Septisk vena ophthalmica superior-trombose

Vena ophthalmica superior (VOS) er en grenvene til sinus cavernosus (SC). VOS-trombose er en af de sjældne årsager til et rødt og hævet øje. Både septisk [1] og aseptisk VOS-trombose [2] uden samtidig trombose af SC er beskrevet i litteraturen.

Vi rapporterer om et tilfælde af septisk højre VOS-trombose med infektiøse forandringer i fossa pterygoidea, verificeret med magnetisk resonans (MR)-skanning.

Sygehistorie

En 84-årig mand med hypertension og et gammelt venstresidigt cerebralt infarkt blev tilset grundet hævelse omkring et rødt højre øje gennem en måned. Der var protrusion og ptose af øjet, men ingen synsforstyrrelse. Patienten blev initialt behandlet med fusidinsyreøjensalve uden effekt. I forløbet havde der været temperaturforhøjelse til 38,1-39,4 °C. Objektivt sås der kemose, proptose og indskrænkede øjenbevægelser, specielt opadtil og til højre, hvor der forekom diplopi. En pastøs periorbital hævelse samt en 2 × 1 cm øm og indureret tumor i den mediale side af højre øvre øjenlåg blev palperet. En spaltelampeundersøgelse viste normale forhold på nær kataraktøs lens på højre side.

En oftalmoskopisk undersøgelse viste normale forhold. Cavum oris og halsen var upåfaldende, og patienten var alment upåvirket. Paraklinisk var der leukocytose 20 mia./l (normal 3-9 mia./l) med neutrofili 17 mia./l (normal 1,8-7,4), C-reaktivt protein 136 mg/l (normal ≤10) og sænkningsreaktion 46 mm/time (normal 2-15), men ingen vækst i blod- og urindyrkningen. En ultralydskanning af det højre øje gav mistanke om fortykket musculus rectus superior uden sikker abscesdannelse retroorbitalt. En computertomografi (CT) af orbitae viste dilateret og slynget højre VOS, hvor patologi i SC ikke helt kunne udelukkes. På den baggrund blev der udført MR-skanning af cerebrum før og efter intravenøs indgift af kontrast. Denne viste tromboseret højre VOS, hvor tromben strakte sig en smule ind i SC. Tromboseringen var formentlig af ældre dato. Desuden sås der en patologisk opladning i pterygoidærmuskulaturen, der strækker sig ind i fossa pterygoidea og ind under foramen ovale. Som bifund sås der okklusion af venstre a. carotis interna og et gammelt venstresidigt mediainfarkt.

Patienten blev behandlet med antikoagulation samt systemiske (cefuroxim 4,5 gm/døgn og metronidazol 1,5 gm/døgn) og lokale antibiotika (chloramphenicol og bagefter gentamicinøjendråber) i ti dage og blev udskrevet i velbefindende til ambulant klinisk kontrol.

Diskussion

Det kliniske billede af VOS-trombose består af proptose, kemose, ptose, indskrænket øjenbevægelse og som regel upåfaldende oftalmoskopi. VOS-trombose er ofte et tegn på SC-trombose med en hyppighed på 33-75%, især når der er bilateral kemose og proptose [3]. Trombosen kan enten være forårsaget af infektion eller af tilgrundliggende koagulopati. Den klapløse VOS gør det nemt for tromben at strække sig til SC. Septisk VOS-trombose kan være en komplikation i forbindelse med bihulebetændelse [1, 4], infektioner i ansigtet [5] eller orbital cellulitis. En omhyggelig klinisk gennemgang og billeddiagnostik, især MR-skanning, er altafgørende for at afsløre en eventuel infektionsfocus [4]. De hyppigste forårsagende patogene bakterier er Staphylococcus aureus, Streptococcus species og Haemophilus influenzae [1]. Aseptisk VOS-trombose er beskrevet hos unge kvinder uden [2] eller med disponerende koagulopati [6] i forbindelse med anvendelse af p-piller.

Diagnosen, som illustreret ved vores sygehistorie, kan kun bekræftes noninvasivt ved billeddiagnostik. Tidligere blev diagnosen bekræftet invasivt med angiografi [2], men de teknisk krævende invasive procedurer med de dermed forbundne komplikationer erstattes nu af CT og MR-skanning. MR-skanningen er at foretrække, fordi den muliggør direkte visualisering af en trombe, giver informationer om blodgennemstrømningen og ikke indebærer bestråling. Begge metoder er egnede til opdagelse af et infektionsfocus og afklaring af differentialdiagnoser. Doppler-undersøgelse af øjet kan afsløre manglende blodgennemstrømning i VOS [4]. Listen over differentialdiagnoserne ved rødt og hævet øje er lang og indeholder blandt andre orbital cellulitis, abscesser og primære eller sekundære maligne lidelser i øjet eller bihulerne. Ved bilaterale øjensymptomer er ekstension til SC, karotikokavernøs fistel og thyroidea orbitopati mulige differentialdiagnoser.

CT af orbitae hos vores patient viste en dilateret og slynget VOS med opladning i venevægen, men ikke i det tromboserede lumen. Der sås proptose, okulært ødem med normale ekstraokulære muskler og retrobulbært rum, og ingen infektionsfocus i bihulerne (Figur 1 ), dog kunne patologi i relation til SC såsom trombose eller karotikokavernøs fistel ikke udelukkes. Ved en MR-skanning blev der påvist en trombe, der var af ældre dato og strakte sig ind til SC dog uden patologi i forbindelse med denne (Figur 1). Desuden blev der fundet en patologisk opladning i pterygoidærmuskulaturen, hvilket kan være følger efter en peritonsillær eller retrofaryngeal infektion.

Relevant parenteral antibiotikabehandling bør påbegyndes omgående for at bremse ekstensionen af infektionen til SC, hvilket er en livstruende tilstand. Kirurgisk drænage af inficerede bihuler eller eventuel absces er uhyre vigtig [1]. Anvendelse af antikoagulansbehandling er stadig kontroversielt [1, 2], men er udbredt ved ekstrapolering fra andre troboemboliske sygdomme. En randomiseret undersøgelse er ikke realistisk pga. sygdommens ekstremt lave hyppighed. Ved aseptisk VOS-trombose bør en eventuel risikofaktor (f.eks. brug af p-piller) fjernes og behandling med antikoagulans initieres.

Konklusion

Vena ophthalmica superior-trombose bør overvejes som differntialdiagnose ved unilateral rødme og hævelse af øjet uden synsforstyrrelse. En septisk trombe kan være et led eller progrediere til septisk SC-trombose. MR-skanning er den bedst egnede billeddiagnostiske teknik til at stille diagnosen, afsløre eventuelle infektionsfoci og afklare patologi i relation til SC.

Layla Henry Abdulahad , Rudebækvej 15, DK-2610 Rødovre.E-mail: layla@dadlnet.dk

Antaget: 10. januar 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet