Selvvurderet helbred efter operation for livmoderhalskræft

Introduktion: I Den Nationale Kræftplan anbefales det, at rehabiliteringsaktiviteter integreres i sygehusenes kræftbehandling. Dette har ført til en undersøgelse af kvinders spontane rehabiliteringsforløb efter operation for cancer cervix uteri i lokaliserede stadier.

Materiale og metoder: I undersøgelsen deltog 398 kvinder, som i perioden fra den 1. januar 1983 til den 31.december 2000 havde fået foretaget radikal hysterektomi uden efterbehandling.

Alle patienter besvarede et internt valideret spørgeskema, hvorefter spørgeskemaerne SF-36 og »Oplevelse af sammenhæng« (OAS) til måling af selvvurderet helbred blev afprøvet på 100 kvinder.

Resultater: 72% af deltagerne havde ikke på noget tidspunkt følt sig syge. Andre 20% vedblev at tænke på sig selv som kræftpatienter, uanset hvornår de var blevet behandlet. Denne gruppe vurderede deres selvoplevede helbred og energiniveau som ringere end dem, som ikke tænkte på sig selv som kræftpatienter.

Diskussion: Undersøgelsens resultater tyder på, at man med både vha. spørgeskemaet SF-36 og vha. spørgeskemaet OAS kan identificere patienter, hvis rehabiliteringsbehov overstiger deres rehabiliteringskapacitet. Analyse af data indikerer, at der er tale om en generel nedsættelse af såvel det fysiske som det psykiske funktionsniveau. Disse kvinder udgør en oplagt målgruppe for fler- og tværfaglig rehabiliterende intervention. Spørgeskemaerne SF-36 og OAS har i denne sammenhæng potentiale som redskaber til effektmåling af den rehabiliterende indsats.

I Den Nationale Kræftplan blev det i 2000 anbefalet, at kræftrehabilitering fremover skulle integreres i den samlede behandling. I Kræftplanen fokuseres på systematisk erfaringsopsamling og evaluering af indsatsen [1]. Gynækologisk-obstetrisk Afdeling Y, Skejby Sygehus, Århus Universitetshospital, har siden 1983 behandlet lokaliserede stadier af cancer cervix uteri med radikal hysterektomi a.m. Wertheim modificeret af Meigs. Den kirurgiske behandling og postoperative kontrol er siden udført uden væsentlige ændringer, hvilket giver et stor og ensartet patientgrundlag for undersøgelsen [2]. Trods uændret kirurgisk behandling har accelerede patientforløb halveret indlæggelsestiden og medført komprimering af information, støtte og vejledning til patient og pårørende i indlæggelsesforløbet [3, 4].

Lokaliserede stadier af cancer cervix uteri har en god prognose med cirka 90% femårsoverlevelse, og 85-90% af patienterne kan helbredes med operation alene. Måske derfor er der en tendens til at underkende denne patientgruppes behov for rehabilitering. Der fokuseres primært på helbredelse, og behandlingens gode resultat kan overskygge gener eller problemer.

Det er imidlertid vores erfaring, at en del patienter efterspørger andet og mere end traditionel ambulant postoperativ kontrol.

Denne kliniske betragtning har det vist sig vanskeligt at underbygge teoretisk, idet den sparsomme litteratur inden for det gynækologiske speciale kun omhandler begreberne livskvalitet og seksualitet [5-9].

Dette førte i 2001 til en undersøgelse af kvinders spontane rehabiliteringsforløb efter operation for cancer cervix uteri. Undersøgelsen formål var at udvikle viden til etablering af et kontrolforløb, hvori rehabilitering og psykosocial støtte optræder som selvstændigt indsatsområde.

Materiale og metoder

Denne artikel fremlægger resultaterne fra undersøgelsens to spørgeskemarunder.

