, at SEMS er GEA overlegen på mange områder. Patienterne er således hurtigere i stand til at spise, der er kort indlæggelsestid efter proceduren, og der er ingen eller få komplikationer forbundet med brug af SEMS [8] i modsætning til GEA, der medfører en postoperativ letalitet på 15-20% [1, 6, 9].

En patient døde 12 timer efter stentanbringelsen, der forløb helt uproblematisk. Der var ingen forudgående symptomer, der tydede på perforation. Der blev ikke foretaget autopsi, men da patienten blev fundet død i sin seng, er en kardiopulmonal årsag sandsynlig.

På samme måde som det var tilfældet med andre minimalt invasive procedurer som laparoskopisk behandling af galdesten, der blev indført uden sammenligning med åben operation, er fordelene ved behandling af duodenal obstruktion med SEMS frem for GEA så markante, at det er vanskeligt at forestille sig en randomiseret sammenligning [5].

Galdevejsobstruktion ved cancer capitis pancreatis eller galdegangscancer optræder hyppigt hos patienter, hos hvem, der udvikles en duodenalstenose, og i reglen optræder galdevejsstenosen forud for en symptomgivende duodenal obstruktion [4]. For at gardere sig mod at skulle foretage yderlige drænage af galdevejene, efter at den duodenale stent er blevet anbragt, valgte vi at anlægge en selvekspanderende stent med 10 mm lumen i galdevejene, hvis det var muligt, når der var tale om en obstruktion i duodenums andet stykke i tæt relation til forløbet af ductus choledochus. Skal en stent i galdevejene anbringes efter anlæggelse af en SEMS i duodenum, der dækker papilla Vateri, vil det i regelen kræve en PTC, og en »rendezvous«-teknik gennem duodenalstentens trådnet, hvilket er teknisk vanskelig [6]. Andre har derfor også valgt at sikre frie galdeveje ved at anbringe en selvekspanderende galdevejsstent forud for duodenalstenten [5].

Er der tale om en stenose i antrum kan stenten i reglen anbringes med den distale åbning proksimalt for papilla Vateri, og så vil der være mulighed for at lave ERCP, hvis galdegangsobstruktion opstår senere.

Perforation af duodenum i forbindelse med anbringelse af stenten eller senere på grund af, at stenten arroderer duodenalvæggen, er den væsentligste komplikation, der optræder hos 1-3%. Specielt er en perforation i bulbus, som følge af stentens tryk mod væggen, en risiko, der kan undgås ved at anbringe stenten, så den begynder i antrum i stedet for i bulbus duodeni [5]. Det angives også at give det bedste funktionelle resultat.

Prisen for en Wallstent er omkring 11.000 kroner. Den kortere indlæggelsestid efter anlæggelse af en duodenalstent gør, at den samlede pris for behandlingen med stent kun er ca. en tredjedel af omkostningerne ved palliativ kirurgisk behandling med en GEA [10].

Konklusion

Palliativ behandling af malign obstruktion i distale del af ventriklen, duodenum eller i et af »benene« i en GEA med en selvekspanderende stent er behæftet med få komplikationer, og stenten giver 75-80% af patienterne mulighed for at kunne indtage føde på normal vis. I overensstemmelse hermed kunne fire femtedele af patienterne udskrives til eget hjem få dage efter, at stenten blev anbragt.

Summary

Self-expanding metal stents as pallative treatment of a malign obstruction in the distal part of the ventricle or duodenum

Ugeskr Læger 2005;167(39):3678-3682

Introduction: Self-expanding metal stents (SEMS) have emerged as a simple therapeutic option for the palliation of patients with non-resectable malignant gastric outlet obstruction. We present our results from a three-year period.

Materials and methods: Twenty-nine patients with obstruction from tumors in the pancreas (15), bile ducts (3), stomach (9) or transverse colon (2) underwent palliative stenting with a 9-cm-long, 22 mm Wallstent under general anaesthesia. Insertion of the SEMS was done under endoscopic and fluoroscopic control. Biliary stents were implanted prior to or simultaneously with the duodenal stent in eight patients. Seven were covered 6-cm-long, 10 mm Wallstents. Two patients had biliary stents implanted 12 and 262 days, respectively, after the duodenal stent by »rendezvous« technique.

Results: The stent deployment was successful in all patients. There were no procedure-related complications, but one patient died of cardiac arrest 12 hours after the operation. Obstruction was relieved in all patients, and an exclusively oral diet was possible for 23 of them. Seven patients with rapid progression of the disease stayed in hospital and died 0-16 days after the procedure. The median length of stay in hospital after the procedure was 2 days (1-32 days), after which the patients stayed at home for 40 days (2-270 days). The overall median survival time was 47 days (median, 0-274 days). There were no late complications (stent migration or perforation), but two patients needed an overlapping stent due to tumor overgrowth.

Discussion: Duodenal stents effectively resolve the obstructive symptoms of gastric outlet obstruction. There are few procedure-related complications, and the vast majority of patients can leave hospital and spend the short time left to them at home.

Eydfinnur Olsen , Ladefogedvej 1, DK-8200 Århus N.
E-mail: eyo@dadlnet.dk

Antaget: 21. oktober 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet