Seponering af serotonerg antidepressiv medicin

Ophørssymptomer er velbeskrevne for stort set alle større grupper af antidepressiva [1]. Et stort antal symptomer er rapporteret, men disse kan inddeles i overskuelige kategorier, se Tabel 1 . Der er ikke tale om et egentligt afhængighedssyndrom, da patienterne ikke udviser afhængighedskarakteristika som f.eks. craving eller tolerans. Det er således vigtigt at skelne seponeringssyndromet (SS) fra en abstinenstilstand [1-3]. Ydermere er det vigtigt at skelne mellem SS og recidiv af depressionen. SS indtræder -typisk få dage efter seponering af en selektiv serotoningenoptagelseshæmmer (SSRI), mens recidiv oftest indtræder efter et par uger. Nedenstående sygehistorie illustrerer vanskelighederne ved denne differentialdiagnostik.

Sygehistorie

En 61-årig kvinde indlagdes akut med henvisningsdiagnosen takykardi. Patienten havde et kendt alkoholmisbrug og var aktuelt under behandling for depression. Angiveligt havde fødeindtagelsen været ringe, og patienten havde dagligt indtaget ca. en liter vin. Patienten var apatisk og kunne ikke medvirke til anamneseoptagelsen, som foregik vha. en søn, der berettede om symptomer, der kunne kategoriseres som såvel kerne- som ledsagesymptomer på en depressiv enkeltepisode. Vanlig medicin blev oplyst som: tabletformig escitalopram 10 mg en gang dagligt og tabletformig omeprazol 20 mg to gange dagligt.

Patienten var afebril, orienteret i tid, sted og egne data, var ikke hallucineret og uden tremor, men med let bredsporet gang. Elektrokardiogram viste sinustakykardi med en frekvens på 108. Biokemisk screening var normal.

Patienten blev vurderet som klinisk dehydreret og inadækvat behandlet for sin depression. Man bestilte et psykiatrisk tilsyn, påbegyndte rehydrering og ordinerede vitamin B-kompleks foruden disulfiram.

På fjerdedagen konkluderede man ved det psykiatriske tilsyn, at symptomatologien var forenelig med depressiv tilstand. Man valgte at øge dosis af escitalopram til 20 mg en gang dagligt.

Patienten havde på sjettedagen intet yderligere frembudt, men forblev indlagt, da man ville etablere sociale foranstaltninger. Blodprøver efter den initiale rehydrering viste: hæmoglobin = 8,0 mmol/l (7,1-9,3), carbamid = 2,8 mmol/l (3,1-7,9), albumin = 23 g/l (36-45), natrium = 130 mmol/l (137-144). Et billede, der gav mistanke om demaskeret fejlernæring.

Ti dage efter indlæggelsen udviklede patienten gradvist diffus svimmelhed, tiltagende ataksi, universel tremor, konfusion, diarre og myoklonier foruden tiltagende nedtrykthed. Der blev iværksat et større udredningsprogram: en neurologisk undersøgelse var uden mistanke om fokal patologi, computertomografi af cerebrum viste intet nytilkomment, ekkokardiografi var normal, der fandtes normal kortisol, thyroideastimulerende hormon, døgnurin, immunoglobuliner og ingen påvisbar M-komponent. Kontakt til egen læge belyste situationen: Man havde forsøgt at behandle patientens depression med skiftevis tabletformig citalopram, venlafaxin og citalopram. Ved efterfølgende samtale med patienten viste det sig, at hun igennem måneder havde selvbehandlet sig med alle tre præparater i ukendte doser grundet fortsat nedtrykthed, men havde undladt at nævne dette ved indlæggelsen.

Efter 20 dages indlæggelse begyndte symptomerne at aftage, og efter 25 dages indlæggelse var de forsvundet, men patienten fandtes fortsat depressiv.

Diskussion

Seponeringssyndromet (SS) vil ofte indeholde symptomer på den underliggende tilstand, som f.eks. nedtrykthed eller angst, foruden andre symptomer af mere somatisk karakter [2, 4] (Tabel 1). Symptomer ses oftest inden for få dage og forsvinder ligeledes oftest inden for to uger [1-3].

Syndromet ses oftere efter ophør af behandling med selektiv serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI´er) med korte plasmahalveringstider, ligesom sværhedsgraden af symptomer hos disse patienter ofte er mere udtalte. Dette er specielt tilfældet for paroxetin [5]. Manglende komplians eller store pludselige dosisreduktioner kan ligeledes være udløsende [2].

Denne patient havde igennem måneder været i behandling med to forskellige SSRI´er: citalopram og escitalopram foruden serotonin-noradrenalingenoptagelseshæmmeren venlafaxin. Ved indlæggelse udsattes hun - ikkeintenderet - for en abrupt dosisreduktion, hvorefter hun udviklede symptomer ti dage senere. Varigheden af seponeringssyndromet var ca. 15 dage. Det protraherede forløb kan formentlig forklares ved dosisøgningen af citalopram, der kan have virket kortvarigt symptomatisk. Tilbagefald til egentlig depression vil indeholde flere depressionssymptomer, foruden at symptomerne gerne udvikles 1-2 uger efter behandlingsophør [3].

Det er vigtigt at forklare patienterne, at syndromet oftest er kortvarigt, selv-limiterende og - på trods det forbundne ubehag - uden blivende men. Ligeledes er det vigtigt, at patienten ved opstart af SSRI-behandling orienteres om, at pludseligt behandlingsophør eller kraftig dosisreduktion kan medføre SS og, at man ved seponering enten udtrapper patienterne langsomt - gerne over mindst 30 dage - eller skifter til et præparat med lang plasmahalveringstid [1].

Christen Lykkegaard Andersen, A.L. Drewsensvej 10, st.tv.,

DK-2100 København Ø. E-mail: christenla@gmail.com

Antaget: 19. april 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Schatzberg AF, Blier P, Delgado PL et al. Antidepressant discontinuation syndrome: consensus panel recommendations for clinical management and additional research. J Clin Psych 2006;67 Suppl 4:27-30.
2. Shelton RC. The nature of the discontinuation syndrome associated with anti-depressant drugs. J Clin Psych 2006;67 Suppl 4:3-7.
3. Videbech P, Bonde A, Damsbo N et al. Referenceprogram for unipolar depression hos voksne. Sekretariatet for Referenceprogrammer. København: Sundhedsstyrelsen, 2007.
4. Delgado PL. Monoamine depletion studies: implications for antidepressant discontinuation syndrome. J Clin Psychiatry. 2006;67 Suppl 4:22-6.
5. Videbech P, Christensen KS, Hansen PEB. Selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI), Inddeling af antidepressiva efter virkningsmekanisme, 2008. www.medicin.dk (20. juni 2009).