Selvstyring af peroral antikoagulationsbehandling hos børn med medfødte hjertesygdomme

Introduktion: Selvstyring af peroral antikoagulationbehandling (AK-behandling) har vist sig at give en bedre behandlingskvalitet end konventionel AK-behandling hos udvalgte voksne patienter. Vi har udvidet konceptet til at inkludere børn med medfødte hjertesygdomme, og vores hypotese er, at selvstyring af AK-behandling er mulig hos denne gruppe af patienter. Formålet med dette studie var at bestemme behandlingskvaliteten af selvstyret AK-behandling hos børn med medfødte hjertesygdomme.

Materiale og metoder: Fjorten børn i alderen fra 2,2 til 15,6 år med en gennemsnitsalder på 9,7 år og deres forældre blev oplært i analyse af International Normalized Ratio (INR) og selvstyring af AK-behandling. Oplæringsprogrammet varede 27 uger, og patienterne og deres forældre blev fulgt i en periode på op til 31 måneder med ugentlige målinger af INR-værdier.

Resultater: Den gennemsnitlige opfølgningstid var 547 dage (spændvidde: 114-953 dage). Patienterne var inden for terapeutisk INR-niveau med en median på 65,5% af tiden (spændvidde: 17,5-90,4%). Ingen af patienterne oplevede tromboemboliske komplikationer eller blødningskomplikationer, som krævede lægelig intervention. Alle patienterne og deres forældre udtrykte fuld tilfredshed med behandlingen.

Diskussion: Selvstyring af peroral AK-behandling giver en god behandlingskvalitet, og det er en sikker og gennemførlig behandling til udvalgte børn med medfødte hjertesygdomme.

Peroral antikoagulationbehandling (AK-behandling) med anvendelse af vitamin K-antagonister (VKA) fx Marevan (warfarin) eller Marcoumar (phenprocoumon) anvendes ofte til forebyggelse af tromboembolier hos voksne. AK-behandling er sjældent anvendt til børn (1, 2), selv om indikationerne er blevet udvidet igennem de seneste årtier (3, 4). Den hyppigste indikation er indsættelse af en mekanisk hjerteklap pga. medfødt hjertesygdom (3-5).

AK-behandling er designet til at minimere risikoen for tromboembolier, men behandlingen indebærer en vanskelig balance mellem to potentielt alvorlige komplikationer: tromboembolier pga. underbehandling og blødning pga. overbehandling. Intensiv kontrol af AK-behandling er derfor nødvendig. Dette udføres normalt ved laboratorieanalyser af International Normalized Ratio (INR) på plasma, der hyppigst er frembragt ved punktur af en armvene. INR-værdierne viser større fluktuation hos børn end hos voksne, da deres metaboliske ratio er højere, og INR-værdierne er mere følsomme over for medicin, infektion, mad mv. hos børn end hos voksne (1, 2). For at kunne monitorere de fluktuerende INR-værdier og reagere på de observerede ændringer er det nødvendigt med hyppig INR-kontrol op til fire gange per måned med en justering af dosis en til to gange hver måned, hvis det er nødvendigt (1).

Der er også praktiske problemer for børn i AK-behandling, når de skal have taget blodprøver: problemer/smerter ved venepunkturen, forstyrrelse af skolegangen, forstyrrelse af forældrenes arbejde og problemer med at tage på ferie (1, 6).

Ved selvstyring af AK-behandling tager patienten selv blodprøven og styrer doseringen af VKA. Selvstyring af AK-behandling har i flere studier af voksne patienter vist sig at give en lige så god eller bedre kvalitet af AK-behandlingen som konventionel behandling både mht. tid i terapeutisk INR-niveau (7-9) og mht. at reducere morbiditeten og mortaliteten (7, 9).

