Selvmordsforsøgeres kontakt til den primære sundhedssektor

Introduktion: Formålet med denne undersøgelse er at belyse selvmordsforsøgeres brug af sygesikringsydelser som led i den forebyggende indsats over for selvmordsadfærd.

Materiale og metoder: Undersøgelsen er et registerbaseret case-kontrol-studie. Cases er personer bosiddende i Fyns Amt med selvmordsforsøg, som medførte kontakt til et hospital. Kontrol-personer er matchet på køn, alder og bopælsamt samt på datoen for casens første registrerede selvmordsforsøg. Data vedrørende sygesikringsydelser er trukket fra Forebyggelsesregisterets sygesikringsmodul. Data er analyseret ved betinget logistisk regression.

Resultater: Selvmordsforsøgere benytter i kalenderåret forud for det første registrerede selvmordsforsøg oftere sygesikringsydelser inden for områderne praktiserende læge og psykolog/psykiater end baggrundsbefolkningen. Der er mindre køns- og aldersforskelle.

Konklusion: Selvmordsforsøgere har et større forbrug af sygesikringsydelser, især almen praktiserende læge, hvis rolle i den specifikke forebyggelse af selvmordsforsøg diskuteres.

I »Forslag til handlingsplan til forebyggelse af selvmordsforsøg og selvmord i Danmark« [1] anbefales specifik forebyggelse (initiativer eller handlinger, der griber forebyggende ind i selvmordsprocessen) over for personer, der har forsøgt eller overvejer selvmord. Det anbefales heri, at praktiserende læger skal identificere selvmordstruede og forestå behandling eller visitering til andre behandlingstilbud.

Praktiserende læger kan identificere selvmordstruede, hvis disse konsulterer lægen og giver udtryk for deres selvmordstanker. Disse betingelser er ikke nødvendigvis til stede i alle tilfælde. Alternativt kan læger diagnosticere depression, da der findes god dokumentation for, at depression er en væsentlig risikofaktor for selvmordsforsøg [2]. En undersøgelse fra Gotland konkluderede, at efteruddannelse af praktiserende læger kun bevirkede et fald i depressioner og selvmord hos kvinder, da mænd med depressioner og selvmordstanker ikke gik til læge [3].

Det anføres indimellem i litteraturen, at depressive eller selvmordstruede personer ikke søger læge og derfor ikke bliver behandlet [4-5]. Formålet med dette studie er at undersøge, i hvilket omfang selvmordsforsøgere har benyttet sig af ydelser fra sygesikringen forud for et selvmordsforsøg, dvs. ydelser leveret af alment praktiserende læge, vagtlæge, psykolog eller psykiater. Det undersøges ligeledes, om mænd og kvinder og forskellige aldersgrupper ((15-24 år), (25-59 år), (60+)) i samme grad benytter sig af ydelserne. En nødvendig betingelse for, at praktiserende læger kan virke i forebyggelsen af selvmordsforsøg, er, at selvmordstruede kommer til læge.

Denne undersøgelse er en del af et større nested case-kontrol-studie, som har til formål at identificere risikofaktorer for selvmordsforsøg.

Materiale og metoder

Register for selvmordsforsøg (RfS) er et offentligt register, der føres af Center for Selvmordsforskning i Odense. Selvmordsforsøgerne identificeres ved hjælp af det Fynske Patientregister. Alle kontakter til sygehuse med kontaktårsag E4 (selvmord/selvmordsforsøg/selvskade) vurderes ved hjælp af skadekort og journaler, og kun de hændelser, der opfylder WHO's definition på selvmordsforsøg, registreres:

»En handling uden dødelig udgang, hvor en person med vilje indtager en overdosis medicin eller lignende eller udviser anden ikke-vanemæssig adfærd, der vil være skadevoldende, hvis andre ikke griber ind, og hvor hensigten har været at fremme vedkommendes ønskede forandringer via handlingens forventede konsekvenser«.

