»Shared care« - et integreret samarbejde om patientforløb på tværs af sektorgrænserne

Der er indført shared care -programmer inden for flere fagområder i Danmark, fx asthma-, diabetes- og demensområdet. Det tværsektorielle samarbejde er på nogle områder forbedret over de seneste 2-3 år, bl.a. har krav til henvisning og epikrise medført øget kvalitet af indhold og struktur. Denne oversigtsartikel viser, at der er begrænset forskning i shared care , og at forskningen typisk har taget udgangspunkt i en uspecifik problemformulering fx »forbedret samarbejde«. Der er meget sparsom forskning i specifikke forbedringer, der er opnået ved shared care . Undersøgelsen viser, at det er omfattende at iværksætte shared care -forskningsprogrammer med specifikke måleparametre. Kun 10% af de nuværende forskningsprojekter har specifikke effektmål, men ca. 75% af disse har kunnet påvise en effekt af shared care . Praksiskonsulentordningen er et vigtigt styringsredskab for udviklingen af shared care , dvs. det tværsektorielle, tværfaglige samarbejde. Fremtidig forskning i shared care bør fokusere på specifikke effektmål, hvor patientforløbsanalyser som instrument er oplagte.

Samarbejdet mellem den primære og den sekundære sundhedssektor er igennem de seneste år kommet i fokus. Sammenhængende patientforløb og høj behandlingskvalitet fordrer optimalt tværsektionelt og tværfagligt samarbejde (1-4). I sundhedsvæsenet har der været tiltagende interesse for at udvikle idéen om »den rigtige patient på det rigtige sted til det rigtige tidspunkt«. Shared care er et integreret tværsektorielt samarbejde om patientforløb, hvor det fælles ansvar for behandling af patienten deles mellem tværsektorielle og tværfaglige team. Der er efterhånden iværksat flere initiativer, fx praksiskonsulentordningen, edb-samarbejde mellem primær- og sekundærsektoren, krav til henvisninger, epikriser og patientforløbsanalyser, som alle er eksempler på shared care . I Danmark diskuteres shared care ofte, men det er uklart, hvilke konkrete effekter shared care -programmerne har. Denne artikel har til formål at beskrive status for shared care internationalt og i Danmark.

Litteratursøgning

Der er gennemført en systematisk litteratursøgning og -gennemgang. De anvendte databaser og søgeord samt antallet af fundne publikationer kan ses iTabel 1 . Der var et stort overlap mellem databaserne. Størstedelen af artiklerne omhandlede uspecifikt begrebet »care«. Ud af totalmaterialet udvalgtes således review, status- og originalartikler samt ph.d.-afhandlinger, som omhandlede shared care . I Tabel 2 ses en oversigt over tidligere undersøgelsers effektmål for shared care .

Resultat af søgningen

Shared care er i højere grad end tidligere implementeret i både forskning og i den kliniske hverdag. Kvamme et al fra European Working Party on Quality in Family Practice konkluderede generelt, at shared care er et godt instrument, når behandlingskvalitet og patientforløb skal forbedres (5).

Der er uden for Danmark forsket en del i shared care. I 1996 udkom et review af Hampson et al , som gjorde status over shared care og fandt, at effektivitet og behandlingskvalitet i patientforløb kunne optimeres, bl.a. når det omhandlede epikriser, henvisninger, medicinordinationer, men også konkrete sygdomsforløb som fx diabetes, psykiatri, geriatri og asthma (6). I flere EU-lande har man forsøgt at påvise, at shared care inden for sygdomsområderne diabetes og asthma har positiv effekt i forhold til både omkostningseffektivitetsanalyser, ønsket om et kontinuerlig patientforløb og optimal behandlingskvalitet (7-13). Kun ganske få af disse studier, fx Greenhalgh et al , Wazeka et al og Shepperd et al havde specifikke effektmål for shared care , generelt konkluderede undersøgelserne ud fra uspecifikke begreber som »bedre fællesforståelse for det tværsektorielle behandlingsforløb«, at shared care virker (5-10, 12, 13). Greenhalgh et al kunne i øvrigt ud fra specifikke mål, fx hyppighed af kontrol, forbedring af HbA1c mv. ikke vise nogen effekt af shared care -programmet. Kun i få studier, fx GRASSIC-studiet, har man kunnet påvise en specifik effekt i form af færre indlæggelser (11-17). Et større nationalt projekt i Spanien om shared care i behandlingen af benign prostatahyperplasia har vist stor succes og medført lavere venteliste til undersøgelse/behandling, økonomiske besparelser og bedre patientforløb (14).