Baseret på flere studier af pålideligheden af hjemmekoagulometrene (8, 10) og de kliniske resultater (7-9), betragter vi selvstyring som et etableret behandlingstilbud til udvalgte voksne. Selvstyret AK-behandling er aldrig forsøgt til børn. Massicotte et al (6) har dog udført et studie, i hvilket børn selv monitorerede deres INR derhjemme ved anvendelse af et hjemmekoagulometer, og et medicinsk team styrede VKA-dosis ud fra målingerne. Patienterne, som altså udførte selvmonitorering, var i terapeutisk INR-niveau 63% af tiden.

Baseret på dette studie og vores erfaringer med voksne har vi udvidet konceptet med selvstyring af AK-behandling til at inkludere børn med medfødte hjertesygdomme. Vores hypotese er, at selvstyring er mulig i denne gruppe af patienter. Formålet med dette studie var at bestemme kvaliteten af denne behandling til børn med medfødte hjertesygdomme.

Materiale og metoder

Population

Der blev inkluderet 14 børn, otte drenge og seks piger, med en gennemsnitsalder på 9,7 år (spændvidde 2,2-15,6 år). De demografiske data for patienterne er vist i Tabel 1 .

Inklusionskriterier: 1) alder mellem 0 og 16 år og 2) interesse i selvstyring af AK-behandling og en forventet høj komplians bedømt ud fra interview med patienterne og deres forældre. Eksklusionskriterier: 1) koagulopatier og 2) leversygdomme.

Studiet er udført i overensstemmelse med Helsinki II-deklarationen og blev godkendt af den lokale videnskabsetiske komite. Patienterne og deres forældre gav både mundtligt og skriftligt tilsagn.

Det terapeutiske INR-niveau var hos 12 patienter mellem 2,0 og 3,0, og to patienter havde INR-niveau fra 2,5 til 3,5.

Analyse af INR-værdi

Patienterne og deres forældre blev oplært i at anvende et hjemmekoagulometer. Med en fingerprikker udtog patienterne (eller forældrene) en dråbe kapillærblod, som blev anbragt på en teststrimmel og indsat i koagulometeret, og efter 1-2 minutter blev INR-værdien vist i displayet.

INR-værdien blev nedskrevet af patienten i en særlig journal. Blodprøven på hospitalet blev taget fra en armvene, og INR blev bestemt på plasma ved hjælp af centrifugering af blodprøven.

Studieprotokol

Oplæringsprogrammet for selvstyring af AK-behandlingen er vist skematisk i Fig. 1.

Graden af forældrenes involvering i behandlingen afhang stærkt af patienternes alder. Jo yngre patienterne var, desto større var forældrenes involvering i at foretage selvstyret AK-behandling. Det skal dog understreges, at uafhængigt af patienternes alder var forældrene altid involveret i en eller anden grad. Når der fremover i artiklen refereres til patienterne, inkluderer det derfor implicit forældrene.

Hver patient startede oplæri ngsprogrammet med at øve analyse af blodprøverne. Patienterne tog derefter gradvist over mht. styringen af AK-behandlingen, initialt ved at foreslå VKA-dosis og herefter ved selv at dosere dosis under overvågning fra studiegruppen. Efter 27 uger gennemførtes en eksamen, hvor patienten demonstrerede sin evne til selvstyring, bl.a. vha. en multiple choice-test. De regelmæssige analyser af INR, der blev udført på laboratoriet, blev afsluttet, når denne test var bestået, og patienten blev betragtet som selvstyrende. INR-analyser blev foretaget en gang om ugen i hele studieperioden, og patienten skulle rapportere INR-værdierne og VKA-dosis til centret hver tredje måned.

Gennem hele studieperioden blev koagulometeret kontrolleret hver fjerde uge, hvor patienten selv foretog en kontrol af apparatet. Hver sjette måned blev koagulometeret sendt til laboratoriekontrol på Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital.

Statistisk metode

Alle data fra patienten samt fra laboratoriet blev indført i et regneark. Den statistiske analyse blev indført heri samt i SAS, statistical software package version 6.12.