Selvmordsadfærd kan fejlagtigt registreres med andre kontaktårsager end E4, og der gøres intet for at lokalisere disse hændelser. RfS indeholder derfor kun hændelser, som er registreret med korrekt kontaktårsag (E4). Ved registreringen kan kontaktårsag E4 og en psykiatrisk diagnose ikke registreres samtidig. Derfor kan selvmordsforsøgere med psykiatriske diagnoser være underrepræsenteret, men RfS indeholder endvidere selvmordsforsøg, som resulterer i en kontakt til Psykiatrisk Afdeling og Skadestuen på Odense Universitetshospital. Der sker en underregistrering af selvmordsforsøg, hvilket kan medføre selektionsbias, eksempelvis af depressive selvmordsforsøgere. Selvmordsforsøg udført af personer under 15 år registreres ikke. RfS indeholder data for perioden 1990-2001 og opdateres årligt [6].

Undersøgelsen er et nested case-kontrol-studie. Fra RfS udvælges cases, som har haft deres første registrerede selvmordsforsøg i perioden 1995-2001. I alt er der fundet 2.305 cases. Til hver case blev der matchet maksimalt 20 kontrolpersoner uden registrerede selvmordsforsøg. Kontrolpersonerne havde samme køn, var født samme år og måned som casen og var bosiddende i Fyns Amt på datoen for casens første registrerede forsøg. I alt blev der udvalgt 45.881 kontrolpersoner (gennemsnitligt 19,90 kontrolpersoner pr. case med standardafvigelse 0,71) fra Det Centrale Personregister. I et tilfælde var det kun muligt at finde en kontrol til casen. I alt indgik der 48.186 personer i studiet. Matchningsproceduren sikrede, at der blev kontrolleret for konfoundereffekt af køn, alder, fødselsmåned og bopælsamt. Der blev ikke udvalgt flere kontrolpersoner end 20 pr. case for at sikre, at udvælgelsen var tilfældig (maksimalt ca. 10% af befolkningen). Kontrolpersonerne blev matchet på datoen for casens første registrerede selvmordsforsøg (indeksforsøget).

Cases og kontrolpersoner blev identificeret i Forebyggelsesregisterets sygesikringsmodul [7], som indeholder information om sygesikringsydelsens art og kalenderår. Ydelser blev grupperet i henhold til Danmarks Statistiks specialegruppering og blev samlet i kategorierne alment praktiserende læge, vagtlæge og psykolog/psykiater. Der blev kun analyseret sygesikringsydelser, som faldt i kalenderåret før matchningsdatoen. Data vedrørende indløste recepter blev hentet fra Lægemiddelsstatistikregisteret og dækkede kun perioden 1996-2001. Dette betyder, at det ikke var muligt at indhente information om indløste recepter for cases og kontrolpersoner, hvor matchningsdatoen falder i 1995. I alle analyser er anvendt betinget logistisk regression. De statistiske beregninger er udført ved hjælp af proportional hazard regression (PHREG)-proceduren i SAS, version 8 for UNIX [8]. Køns- og aldersforskelle er analyseret ved at undersøge for signifikante vekselvirkninger kønnene og aldersgrupperne imelle m [9]. Forskningsprojektet er godkendt af Datatilsynet.

Resultater

Ud af de 2.305 cases benyttede 94,1% sig af mindst en sygesikringsydelse, hvorimod kun 92,4% af de 45.881 kontrolpersoner benyttede sig af mindst en sygesikringsydelse i kalenderåret forud for det første registrerede forsøg. I Tabel 1 sammenlignes cases og kontrolpersoner med hensyn til brug af forskellige sygesikringsydelser med angivelse af odds-ratio og tilhørende 95% konfidensinterval. Tabellen viser også resultater fordelt på køn inklusive test for kønsforskelle. En større andel af cases end kontrolpersoner brugte mindst en sygesikringsydelse, men tendensen er kun statistisk signifikant for kvindernes vedkommende. Cases benyttede sig i højere grad end kontrolpersonerne af egen læge, vagtlæge og privatpraktiserende psykolog/psykiater. Der fandtes signifikante kønsforskelle for sikringsydelser fra almen praktiserende læger, hvor kvindelige cases i større grad end mandlige cases, begge køn set i forhold til deres kontrolpersoner, benyttede sig af ydelsen, og ved sygesikringsydelser fra vagtlæge, hvor mandlige cases i større grad end kvindelige cases, begge køn set i forhold til deres kontrolpersoner, benyttede sig af ydelsen.