I Danmark har man bl.a. inden for asthma-, diabetes- og demensområdet lavet forsøg på organisatorisk shared care i form af faste rammer for det tværsektorielle samarbejde, hvilket har medført øget tilfredshed blandt både læger og patienter, men uden at det har haft specifikke helbredsrelaterede effektmål (4, 18-21).

Praksiskonsulentordning - status på landsplan/nordisk plan

Praksiskonsulentordningen (PKO) er et netværk af praktiser ende læger, der skal sikre og styrke samarbejdet mellem sygehuse, praktiserende læger og den kommunale hjemmepleje til gavn for den enkelte patient (18, 19).

I udlandet findes PKO kun i de nordiske lande, hvor man i Sverige har en struktur som i Danmark, i Norge har man et mindre udviklet system, og endelig i Finland og Island, som endnu er i startfasen.

I Danmark er PKO etableret i alle amter og er bygget op med en praksiskoordinator som leder i hvert amt og praksiskonsulenter ansat på de enkelte afdelinger, som medvirker til specifikke forbedringer af samarbejdet fx kvaliteten af henvisninger og epikriser, ambulatoriepatientforløb etc. Praksiskoordinatoren samordner praksiskonsulenternes arbejde i amtet i samarbejde med praksisudvalg, sygehusledelser, sygesikringen og amtet (19). I Danmark findes ca. 300 praksiskonsulenter og ca. 32 praksiskoordinatorer (19). I en dansk undersøgelse af PKO's effekter fandt man bl.a., at dialogen mellem sygehus- og praksissektoren blev forbedret, når en praksiskonsulent var mellemled, og at indholdet i og fremsendelsen af såvel henvisninger som epikriser blev forbedret væsentligt (19). Det vurderes, at PKO kan spille en central rolle i shared care , at PKO har indført mange initiativer og forsøg på shared care , men at der er behov for forskning, som kan dokumentere de specifikke effekter af PKO og shared care .

Det tværsektorielle, tværfaglige samarbejde

I udlandet har flere undersøgelser haft til formål at påvise, at samarbejdet mellem den praktiserende læges generelle viden om patientens sygdomsforløb og speciallægens specialespecifikke viden i patientens konkrete situation vil optimere behandlingforløbet (15-17, 22-26). I et oversigtsarbejde fra 1994 beskrives fem randomiserede, fem kontrollerede ikkerandomiserede og 12 deskriptive studier af tværsektorielle behandlingsprogrammer inden for diabetesbehandlingen (8). I studierne måltes procesmål, fx antal konsultationer, og resultatmål, fx HbA1c. I metaanalysen påviste man en generelt øget tilfredshed blandt læger og patienter, men ingen specifikke effekter hvad angår proces- og resultatmål (8). Når man sammenligner analysen fra Greenhalgh et al med studiet Diabetes Integrated Care Evaluation (DICE), ser man, at diabetesbehandlingsforløb kan udføres som shared care-programmer, men på trods af at man i begge studier havde opsat specifikke effektmål for både kliniske effektmål og organisatoriske effektmål, kunne der kun i DICE påvises en effekt på omkostningseffektiviteten (8, 16). Hampson et al og andre har vist, at en effektiv kommunikation mellem specialerne og åben accept af shared care fra både læger og patienter var en forudsætning for succes (6, 10, 11). I denne sammenhæng viste Horne et al , at shared care i forbindelse med ordination af specialmedicin ikke fungerede pga. manglende accept af vilkårene fra de praktiserende læger (27). I de senere år har flere store shared care -forskningsprojekter været iværksat, fx UKPDS, som kombinerede behandling af diabetes og hypertension med involvering af både primær- og sekundærsektoren og fandt, at dette behandlingsprogram kun var muligt pga. et shared care -samarbejde (28). I England har The Royal College of General Practitioners i et samarbejde med hospitalssektoren udformet en nøje »protokol« for shared care på type 2-diabetesområdet (29).

I Danmark har man i enkelte undersøgelser berørt forskellige aspekter af shared care . Rubak et al viste bl.a. forskelle i sygehuslægers og praktiserende lægers opfattelse af samarbejdet, fx i vurderingen af omfanget og nødvendigheden af ambulatoriets kontrolfunktion (1). Nielsen konkluderede i sin ph.d.-afhandling, at shared care kan afsløre barrierer for samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren og derved modulere en holdningsmæssig ændring, som kan medføre en forbedring af det tværsektorielle samarbejde og en større patienttilfredshed (20). Nielsen konkluderer samtidig, at der ikke kunne påvises nogen effekt på hovedparametrene evaluation of performance status og health related quality of life , hvilket kan skyldes, at effektparametrene var for brede, og at der var for uspecifikt definerede effektmål for shared care . For nuværende gennemføres det internationale ADDITION-studie med multifaktoriel behandling af diabetes, hvor shared care vurderes til at være en forudsætning for succes (21).