Den relative tid inden for terapeutisk INR-niveau for INR blev estimeret ved hjælp af lineær interpolation, og denne tid anvendtes som parameter for af behandlingskvaliteten.

Alle data, der blev vist i box-whiskers-plottet, og tiden i terapeutisk INR-niveau stammer fra perioden efter den 18. studieuge, altså hvor patienten selv justerede VKA-dosis.

Resultater

Den gennemsnitlige opfølgningstid var 547 dage (spændvidde: 214-953 dage). Det totale antal INR-målinger var 801 med et gennemsnit på 57 per patient (spændvidde: 17-118). INR-niveauet var fra 2,0 til 3,0 hos alle patienter bortset fra patient nr. 7 og nr.14, som havde et terapeutisk INR-niveau fra 2,5 til 3,5. Resultaterne for hele studiet er vist i Tabel 2 .

Alle patienterne var i stand til at anvende hjemmekoagulometeret på fuldt ud kompetent vis og var ved multiple choice-testen efter 27 uger i stand til at justere VKA-dosis. De udtrykte alle uforbeholden tilfredshed med selv at varetage AK-behandlingen. Ingen af patienterne oplevede tromboemboliske komplikationer eller blødningskomplikationer fraset mindre, ikke behandlingskrævende, subkutane hæmatomer. Patienterne var inden for terapeutisk INR-niveau med en median på 65,5% af observationstiden (spændvidde: 17,6-90,4%). Box-whiskers-plot er vist i Fig. 2 . Heraf ses, at den mediane værdi er inden for terapeutisk INR-niveau for 13 ud af 14 patienter.

Patient nr. 5 døde pludselig under en fodboldkamp seks måneder efter inklusion i studiet. INR var 2,7 målt dagen før, og der var ingen kliniske tegn på tromboembolier eller blødning. Dødsårsagen var højst sandsynlig en arytmi, men der blev ikke gennemført obduktion.

Diskussion

En præcis bestemmelse af antallet af disse tromboemboliske komplikationer og blødningskomplikationer hos børn med medfødte hjertesygdomme kræver en større population af patienter, end der er til stede i Danmark. Vi har derfor anvendt tiden inden for terapeutisk INR-niveau til at bestemme kvaliteten af AK-behandlingen.

En høj kvalitet af AK-behandling må reducere antallet af tromboemboliske komplikationer og blødningskomplikationer både hos voksne og børn. Det er vist, at antallet af komplikationer stiger parallelt med den tid, som patienterne tilbringer uden for terapeutisk INR-niveau (11, 12).

Som konsekvens heraf er det rimeligt at betragte tid i terapeutisk INR-niveau som et udtryk for behandlingskvaliteten. Spevak et al (4) fandt, at kun to tredjedele af de børn, der var i konventionel AK-behandling, havde en protrombintid (udtryk for INR-værdien) inden for det ønskede terapeutiske niveau for mindst halvdelen af målingerne.

Masicotte et al (6) fandt i deres studie, hvor børnene udførte selvmonitorering, at gennemsnitlig tid inden for terapeutisk INR-niveau var 63%. Vi postulerer derfor på baggrund af vores studie, at selvstyring af AK-behandling formentlig giver en bedre kvalitet end konventionel behandling og er mindst lige så god som selvmonitorering. Selvstyring har dog flere fordele end selvmonitorering (se nedenfor).

Større tromboembolier og blødninger hos børn med en mekanisk hjerteklap i konventionel AK-behandling forekommer hhv. 0,8-2,0/100 patientår og 1,6-2,3/100 patientår (2).

I vores studie har vi ikke fundet nogen større tromboemboliske komplikationer eller blødningskomplikationer, sandsynligvis på grund af det lave antal patienter og den korte opfølgningstid. Større studier er nødvendige for at opnå en præcis estimering af disse komplikationer.