Der var en overvægt af unge i populationen, hvis alder fordelte sig i intervallet 15 til 96 år (gennemsnit 38 år, spredning 16 år). I Tabel 2 er populationen delt op i tre aldersgrupper (15-24 år, 25-59 år og 60+ år). Generelt brugte ældre cases over 60 år flere sygesikringsydelser i forhold til kontrolpersonerne end de to andre aldersgruppers cases i forhold til deres kontrolpersoner. Forskellen er dog ikke statistisk signifikant. Der fandtes ingen forskel mellem de tre aldersgrupper i brugen af psykiater/psykolog og vagtlæge. Derimod fandtes en signifikant aldersforskel i ydelser fra alment praktiserende læger, hvor cases over 60 år i større grad end de helt unge cases, set i forhold til deres kontrolpersoner, benyttede sig af ydelsen.

Antallet af sikringsydelser leveret af alment praktiserende læge blev opgjort for kalenderåret før matchningsdatoen, og populationen blev inddelt efter antallet af ydelser (maksimalt tre ydelser, mellem fire og syv ydelser, flere end syv ydelser). De to grupper med størst forbrug blev sammenlignet med gruppen med færrest antal ydelser. Resultaterne er angivet i Tabel 3 .

I Tabel 3 ses, at cases modtog flere ydelser fra alment praktiserende læger end kontrolpersonerne. Der var en overvægt af cases sammenlignet med kontrolpersoner, der modtog 4-7 ydelser (OR=2,95) og flere end syv ydelser (OR=5,93) i forhold til gruppen, der modtog maksimalt tre ydelser. Der var signi-fikant flere mandlige cases end kvindelige cases, der brugte mange sygesikringsydelser fra praktiserende læger, set i forhold til deres kontrolpersoner. Det viste sig, at 26,5% af casene havde indløst en recept på antidepressiv medicin (undtagen litium), hvorimod kun 3,25% af kontrolpersonerne havde indløst en lignende recept.

Diskussion

De praktiserende lægers rolle i forebyggelsen af selvmords-forsøg og selvmord kunne være at medvirke til at identificere selvmordstruede personer.

Det forudsætter, at selvmordstruede faktisk går til læge, og flere undersøgelser peger på, at dette er tilfældet. En undersøgelse viste, at måneden før et selvmordsforsøg havde omkring to tredjedele af patienterne været hos egen læge [10]. Et registerbaseret studie viser, at tilsvarende resultater gælder for personer, der rent faktisk har begået selvmord [11]. Ingen registerbaserede, danske undersøgelser har tidligere beskæftiget sig med selvmordsforsøgeres kontakt til egen læge forud for et selvmordsforsøg. Denne undersøgelse bekræfter resultaterne af en tidligere undersøgelse [10], hvori det viste sig, at selvmordsforsøgere benytter sig af egen læge forud for selvmordsforsøg, i dette tilfælde indeksforsøget. Forebyggelsesregisterets struktur muliggør ikke, at man kan analysere tidspunktet inden for kalenderåret, hvor forbruget af sygesikringsydelser ligger.

Undersøgelsen viser, at 95% af casene har taget kontakt til praktiserende læger i kalenderåret forud for indeksforsøget. Seks procent af casene har brugt vagtlæge, og 6,5% har haft kontakt til psykolog/psykiater. Endvidere viser undersøgelsen også, at casene brugte sygesikringsydelser i højere grad end kontrolpersonerne, uafhængigt af køn og aldersgruppe. Det kan ikke udelukkes, at casene ikke er repræsentative for alle selvmordsforsøgere, og at der findes grupper af selvmordsforsøgere (eksempelvis depressive), der ikke kontakter praktiserende læger.