Det første spørgeskema havde til formål at afdække hyppighed og omfang af patienternes selvvurderede rehabiliteringsproblemer. I alt 398 kvinder, som i perioden fra den 1. januar 1983 til den 31. december 2000 havde fået foretaget radikal hysterektomi på grund af cancer cervix uteri stadium I b og II a, og som ikke havde modtaget efterbehandling, blev kontaktet med henblik på udfyldelsen af et forinden internt valideret spørgeskema (Figur 1 ). På forhånd ekskluderedes patienter med kendt psykisk sygdom og kendt anden cancerdiagnose.

Det andet sæt spørgeskemaer havde til formål at vurdere 100 kvinders helbred og psykosociale velbefindende på undersøgelsestidspunktet , hvilket for nogle ville sige op til 18 år efter behandlingen.

Halvtreds kvinder blev udvalgt blandt dem, som »stadig tænkte på sig selv som kræftpatient«, og 50 kvinder blev udvalgt blandt dem, som angav »at have tænkt på sig selv som kræftpatient, men ikke gjorde det længere«. Vi antog således, at førstnævnte gruppe endnu ikke var fuldt rehabiliterede, og at sidstnævnte patientgruppe havde demonstreret resurser til rehabilitering på egen hånd.

Ensartet aldersfordeling og observationstid efter operation blev tilstræbt, med alle operationsår repræsenterede. Til dette formål benyttedes spørgeskemaerne SF-36 og »Oplevelse af sammenhæng« (OAS) [10, 11].

SF-36 er udviklet til at måle selvvurderet helbredsstatus hos enkeltindivider afgrænset som otte specifikke delområder: fysisk funktion, fysisk betingede begrænsninger, smerter, alment helbred, energi/træthed, social funktion, psykisk betingede begrænsninger og psykisk velbefindende.

OAS har til hensigt at måle en persons indre forudsætninger for at håndtere belastende livssituationer. Begge skemaer er tidligere valideret og anvendt på forskellige populationer, herunder normale raske personer [12-14].

Resultater

I første spørgeskemarunde svarede 319 patienter ud af 398. Tyve skemaer udgik på grund af konkurrerende sygdomme (ni), recidiv (fem), dødsfald (en), demens (fire) og atypisk operationsmåde (en). De responderende kvinder var sammenlignelige med nonrespondenterne, både hvad angik alder og behandlingstidspunkt. De restende 299 svar (svarprocent på 75%) indgik derefter i dataanalysen.

Resultaterne viser, at der fortrinsvis er tale om en yngre patientgruppe, idet 10,7% var i aldersgruppen 20-29 år, og 61,9% var i aldersgruppen 30-49 år på svartidspunktet.

Med hensyn til sygdomsfølelse, havde 72% af patienterne ikke følt sig decideret syge i forløbet. 28% angav, at de havde følt sig syge. I den yngste gruppe, der blev opereret som 20-29-årige, var der 48%, som havde følt sig syge. Kun 6% af kvinderne følte sig ikke raske på undersøgelsestidspunktet.

Med hensyn til kropsopfattelse svarede 38%, at de oplevede kroppen uforandret efter operationen, 48% angav »li dt forandret« og 14% svarede »temmelig« eller »helt forandret.«

80% af patienterne tænkte ikke på sig selv som kræftpatienter på undersøgelsestidspunktet, 62% af disse havde dog tidligere tænkt på sig selv som kræftpatienter. En gruppe på 20% tænkte stadig på sig selv som kræftpatienter, uanset tidspunktet for operationen.

I anden spørgeskemarunde blev 91 SF-36 skemaer og 90 OAS-skemaer ud af 100/100 mulige returneret. Fem OAS-skemaer var mangelfuldt udfyldt. Et sæt spørgeskemaer viste misforståelser under udfyldelsen og blev derfor ikke benyttet.

Til analyse resterede 90 SF-36 skemaer - heraf 43 fra kvinder, som stadig tænkte på sig selv som kræftpatienter, og 47 fra kvinder, som havde gjort det, men ikke gjorde det længere (Tabel 1 ).