Patienterne udtrykte stor tilfredshed med selvstyret AK-behandling. Masicotte et al (6) fandt også, at patienterne var meget tilfredse med selvmonitorering. Patienterne undgår de afbrydelser i deres daglige liv, som konventionel AK-behandling medfører pga. besøgene på hospitalet eller hos den praktiserende læge til blodprøvetagning og dosisjustering. Blodprøvetagning med fingerprik er meget mindre smertefuldt end venepunktur, hvilket også øger tilfredsheden med behandlingskonceptet.

Fluktuerende INR-værdier er et stort problem hos børn i AK-behandling. Deres værdier ændrer sig meget hurtigt pga. medicin, mad, infektioner mv. (1, 2), og tæt kontrol af INR er derfor normalt anbefalet (1). Ved selvstyring får patienterne en meget mere detaljeret viden om AK-behandlingen og den virkning, som medicin, mad mv. har på INR-værdierne. Betydningen af alle disse faktorer kan vurderes meget grundigere, end det er muligt for den gennemsnitlige professionelle AK-behandler.

Børnene i dette studie var i terapeutisk INR-niveau med en median på 65,5% af tiden. Voksne, som udfører selvstyring af AK-behandling, er i terapeutisk INR-niveau mellem 75% og 90% af tiden (7-9). Ved konventionel AK-behandling er tiden i INR-niveau lavere hos børn end hos voksne, der modtager den samme behandling. Både hos børn og voksne, som udfører selvstyring, er resultaterne altså mindst lige så gode, måske endda bedre, end ved konventionel AK-behandling.

Andelen af børn og forældre, der kan deltage i selvstyring, er svær at fastslå. I vores studie er ingen af de patienter, som initialt startede studiet, blevet ekskluderet pga. manglende evner til at fuldføre oplæringsprogrammet. Større studier og/eller mere erfaring er nødvendigt for at kunne estimere dette tal mere præcist.

De vigtigste kriterier for påbegyndelse af selvstyring er interesse og motivation hos patientener og deres forældre.

Vi konkluderer derfor, at selvstyring af AK-behandling giver en god behandlingskvalitet, og det er en sikker og gennemførlig behandling til udvalgte børn med medfødte hjertesygdomme.

Summary

Self-management of oral anticoagulation in children with congenital heart disease.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4173-7.

Introduction: Self-management of oral anticoagulation has been shown to produce a better quality of treatment than conventional management when assessed in selected adults. We have extended the concept of self-management to include children with congenital cardiac disease on the hypothesis that it is also possible in this subset of patients. Our aim was to assess the quality of self-management in children with congenital cardiac disease.

Material and methods:N> We trained 14 children aged from 2.2 to 15.6 years, with a mean age of 9.7 years, and their parents, in domiciliary analysis of the international normalised ratio (INR) and the necessary dose adjustment of the oral anticoagulant therapy. The curriculum for training covered 27 weeks, and the patients and their parents were followed up for a period of up to 31 months by weekly measurement of the INR values obtained.

Results: The patients were observed over a mean of 547 days (range: 214-953 days). They were within the therapeutic targeted range of the INR for a median of 65.5% of the time (range: 17.6-90.4%. None of the patients experienced thromboembolic or bleeding complications requiring doctoral intervention. All the patients and their parents expressed full satisfaction with the treatment.

Discussion: Self-management of oral anticoagulation provides a good quality of treatment and is safe and feasible in selected children with congenital cardiac disease.

Thomas Decker Christensen, hjerte-, lunge-, karkirurgisk afdeling T, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, DK-8200 Århus N. E-mail: t.d.christensen@iekf.au.dk

Antaget den 1. marts 2002.

Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus, hjerte-, lunge-, karkirurgisk afdeling T, og

Aarhus Universitet, Institut for Eksperimentel Klinisk Forskning og Institut for Biostatistik.

Studiet er gennemført med økonomisk støttet fra Hjerteforeningen (bevilling nr. 97-1-5-80a-22454). Firmaet Roche Diagnostics takkes for at have leveret det anvendte apparatur og testmateriale.

This article is based on a study first reported in Cardiology in the Young 2001; 11: 269-76.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 12 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.