»Sentinel node«-diagnostik ved malignt melanom

Ved sentinel node (SN)-diagnostik kan forhold i både nuklearmedicinsk, plastikkirurgisk og patologisk regi have indflydelse på, om korrekt diagnose opnås. Uventede udfald, f.eks. recidiv trods histologisk negativ SN, bør derfor give anledning til overvejelser omkring metodebegrænsninger.

Et tilfælde af tidligt recidiv hos en patient med histologisk negativ SN beskrives.

Sygehistorie

En 61-årig mand fik excideret et modermærke på højre skulder. Histologisk fandtes en tumor med negativ reaktion i de melanomassocierede immunhistokemiske (IHK) farvninger HMB-45 og MART-1, men positiv i S-100 protein. Morfologien og IHK-profilen var forenelig med desmoplastisk malignt melanom (DMM).

Ved præoperativ lymfescintigrafi påviste man en SN i højre aksil. SN-eksstirpation og hudreexcision blev foretaget den efterfølgende dag. Histologisk undersøgelse af SN resulterede i 30 snit fordelt på 12 niveauer. På hvert niveau blev der foretaget rutine-hematoxylin- og eosin (HE)-farvning og på hvert andet niveau suppleredes med IHK-farvninger (S-100, HMB-45, MART-1). Der fandtes ingen tegn på metastasering til SN eller hudreexcision.

Ni måneder senere fik patienten en lymfeknudemetastase i ipsilaterale aksil.

Diskussion

DMM er en sjælden variant og udgør ca. 4% af de maligne melanomer. IHK reagerer det oftest negativt i de specifikke melanommarkører HMB-45 og MART-1, men positivt i den uspecifikke, men sensitive S-100 protein. DMM kan således i relation til SN-diagnostik udgøre et diagnostisk problem.

Det er veldokumenteret, at den histologiske undersøgelses sensitivitet er afhængig af, hvor ekstensivt SN opskæres, og
i hvilken udstrækning der anvendes IHK-farvninger [1]. Udskæringsproceduren vil altid være et kompromis mellem det teoretisk optimale, nemlig at opskære hele lymfeknuden fuldstændig, hvilket vil resultere i mindst 1.200 snit pr. lymfeknude, og det praktisk mulige. I det her omtalte tilfælde blev der foretaget en ekstensiv udskæring af SN, men trods dette blev < 5% af vævet undersøgt. At man med de anvendte udskæringsprotokoller ikke er i stand til at påvise de mindste metastaser understøttes af sensitive molekylærbiologiske studier af SN, hvor incidensen af positive SN ses at være 60% mod ca. 20% ved den histologiske undersøgelse [2].

I SN-diagnostik, hvor tumorvolumenet er sparsomt, er det afgørende, at tumor indeholder antigener, der er tilgængelige for IHK-farvninger. Ved 10-15% af de maligne melanomer, herunder DMM, har man derfor større risiko for underdiagnosticering, grundet atypisk IHK-profil. Antigenekspressionen ved maligne melanomer er dog relativ stabil under tumorprogression, og primærtumoren kan være vejledende
i forhold til valg af markører [3].

Skipmetastaser kan også være årsag til recidiv, trods histologisk negativ SN. Herved forbigår metastaserne SN for at implantere sig i højereliggende lymfeknuder i samme lymfeknuderegion. Incidensen af skipmetastaser er < 1% [4]. Endvidere kan tumorcelleobstruktion af lymfegange eller af SN bevirke, at man ikke opnår radioaktiv opladning af SN ([5], eller at lymfestrømmen går uden om den oprindelige rute og benytter kollateraler, hvorved man ved scintigrafi udpeger en lymfeknude, som ikke oprindeligt modtog drænage fra primærtumoren.

Konklusion

Atypisk IHK-profil kan være metodebegrænsende i SN-diagnostik ved maligne melanomer. Generelt vil det være en fordel at kende primærtumorens IHK-profil før det kirurgiske indgreb.

Helene Nortvig Abrahamsen, Patologisk Institut, Århus Kommunehospital, DK-8000 Århus C. E-mail: abrahamsen@dadlnet.dk

Antaget den 29. april 2003.

Århus Universitetshospital, Århus Kommunehospital, Patologisk Institut, Plastikkirurgisk Afdeling og Afdelingen for Klinisk Fysiologi og Nuklearmedicin.