Sentinel node ved lokalrecidiv af mammacancer efter brystbevarende operation

Behandlingen af lokalrecidiv efter brystbevarende operation for mammacancer er simpel mastektomi. Der fremlægges to sygehistorier, hvor man ved recidiv har fundet sentinel node (SN). I den første sygehistorie, hvor aksillen tidligere var rømmet, blev der fundet en rask SN. I den anden sygehistorie, hvor der to år tidligere kun var fjernet en SN, blev der fundet en ny SN med mikrometastaser og i aksilfedtet 11 raske lymfeknuder. Det anbefales at anvende SN-teknik med aksilbackup ved recidiv.

Behandlingen af lokalrecidiv af mammacancer (RMC) efter brystbevarende operation (BCS) er mastektomi. Hvis aksillen ved primæroperationen er rømmet for mindst ti lymfeknuder, lades den urørt ved recidivoperationen. I øvrige tilfælde rømmes aksillen uden forudgående forsøg på sentinel node (SN)- identifikation. Der foreligger ikke systematiske data om lymfedrænagen fra mamma efter operation i aksillen i lyset af den viden, SN-identifikation har givet os.

Sygehistorier

I. En 52-årig kvinde havde biopsiverificeret RMC profund for cikatricen i højre mammas øvre laterale kvadrant. Der var ingen palpable eller ultrasonisk suspekte lymfeknuder i aksillen, og røntgen af thorax og leverenzymer gav ikke mistanke om dissiminering. Elleve år tidligere var der foretaget BCS, hvor aksillen var rømmet for 18 raske lymfeknuder. Postoperativt var der givet adjuverende strålebehandling og fem års endokrin terapi.

Ved reoperationen blev der efter præoperativ information og accept anvendt SN-procedure. Der blev fjernet en SN, og patienten blev mastektomeret. SN var mærket med 99mTc-Nanocoll i alt 118Mbq injiceret i fire depoter periareolært dagen før operationen. En lymfeskintigrafi efter to timer viste en lymfeknude i højre aksil. Under anæstesien blev der ti minutter forud for hudincisionen tillige givet 0,5 ml New Patent Blue intradermalt lige lateralt for lumpektomicikatricen. Lavt bag forreste aksillærfold (Figur 1 ) blev der fundet en blå lymfeknude med tælletal > 1.000, restaktivitet < 10, målt med Neoprobe 2000. Peroperativt frysesvar: lymfeknude uden malignitet, hvilket siden blev bekræftet i parafinpræparationen.

II. En 48-årig kvinde havde biopsiverificeret RMC i venstre mammas øvre laterale kvadrant. Der var ingen mistanke om spredning til aksillymfeknuder eller disseminering. Tre år tidligere var der foretaget lumpektomi i den øvre mediale kvadrant og gennem en tværincision lavt i aksillen fjernet en SN uden metastaser. Postoperativt var der givet adjuverende strålebehandling.

Ved reoperationen var patientinformation og SN-identifikation som beskrevet i sygehistorie I. Der blev fundet en SN beliggende foran forreste aksillærfold. Histologisk undersøgelse viste mikrometastase i SN og 11 raske lymfeknuder i aksilfedtet fra niveau I og niveau II.

Diskussion

SN-teknikken anses i Danmark for at være en veldokumenteret metode til aksilstatuering, forudsat der ikke tidligere er opereret i aksil eller øvre laterale kvadrant af mamma. Ved recidiv er problemstillingen som ved primæroperationen, nemlig hvorvidt det drejer sig om lokaliseret eller dissimineret sygdom. Uanset om der ved den primære operation er foretaget SN-procedure eller aksildissektion, er spørgsmålet, om der dannes en de novo-SN, om denne kan identificeres, og om dens status er udtryk for patientens sande nodalstatus med samme sikkerhed, som når proceduren anvendes ved en primær operation.

I den første sygehistorie, hvor der forud var fjernet 18 lymfeknuder, kunne man forvente, at der var fjernet så meget i den aksil, at dette tilfælde ville falde inden for de ca. 50%, hvor man ifølge litteraturen ikke kan finde en de novo-SN [1-5]. Det var derfor overraskende, at lymfe fra mamma kun skulle blive filtreret gennem én lymfeknude endda beliggende et let tilgængeligt sted. En forklaring kunne være, at den ellers grundige aksilrømning gennem separat incision 11 år tidligere var påbegyndt for proksimalt, således at den primære aksilstatuering trods det høje antal lymfeknuder ikke havde indeholdt SN. Ved reoperationen ville SN sandsynligvis være blevet fjernet sammen med det laterale, proksimale mammavæv, men ved en standardudskæring var det ikke sikkert, at den ville være blevet identificeret af patologen. Under indførelsen af SN-teknikken fandt man, at < 5% af patienterne havde metastaser til øvrige aksillymfeknuder, hvis SN var fundet negativ, når der blev lavet aksilrømning som backupprocedure. Det vides ikke, hvor høj raten er af ikkerepræsentative aksilrømninger gennem seperate incisioner. For at indsamle viden om lymfedrænagen efter aksiloperation og sikre en mere præcis diagnostik må SN-teknikken inkl. lymfeskintigrafi anbefales anvendt også ved recidiver, og resultaterne må registreres. I tilfælde, hvor der tidligere er foretaget sufficient aksildissektion efter gældende retningslinjer, bør der efter fornyet aksilstatuering med SN kun fortages yderligere aksilkirurgi i tilfælde af metastase i SN og klinisk mistanke om metastatiske lymfeknuder. Hvis tidligere SN-statuering var negativ, bør man forsøge at gentage SN, men indtil teknikken er evalueret, må den suppleres med konventionel aksilrømning.

Dorthe Teilum , Brystkirurgisk Klinik, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: dorthe.teilum@rh.regionh.dk

Antaget: 20. november 2007

Interessekonflikter: Ingen

1. Dinan D, Nagle CE, Pettinga J. Lymphatic mapping and sentinel node biopsy in women with an ipsilateral second breast carcinoma and a history of breast and axillary surgery. Am J Surg 2005;190:614-7.
2. Intra M, Trifiro G, Galimberti V et al. Second axillary sentinel node biopsy for ipsilateral breast tumour re currence. Br J Surg 2007;94:1216-9.
3. Newman EA, Cimmino VM, Sabel MS et al. Lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy for patients with local recurrence after breast-conservation therapy. Ann Surg Oncol 2006;13:52-7.
4. Port ER, Garcia-Etienne CA, Park J et al. Reoperative sentinel lymph node biopsy: a new frontier in the management of ipsilateral breast tumor recurrence. Ann Surg Oncol 2007;14:2209-14.
5. Taback B, Nguyen P, Hansen N et al. Sentinel lymph node biopsy for local recurrence of breast cancer after breast-conserving therapy. Ann Surg Oncol 2006;13:1099-104.