Som andre undersøgelser peger på [10, 11], er andelen af kvinder, der bruger sygesikringsydelser, større end mændenes andel. Flere kvinder end mænd har brugt praktiserende læge, ligesom antallet af ydelser er større. Derimod er et højt antal ydelser en større prædiktor for senere selvmordsforsøg hos mænd. En undersøgelse blandt fynske selvmordsforsøgere viste, at omkring 70% havde mere end et selvmordsforsøg, og derfor kan tidligere selvmordsforsøg bruges som prædiktor for et nyt selvmordsforsøg [12].

Hvis en patient ikke tidligere har haft et selvmordsforsøg, eller patientens praktiserende læge ikke har kendskab til tid-ligere selvmordsforsøg, må en eventuel forebyggelse af selvmordsadfærd tage udgangspunkt i identifikation af andre risikofaktorer hos patienten.

Adskillige undersøgelser peger på, at depression måske er den vigtigste risikofaktor for selvmord og selvmordsforsøg [2]. Det anslås, at klinisk depression til enhver tid findes hos ca. 200.000 voksne danskere [4]. Flere undersøgelser peger da også på, at depression måske er den væsentligste begrundelse, som selvmordstruede patienter giver i forbindelse med besøg hos praktiserende læger [13-15].

En samkøring med Lægemiddelstatistikregisteret viste, at mindst 26% af casene fik udskrevet antidepressiv medicin (litium undtaget) året før indeksforsøget, hvorfor det må antages, at disse har udvist depressive symptomer ved konsultation af læge.

At depression er prædiktor for senere selvmordsadfærd, kan være vanskelig at bruge i forebyggelsesøjemed. Derimod kunne forebyggelse af selvmordsforsøg være en væsentlig sidegevinst ved en effektiv behandling af depressioner.

Det er dog ikke tilstrækkeligt, at potentielle selvmordsforsøgere går til læge. Intervention fra lægens side forudsætter, at patienten fortæller om sine selvmordstanker og redegør for psykiske problemer, hvilket ikke altid sker [16, 17]. Alternativt må lægen være i stand til at diagnosticere eksempelvis depression, hvilket kan være et problem. Eksempelvis konkluderer forfatterne til en nyere dansk spørgeskemaundersøgelse, at der eksisterer et klart behov blandt alment praktiserende læger for efteruddannelse i diagnostik og behandling af depression [5].

Praktiserende lægers rolle i forebyggelsen af selvmordsadfærd har været til diskussion. Mangel på gode studier har været fremhævet [18]. Gentagende efteruddannelsesprogrammer om depression og selvmordsadfærd for praktiserende læger blev anbefalet i Gotlands-studiet [3]. I et hollandsk efteruddannelsesprogram konkluderede man, at lægerne blev bedre til at diagnosticere depression, selvom resultatet ikke var statistisk signifikant [19]. I et efteruddannelsesprojekt blandt praktiserende læger i håndtering af depression i England viste der sig ingen effekt, hverken i forhold til diagnosticering eller bedring hos patienterne [20].

Konklusion

Selvmordsforsøgere benytter i større omfang alment praktiserende læger end baggrundsbefolkningen gør. Der mangler viden om, hvorvidt en bedre diagnosticering og behandling af depression og andre psykiske lidelser blandt patienter hos alment praktiserende læger kunne have en sidegevinst i form af færre selvmordsforsøg.

Børge F. Jensen , Center for Selvmordsforskning, DK-5000 Odense C. E-mail: bj@selvmordsforskning.dk

Antaget: 20. januar 2005

Interessekonflikter: Projektet har modtaget økonomisk støtte fra H. Lundbeck A/S.