Edb-samarbejde, krav til indlæggelse/udskrivning og epikrise/henvisning

Der er udført flere undersøgelser både i og uden for Danmark af kommunikationen mellem sygehusene og praksissektoren via henvisninger og epikriser, som alle entydig har vist, at epikrisen er forsinket og henvisningen ikke sjældent er stilet til den forkerte afdeling (1, 19, 30-36). Der er således en klar dokumentation for, at der bør stilles specifikke krav til henvisninger, indlæggelser, epikriser og udskrivelser (1, 19, 30-37). PKO og det tværsektorielle samarbejde har med udarbejdelse af kliniske vejledninger vist, at forbedring af struktur og indhold er muligt for både henvisninger og epikriser (6, 19). Desuden har samarbejdet omkring afsendelsestidspunkt for epikriserne medført, at flere afdelinger nu har prioriteret at få epikriserne afsendt samme dag, som udskrivelsen sker (19). Op mod 80% af de praktiserende læger er edb-opkoblet. Det er vist, at edb øger kommunikationsfrekvensen og bedrer adgangen for de alment praktiserende læger til data og specifik information på sygehusene, men samtidig at indholdet af kommunikationen forsat kan optimeres bl.a. ved klare rammer for det tværsektorielle samarbejde (30-32, 38).

Diskussion

Der er tidligere udtrykt ønske om forskning inden for tværsektorielle behandlingsprogrammer (4, 39, 40). Som det fremgår har størstedelen af forskning inden for tværsektorielle behandlingsprogrammer, shared care, været uspecifik. Forskningen har vist, at shared care kan forbedre samarbejdet uspecifikt, uden specifikt at måle på forbedring af patientforløbets proces- eller helbredsresultater. Endvidere har det vist sig at kræve grundig planlægning af forskningsprojekter herunder en stram metode-/målstyring, såfremt man vil påvise en specifik effekt af shared care . I Tabel 2 ses, at kun ca. 10% af de identificerede undersøgelser måler shared care over for specifikke effektmål, og heraf påviser ca. 75% en specifik effekt af shared care . Der er i dag enkelte større forskningsprojekter, hvor der måles på specifik effekt fx ADDITION-studiet, som bl.a. omfatter shared care , patienttilfredshed, sundhedsøkonomi og specifikke mål for bedring af behandlingskvaliteten. Der er behov for yderligere dansk forskning inden for shared care til specifik måling a f shared care effekt på omkostningseffektivitet, klinisk status, mindre medicinforbrug etc.

Shared care har til formål at koordinere og effektivisere behandlingsforløbet, samt at videreudvikle den fagspecifikke behandling og klargør, hvor patienten skal behandles. Samarbejde og kommunikation mellem primær- og sekundærsektoren er grundstenen i disse tiltag, og det optimale patientbehandlingsforløb er facit (1). I den nuværende forskning har man vist, at shared care kan medføre holdningsskift, men at der forsat er tværsektorielle kulturbarrierer for »fælles ejerskab for patientforløbet«, hvilket der må fokuseres på at få ændret (10). Praksiskonsulentordningen er central i denne sammenhæng og har for nuværende opnået erfaring og skabt flere initiativer og løsningsforslag i amterne. PKO's videreudvikling kræver forskning i shared care -forløb, hvor specifik effekt af et tiltag måles på både bløde og hårde parametre, fx patientoplevet behandlingsforløb, antal billeddiagnostiske undersøgelser, antal indlæggelser etc. Patientforløbsanalyser (fra patienthenvendelsen til den praktiserende læge til den færdigudredte patient udskrives fra sygehuset til hjem eller kontrol hos den praktiserende læge) er fremtidens værktøj i shared care . Ved patientforløbsanalyser ses specifikt på, hvor og hvordan forbedringer kan foretages, samt om nye ideer kan genereres til forbedring af samarbejdet i sundhedssektoren.

Sune Rubak, Mejlgade 99, 3., DK-8000 Århus C.
E-mail: sune.rubak@dadlnet.dk

Antaget den 16. august 2002.

Aarhus Universitet, Institut for Almen Medicin,

Det Nationale Indikatorprojekt, Højbjerg, og

Praksiskoordinator, Århus Amt/Almen Praksis.

Ovenstående artikel hviler på en større litteraturgennemgang end litteraturlistens 40 numre. Oplysninger om denne baggrundslitteratur kan fås fra forfatterne.