Tendensen i besvarelserne er entydig: På samtlige områder af selvoplevet helbred, fysisk smerte undtaget, scorede patienter, som stadig tænkte på sig selv som kræftpatienter, lavere end patienter, som ikke gjorde det længere, og lavere end jævnaldrende danske kvinder [12]. Patienter, som tidligere havde følt sig som kræftpatienter, men havde formået at overvinde denne følelse, scorede i SF-36 på samme niveau som jævnaldrende danske, raske kvinder.

Vedrørende OAS er 84 skemaer fuldt tilgængelige for analyse; heraf 42 fra patienter som stadig tænkte på sig selv som kræftpatienter, og 42 som ikke gjorde det længere (Tabel 2 ). I besvarelsen af disse skemaer ses tilsvarende tendens: De patienter, som stadig følte sig som kræftpatienter, scorede lavere (147) end en normalpopulation af raske kvinder (151). De ligger således på lidt lavere niveau end andre kvindelige kræftpatienter (148). De patienter, som ikke tænkte på sig selv som kræftpatienter længere, scorede højere end både de øvrige kræftpatienter og højere end andre raske kvinder (165).

Diskussion

Den høje svarprocent i begge spørgeskemarunder tyder på stor villighed til at deltage i en undersøgelse af denne art. Dog har enkelte af de deltagere, der valgte ikke at deltage, tidligere haft behov for ekstraordinært mange samtaler og kontrolbesøg. Et manglende respons fra disse kan have påvirket resultaterne svagt positivt. I besvarelsen af SF-36 var der endvidere en lille overvægt af kvinder, der ikke følte sig som kræftpatienter, blandt deltagerne (47 mod 43). Dette kan ligeledes opfattes som en svagt positiv skævvridning i datamaterialet.

Undersøgelsen viser klart, at 72% af de behandlede kvinder ikke har oplevet sig som decideret syge på trods af gennemførslen af et større operativt indgreb og efterfølgende ambulant kontrol i fem år. En mulig forklaring kan være, at lokaliserede tilfælde af livmoderhalskræft er symptomfattige og ofte diagnosticeres ved screening. Majoriteten af de operativt behandlede livmoderhalskræftpatienter har øjensynligt betydelige egenresurser til rehabilitering.

Selv om hovedparten af kvinderne oplevede sig selv som raske, skilte 20% af de behandlede patienter sig imidlertid markant ud, idet de vedblev med at tænke på sig selv som kræftpatienter, uanset hvornår de blev opereret, og uanset at de for længst var ophørt med at gå til kontrol.

Et traditionelt kontrolprogram koncentrerer sig hovedsageligt om at sikre, at patienterne fortsat er raske, ved at kontrollere for recidiv og behandle eventuelle bivirkninger.

Denne undersøgelse viser imidlertid, at den subjektive følelse af at være kræftpatient på trods af en god prognose og deltagelse i ambulant kontrolprogram hos nogle kan blive permanent.

Hidtil har man manglet objektive muligheder for at identificere patienter, hvis rehabiliteringsbehov oversteg deres egen rehabiliteringskapacitet. Denne undersøgelse viser, at man både med SF-36 og OAS kan at identificere kvinder, der stadig tænker på sig selv som kræftpatienter, i forhold til normalbefolkningen og til de kvinder, som er rehabiliterede.

Besvarelserne af SF-36 viser, at de ikkerehabiliterede kvinder oplevede en generel forringelse af hele deres livssituation, idet kvindernes egenvurdering lå lavt inden for områderne alment helbred, psykisk velbefindende, fysisk funktion, fysiske og psykiske begrænsninger, social funktion og energiniveau.

Man må antage, at alle menneskelige funktioner kan forstyrres, da det ikke kun er de områder af kroppen eller livet, som er direkte involverede i sygdom og behandling, der belastes.

En måling af OAS kan opfattes som prognostisk for udfaldet af den enkeltes rehabiliteringsproces, idet skemaet måler personens indre kapacitet til at håndtere forandringer i livssituationen, uden at helbredet af den grund lider overlast [14]. Den markante overensstemmelse mellem SF-36 og OAS i de to patientgrupper støtter denne antagelse.

I gruppen, der stadig tænkte på sig selv som kræftpatienter, optrådte der stor resultatvariation (106-187 (Tabel 2)). I en intervention må man derfor skelne mellem kvinder med afgrænsede problemstillinger, og kvinder, hvis problemers kompleksitet kræver professionel tværfaglig støtte og intervention over tid.

At de kvinder, som ikke længere tænkte på sig selv som kræftpatienter, gennemsnitligt scorede så højt i OAS (165) harmonerer med den teoretiske antagelse om, at disse kvinder har en veludviklet evne til at klare belastende livssituationer, uden at det forringer deres sundhedsstatus. At mange patienter angav ikke at føle sig syge og samtidig oplyste, at de tænkte på sig selv som kræftpatienter, må give anledning til fornyede overvejelser om, hvorvidt de professionelle anvender begrebet »rask« ligesom befolkningen [15]. Hvis sundhed ikke kun betyder fravær af sygdom, men snarere opfattes som et menneskeligt gode i sig selv [16], vil der være forventninger til behandlingsteamet om bredere målsætninger for indsatsen end behandlingsgaranti og recidivfrihed. Denne undersøgelse viser, at et mangelfuldt rehabiliteringstilbud for en ikke ubetydelig del (20%) af de kirurgisk helbredte livmoderhalskræftpatienter har den konsekvens, at den enkeltes oplevelse af sig selv som patient formentligt bliver livslang.

En sådan tilstand hos forholdsvis unge, færdigbehandlede kræftpatienter med gode livsudsigter er naturligvis ikke ønskværdig, hverken ud fra et menneskeligt, et professionelt eller et samfundsmæssigt perspektiv.

Spørgeskemaerne SF-36 og OAS har i denne sammenhæng et stort potentiale som redskab til måling af effekten af en rehabiliterende indsats.

Summary

Patients' self-evaluated health status after an operation for cervical cancer

Ugeskr Læger 2005;167: 1517-1520

Introduction: According to the Danish Cancer Plan, rehabilitation should be integrated into cancer treatment. We wanted to study the degree of spontaneous rehabilitation in women treated operatively for early stages of cervical cancer.

Materials and methods: This study included 398 women treated exclusively with radical hysterectomi according to Meigs' method from 1983 to 2001. All patients answered a questionnaire that focussed mainly on their sense of past and present illness. Then 100 of them filled out questionnaires SF-36 and SOC to focus on their self-estimated health status.

Results: 72% of the women had never perceived themselves as sick, whereas 20% still felt that they were cancer patients. There was no association between the persistent feeling of being a cancer patient and the time elapsed since treatment. The latter pati ents had lower scores on self-estimated health and energy measures than those who no longer thought of themselves as cancer patients.

Discussion: The results of this study demonstrate the potential capability of SF-36 and SOC to identify patients with a need for rehabilitation exceeding their own capacity. Analysis of these patients' responses demonstrates a general reduction in physical, psychological and social functions. These women are obvious subjects for multidisciplinary rehabilitation interventions. Moreover, SF-36 and SOC are potential tools for evaluation of rehabilitation projects for cancer patients.

Lene Seibæk, Gynækologisk-Obstetrisk Afdeling Y5, Skejby Sygehus, DK-8200 Århus N. E-mail: sei@sks.aaa.dk

Antaget: 5. maj 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser. Forskningsassistent, cand.cur., phd Lise Hounsgaard, Institut for Sygeplejevidenskab, Aarhus Universitet, takkes for sygeplejefaglig vejledning under projektets gennemførelse.

Undersøgelsen er finansieret af Gynækologisk afdeling Y, Forskningsfonden på Skejby Sygehus, Kræftens Bekæmpelses Kliniske Forskningsenhed i Århus bevillingsnummer: KFE-Å-205-01, Kræftens Bekæmpelses Psykosociale Forskningsudvalg bevillingsnummer: PF01005 og Forskningsinitiativet i Århus Amt. Bevillingsnummer: 2-16-4-05-00, 2-16-4-1-02 og 2-16-4-4-03.