1. Rubak SL, Mainz J. Kommunikation mellem alment praktiserende læger og sygehuse. Ugeskr Læger 2000; 162: 648-53.
2. Byrjalsen C, Hansen IG, Pedersen KM. Shared care mellem almen praksis og sygehusenes speciallæger - et ledelsesanliggende [ph.d.-afhandl]. Odense: SDU - Syd Dansk Universitet, Det Samfundsvidenskabelige Fakultet, 2001.
3. Renders CM, Valk GD, Griffin SJ, Wagner EH, Eijk VJ, Assendelft WJ. Interventions to improve the management of diabetes in primary care, outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care 2001; 24: 1821-33.
4. Dahler-Eriksen K, Nielsen JD, Lassen JF, Olesen F. Tværsektorielle behandlingsprogrammer - et eksempel på det samarbejdende sundhedsvæsen. Ugeskr Læger 1998; 160: 5021-4.
5. Kvamme OJ, Olesen F, Samuelson M. Improving the interface between primary and secondary care: a statement from the European Working Party on Quality in Family Practice (EQuiP). Qual Health Care 2001; 10: 33-9.
6. Hampson JP, Roberts RI, Morgan DA. Shared care: a review of the literature. Fam Pract 1996; 13: 264-79.
7. Pritchard P, Hughes J. Shared Care. The future imperative? London: Royal Society of Medicine Press, 1995.
8. Greenhalgh PM. Shared care for diabetes. A systematic review. Occas Pap R Coll Gen Pract 1994; 67: 1-35.
9. Edwards P, Jones S, Shale D, Thursz M. Shared care a model for clinical management. London: Radcliffe Medical Press, 1996.
10. Lloyd J, Davies GP, Harris M. Integration between GPs and hospitals: lessons from a division-hospital program. Aust Health Rev 2000; 23: 134-41.
11. Drummond N, Abdalla MI, Buckingham JK, Beattie J, Lindsay T, Osman LM et al. Integrated care for asthma: a clinical, social, and economic evaluation. Grampian Asthma Study of Integrated Care (GRASSIC). BMJ 1994; 308: 559-64.
12. Wazeka A, Valacer DJ, Cooper M, Caplan DW, DiMaio M. Impact of a pediatric asthma clinical pathway on hospital cost and length of stay. Pediatr Pulmonol 2001; 32: 211-6.
13. Shepperd S, Harwood D, Gray A, Vessey M, Morgan P. Randomised controlled trial comparing hospital at home care with inpatient hospital care. II: cost minimisation analysis. BMJ 1998; 316: 1791-6.
14. Padilla LM, Marchal EC, Caballero AJ, Padilla LF, Lucas dV, I. Shared care in BPH. First national experience. Actas Urol Esp 1998; 22: 478-83.
15. McGhee SM, McInnes GT, Hedley AJ, Murray TS, Reid JL. Coordinating and standardizing long-term care: evaluation of the west of Scotland shared-care scheme for hypertension. Br J Gen Pract 1994; 44: 441-5.
16. Naji S, Cameron I, Russel IT, Harvey R, Leng M, MacLeod K et al. Integrated care for diabetes: clinical, psychosocial, and economic evaluation. Diabetes Integrated Care Evaluation Team. BMJ 1994; 308: 1208-12.
17. Simon GE, Katon WJ, von Korff M, Unutzer J, Lin EHB, Walker EA et al. Cost-effectiveness of a collaborative care program for primary care patients with persistent depression. Am J Psychiatry 2001; 158: 1638-44.
18. Flere amter udvikler samarbejdet mellem praksis og sygehuse - Praksiskonsulenten. Danmarks Amtsråd 1994; nr. 10: 4-5.
19. Rubak JM, Ralov H, Grindsted P, Forsom L. Praksiskonsulentordningen i Danmark. København: Praksiskonsulentordningen med støtte fra DSAM og Fonden for Tidsskrift for Praktisk Lægegerning, 2000.
20. Nielsen JD. Shared care between family physicians and a department of oncology - do cancer patients benefit? [ph.d.-afhandling]. Århus: Aarhus Universitet, Det Sundhedsvidenskabelige Fakultet, 2001.
21. Lauritzen T, Griffin S, Borch-Johnsen K, Wareham NJ, Wolffenbuttel BH, Rutten G. The ADDITION study: proposed trial of the cost-effectiveness of an intensive multifactorial intervention on morbidity and mortality among people with Type 2 diabetes detected by screening. Int J Obes Relat Metab Disord 2000; 24 (suppl 3): S6-11.
22. Eastwood AJ, Sheldon TA. Organisation of asthma care: what difference does it make? Qual Health Care 1996; 5: 134-43.
23. Grunfeld E, Mant D, Yudkin P, Adewuyi-Dalton R, Cole D, Stewart J et al. Routine follow up of breast cancer in primary care: randomised trial. BMJ 1996; 313: 665-9.
24. Fernandez